Anda di halaman 1dari 1

JURUSAN TEKNIK SIPIL JURUSAN TEKNIK SIPIL

No : 01.81.00 - No : 01.81.00 -
POLITEKNIK NEGERI MALANG .
POLITEKNIK NEGERI MALANG .

FORMULIR USULAN BIDANG KONSENTRASI FORMULIR USULAN BIDANG KONSENTRASI


Nama Mahasiswa : .................................................................... Nama Mahasiswa : ....................................................................
NIM : .................................................................... NIM : ....................................................................
Kelas : .................................................................... Kelas : ....................................................................
Asal SMU/ SMK/ Jurusan : .................................................................... Asal SMU/ SMK/ Jurusan : ....................................................................
Mengajukan usulan/ minat bidang konsentrasi sebagai bahan pertimbangan Mengajukan usulan/ minat bidang konsentrasi sebagai bahan pertimbangan
penjurusan konsentrasi di Jurusan Teknik Sipil pada Semester Genap penjurusan konsentrasi di Jurusan Teknik Sipil pada Semester Genap
2015/2016. 2015/2016.
Bidang konsentrasi yang diusulkan/ diminati, pilihan : Bidang konsentrasi yang diusulkan/ diminati, pilihan :
[* ] Konstruksi Bangunan Sipil [* ] Konstruksi Bangunan Sipil
[* ] Konstruksi Bangunan Gedung [* ] Konstruksi Bangunan Gedung
Mengetahui, Malang, ..
Orang tua/ wali yang mengusulkan, Mengetahui, Malang, ..
Orang tua/ wali yang mengusulkan,

.. .
NIM. .. .
[ * ] diisi dengan angka
Mengetahui, NIM.
1,2 sesuai dengan Sekretaris Jurusan Mengetahui,
urutan pilihan [ * ] diisi dengan angka
1,2 sesuai dengan Sekretaris Jurusan
urutan pilihan

Moch. Sholeh, ST.MT.


NIP. 197408062005011001
Moch. Sholeh, ST.MT.
NIP. 197408062005011001

FRM.RSI.01.81.00 FRM.RSI.01.81.00

Anda mungkin juga menyukai