ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SINDROM

STEVEN JHONSON

DISUSUN OLEH :

1. LIA CHOLIYANA

2. PUJI ASTUTI INDAH RAHAYU 1210711075

3. LUTY SYHARAS TYAN

4. ENDANG TYAS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERANJAKARTA

TA .2014/2015
Kasus II

Seorang klien laki-laki, usia 35 tahun dirawat diruangan perawatan umum

dirumah sakit pemerintah dengan Sindrom Steven Jhonson. Klien dirawat
dengan keluhan gatal-gatal seluruh tubuh, dan kulit seluruh lengan dan kaki
melepuh serta mata terasa gatal. Seorang perawat melakukan anamnesa,
didapatkan hasil sebagai berikut: klien mengatakan sakitnya gara-gara minum
obat antibiotik Tetraciklin. Hasil pemeriksaan fisik didapat data sebagai berikut:
kesadaran composmentis, TTV TD; 110/70 mmHg, HR 100x/menit, T 38,9 C,
RR 20x/menit; ulkus dan lesi di mucosa oral dan juga didaerah genital dan anal,
konjungtivitis pada orbita dextra dan sinistra; serta ruam lesi pada wajah,
lengan, kaki serta telapak tangan dan kaki, seluruh dada-abdomen dan
punggung sampai bokong. Hasil klarifikasi dengan klien mengeluh: klien
sebelumnya demam+batuk-batuk sudah 3 hari, ini juga dipicu kerja dibangunan
yang banyak debu plus merokok, lalu ke dokter dan mendapatkan obat
antibiotik namun setelah dua kali minum demam makin meninggi, sakit
tenggorokan, cepat lelah dan nyeri pada persendian, gatal seluruh tubuh, tidak
bisa makan dan minum. Hasil lab: pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan
imunologi IgG dan IgM, C3 dan C4, biakan kuman serta uji resistensi dari darah
dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit, belum ada hasil.
Hb 13gr/dl, leukosit 14.000. hasil pemeriksaan Rontgen Thorax: normal; klien
mendapatkan terapi, infus Dextrose 5% 20 tt/menit, Mexanitasol drip 2x, 1
dexamethason 3x1 ampul/IV, Extrace 2x200 mg/IV, pasang NGT dan mendapat
makanan cair 3x300 cc (1500 kalori), Cendrol 3x2 gtt pada orbita dextra dan
sinistra. Diagnosa medis klien Sindrom Steven Jhonson. Perawat, dokter, serta
petugas kesehatan lainnya yang terkait melakukan perawatan secara
komprehensif pada klien ini agar tidak terjadi komplikasi.
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan gatal-gatal
seluruh tubuh
- Klien mengeluh kulit seluruh
lengan dan kaki melepuh
- Klien mengeluh mata terasa gatal
- Klien mengatakan sakitnya gara-
gara minum obat antibiotik
Tetraciklin
- Klien mengeluh sebelumnya klien
demam sudah 3hari
- Klien mengeluh sebelumnya batuk-
batuk sudah 3hari
- Klien mengatakan sakitnya karena
dipicu kerja dibangunan yang
banyak debu plus merokok.
- Klien mengatakan kedokter dan
mendapatkan obat antibiotik namun
setelah dua kali minum demam
makin meninggi
- Klien mengatakan sakit
tenggorokan setelah mendapatkan
antibiotik
- Klien mengatakan cepat lelah
setelah mendapatkan antibiotik
- Klien mengatakan nyeri pada
persendian setelah mendapatkan
antibiotik
- Klien mengatakan gatal seluruh
tubuh setelah mendapatkan
antibiotik
- Klien mengatakan tidak bisa makan
dan minum
DATA OBJEKTIF
Hasil pemeriksaan fisik didapat
data:
- Kesadaran composmentis
- TTV :
TD : 110/70mmHg
HR :100x/menit
Temperature : 38,9 C
RR : 20x/menit
- Ulkus dan lesi dimucosa oral dan
juga didaerah genital dan anal
- Konjungtivitis pada orbita dextra
dan sinistra
- Terdapat ruam lesi pada wajah,
lengan, kaki, serta telapak tangan.
Hasil Laboratorium :
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan imunologik IgG dan
IgM
- Pemeriksaan C3 dan C4
- Biakan kuman serta uji resistensi
dari darah dan tempat lesi
- Pemeriksaan histopatologik biopsi
kulit
(belum ada hasil)
- Hb 13 gr/dL
- Leukosit 14.000
- Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax:
Normal
Klien mendapatkan terapi infus:
- Dextrose 5% 20 tt/menit
- Mexanitaxol drip 2x1
- Dexamethason 3x1 ampul/IV
- Extrace 2x200 mg/IV
- Klien terpasang NGT mendapat
makanan cair 3x300 cc (1500
kalori)
- Klien mendapat Cendrol 3x2 gtt
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Data subjektif : Hipertermi Proses inflamasi
- Klien mengeluh
sebelumnya klien demam
sudah 3hari
- Klien mengatakan ke
dokter dan mendapatkan
obat antibiotik namun
setelah dua kali minum
demam makin meninggi
- Klien mengatakan cepat
lelah setelah mendapatkan
antibiotik

Data objektif :
- Kesadaran composmentis
- TTV :
Suhu: 38,9 C
- Leukosit 14.000
- HR: 100x/menit
- Kemerahan pada daerah
tangan, kaki, abdomen

2 Data subjektif : Gangguan Inflamasi

integritas kulit dermal&epidermal
- Klien dirawat dengan
keluhan gatal-gatal seluruh
tubuh
- Klien mengeluh kulit
seluruh lengan dan kaki
melepuh
- Klien mengeluh mata
terasa gatal
- Klien mengatakan sakitnya
gara-gara minum obat
antibiotik Tetraciklin
- Klien mengatakan sakitnya
karena dipicu kerja
dibangunan yang banyak
debu plus merokok.
- Klien mengatakan gatal
 seluruh tubuh setelah
mendapatkan antibiotik

Data objektif :

- Ulkus dan lesi dimucosa

oral dan juga didaerah
genital dan anal
- Konjungtivitis pada orbita
dextra dan sinistra
- Terdapat ruam lesi pada
wajah, lengan, kaki, serta
telapak tangan.
Hasil Laboratorium :
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan imunologik
IgG dan IgM
- Pemeriksaan C3 dan C4
- Biakan kuman serta uji
resistensi dari darah dan
tempat lesi
- Pemeriksaan
histopatologik biopsi kulit
(belum ada hasil)

3 Data subjektif : Nyeri Proses inflamasi

- Klien mengatakan sakitnya

gara-gara minum obat
antibiotik Tetraciklin
- Klien mengatakan sakitnya
karena dipicu kerja
dibangunan yang banyak
debu plus merokok.
- Klien mengatakan nyeri
pada persendian setelah
mendapatkan antibiotik

Data objektif :

4 Data subjektif : Gangguan nutrsi Kesulitan menelan

- Klien mengatakan sakit kurang dari
tenggorokan setelah kebutuhan tubuh
 mendapatkan antibiotik
- Klien mengatakan cepat
lelah setelah mendapatkan
antibiotik
- Klien mengatakan tidak
bisa makan dan minum

Data objektif :
Klien mendapatkan terapi
infus:
- Dextrose 5% 20 tt/menit
- Mexanitaxol drip 2x1
- Dexamethason 3x1
ampul/IV
- Extrace 2x200 mg/IV
- Klien terpasang NGT
mendapat makanan cair
3x300 cc (1500 kalori)
- Klien mendapat Cendrol
3x2 gtt

Diagnosa keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi

ditemukan
1 Hipertermi b.d proses inflamasi 17-11-2014 20-11-2014

2 Gangguan integritas kulit b.d 17-11-2014 20-11-2014

inflamasi dermal&epidermal

3 Nyeri b.d proses inflamasi 17-11-2014 20-11-2014

4 Gangguan nutrisi kurang dari 17-11-2014 20-11-2014

kebutuhan tubuh b.d kesulitan
menelan
Intervensi keperawatan

N Tujuan dan Intervensi Rasional

o KH
1 Setelah Mandiri : Mandiri :
dilakukan - Kaji adanya tanda - Tubuh berespon
tindakan tanda peradangan terhadapa adanya
keperawatan seperti : infeksi melalui
selama 3x 24 demam,bengkak,kem adanya tanda
jam diharapkan erahan hangat,dan demasm
masalah resiko kelemahan fungsi ,bengkak,kemerahan,
infeksi b.d - Observasi tanda vital hangat dan
kerusakan setiap 4 jam kelemahan fungsi
jaringan kulit - Kaji adanya pus organ
Dapat teratasi ,bau dan keadaan - Perubahan tanda
dengan Kh : luka vital seperti adanya
- Tidak - Lakukan perawatan peningkatan nadi
menunjukka luka secara steril merupakan salah
n tanda- - Jaga kebersihan diri satu indikasi adnaya
tanda infeksi dan lingkungan infeksi
tempat tidur klien - Pus merupakan
- Observasi hasil kumpulan dari sel
laboratorium seperti jaringan yg mati
:leukosit - Luka merupakan
Kolaborasi : sarana yg paling
- Dengan dokter mudah masuknya
dalam pemberian kuman dari luar
antibiotik maupun dari
dalam ,perawatan
luka yg baik dpat
mencegah infeksi
pada luka
- Peningkatan leukosit
indikasi adanya
infeksi
Kolaborasi :
- Antibiotik dapat
membunuh kluman
pathogen penyebab
 penyakit
2 Setelah Mandiri : Mandiri :
dilakukan - Kaji PQRST
Kolaborasi :
tindakan - Kaji tanda-tanda
keperawatan vital, terutama HR
selama 3x 24 dan TD
jam di - Ajarkan teknik
harapakan relaksasi nafas dalam
masalah nyeri - Atur posisi nyaman
akut b.d menurut pasien
Kerusakan kulit - Berikan teknik
atau jaringan relaksasi imaginary
;pembentukan Kolaborasi :
edema dapat - Kolaborasi dengan
teratasi dengan dokter untuk
Kh : pemberian analgetik:
- Nyeri tramal, ponstan
pada
klien
sudah
berkuran
g
- Sudah
tidak
terasa
nyeri
pada
persendia
n klien
- Hasil
pemeriks
aaan
fisiknya
sudah
menunju
kan
rentang
normal
3 Setelah Mandiri:
dilakukan - Kaji tanda-tanda
tindakan vital terutama suhu,
keperawatan nadi, TD
selama 3x 24 - Kompres air biasa
 jam di atau air kran
harapakan - Anjurkan untuk
masalah banyak minum
hipertermi b.d - Gunakan baju tipis
proses penyakit yang menyerap
dapat teratasi keringat
dengan Kh : - Atur suhu ruangan
Klien sudah
tidak mengeluh Kolaborasi:
demam - Berikan obat
Suhu antipiretik:
menunjukkan paracetamol 3x1
angka normal. tablet: 500mg
4 Setelah Mandiri : Mandiri :
dilakukan 1. Kaji adanya 1. Penyebab kerusakan
tindakan penyebab kerusakan integritas kulit
keperawatan integritas kulit sangat penting untuk
selama 3x 24 2. Observasi keadaan menentukan tindakan
jam kulit sekitar luka keperawatan yang
diharapakan klien : tepat
masalah warna,sensasi,suhu 2. Keadaaan kulit
Kerusakan 3. Observasi dan catat disekitar luka dapat
integritas kulit keadaan luka klien : mengidentifikasi
b.d adanya luka luka bersih.adakah perkembanga luka
bakar dapat pus ,adakah perluasan
teratasi dengan 4. Lakukan atau infeksi
Kh : pemeriksaan TTV 3. Mengetahui
- Keadaan setiap 4 jam perkembangan atau
kulit yg 5. Lakukan perawatan perbaikan kondisi
luka luka sesuai dengan luka serta
padaklien keadaan luka dengan menentukan jenis
sudah teknik steril perawatan luka yg
membaik 6. Jaga kebersihan kulit sesuai
- Hasil klien 4. Peningkatan
pemeriks 7. Monitor hasil suhu,nadi klien salah
aaan laboratorium satu indikasi adanya
fisiknya seperti : trombosit infeksi yg mungkin
sudah ,leukosit,hemoglobin bersumber dari luka
menunju klien.
kan 5. Menjaga kebersihan
rentang luka untuk
normal perkembangan dan
- Hasil pertumbuhan
 laboratori granulasi dan
um sudah menjamin perbaikan
menunju kondisi luka
kan 6. Keadaan tubuh atau
rentang kulit yg kotor
normal menjadi sumber
mikroorganisme yg
berpotensi
menimbulkan infeksi
7. Leukosit yg
meningkata
merupakan indikasi
infeksi ,hemoglobin
yg kurang ddapat
menghambata
penyembuhan luka
5 Setelah Mandiri : Mandiri :
dilakukan - Dentifikasi - Penangan
tindakan kemungkinan faktor kekurangan cairan
keperrawatn penyebab tergantung dari
selama 3x24 kekurangan volume faktor penyebabnya
jam diharapkan cairan - Perubahan tanda
masalah - Cek tanda vital vital data terjadi dg
kekurangan setiap 4 jam atau cepat pd kekuranagn
volume cairan sesuai dengan cairan spt :
b.d kehilangan kebutuhan hipotensi
cairan yg aktif - Timbang berat badan ,peningkatan
dapat teratasi klien setiap hari atau nadi,pernafasan
dengan Kh : sesuai kondisi maupun suhu tubuh
- Klien - Anjurkan klien - Penurunan berat
sudah minum 2000-3000 badan dapat denagn
tidak ml/hari sesuai batas cepat terjadi pada
lemas batas toleransi pengeluaran cairan
- Hasil - Monitor hasil yg berlebihan
pemeriks laboratorium - Meningkatkan intake
aan seperti : hematokrit cairan tubuh
fisiknya - Monitor intake dan - Hematokrit
menunuj output cairan ,catat meningkat pada
ukan jumlah dan jenis dehidrasi
rentang cairan yg diberikan - Menentukan
normal warna dan keadaan keseimbangan cairan
- Hasil urine tubuh
pemeriks Kolaborasi : Kolaborasi :
aan - Dengan dokter - Memenuhi
laboratori dalam pemberian kebutuhan cairan
um cairan intravena tubuh
menunuj
ukan
rentang
normal