ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMSIA BERAT

KELOMPOK A
Ny. Ello 34 th. G1P0A0, hamil 36 minggu TB 160 cm, BB saat ini 50 kg, mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah frontal, dan oedema pada kaki. Mual muntahnya sringkali terjadi jika
sakit kepala datang dan sering merasa nyeri di daerah epigastrium. Ny. Ello mengatakan dirinya sebelum
hamil tidak pernah hipertensi. Hasil periksa urine didapatkan proteinuria, diduga juga terjadi preeklamsia-
eklamsia. Tensi pasien sekarang 160/110 mmHg,suhu 37O C, RR 26 x/menit, HR 89 x/menit. Tiga hari yang
lalu 140/110 mmHg. Pasien terapat skotoma, diplopia, dan ambliopia. Saat ini penglihatan klien sudah mulai
kabur, proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4 +, oliguria, yaitu jumlah
urine kurang dari 500 cc per jam. HPHT 3 oktober 2012. Pada trimester 1 kehamilan sering terjadi berbagai
perubahan terutama tidak bisa kena cahaya yang menjadi keluhan pasien. Setelah ditanya ternyata pasien
tidak pernah makan ikan asin atau mengkonsumsi garam yang berlebihan, DJJ 150 x/menit, O2 berkurang
ke plasenta, beresiko terjadi gawat janin jika tidak ditangani segera. Saat ini baru terpasang infus Ringer
laktat 12 gtt/mnt.

1. PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan terhadap ibu preeklampsi berat antara lain sebagai berikut :
a. Identitas umum ibu
Nama : Ny. Ello
Usia : 34 th

b. Data riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan dahulu
- Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia pada kehamilan terdahulu
- Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas
- Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis

Riwayat kesehatan sekarang

- Ibu merasa sakit kepala di daerah frontal
- Terasa sakit di ulu hati/nyeri epigastrium
- Gangguan virus : penglihatan kabur,skotoma,dan diplopia
- Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan
- Gangguan serebral lainnya ; terhuyung-huyung, refleks tinggi,dan tidak tenang
- Edema pada ekstermitas
- Tengkuk terasa berat
- Kenaikan berat badan mencapai 1 kg perminggu
 Riwayat Kesehatan Keluarga
- Kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsi ringan atau berat dan eklampsi dalam
keluarga

Riwayat Perkawinan
- Biasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia 20 tahun atau diatas 35 tahun

c. Pemeriksaan fisik biologis

Keadaan umum : lemah
Kepala : sakit kepala, wajah edema
Mata : konjungtiva sedikit anemis, edema pada retina
Pencernaan abdomen : nyeri daerah epigastrium, anoreksia,mual dan muntah
Ekstermitas : edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari kaki
Sistem persarafan : hiper refleksia, klonus pada kaki
Genitourinaria : oliguria, proteinuria
Pemeriksaan janin : bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah.

d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah:
- Penurunan hemoglobin (nilai rujukan ata kadar normal hemoglobin utk wanita hamil adalah
12-14gr%)
- Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
- Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3
Urinalisis: ditemukan protein dalam urin
Pemeriksaan fungsi hati
- Bilirubin meningkat (N= <1 mg/dl)
- LDH (laktat dehidrogenase) meningkat
- Aspartat aminotransferase (AST) >60 ul
- Serum glutamat pirufat trasaminase (SGOT) meningkat (N= 6,7-8,7 g/dl)
Tes kimia darah: asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)
Pemeriksaan radiologi
Ultrasonografi: ditemukannya retardasi pertumbuhan janin intrauterus. Pernapasan intrauterus
lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
Kardiografi: diketahui denyut jantung bayi lemah
e. Data sosial ekonomi
Preeklampsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dan golongan ekonomi rendah, karena merreka
kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung protein dan juga kurang melakukan perawatan
antenatal yang teratur.

f. Data psikologis
Biasanya ibu preeklampsia ini berada dalam kondisi yang labil dan mudah marah, ibu merasa khawatir
akan keadaan dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut anaknya nanti lahir cacat atau
meninggal dunia,sehingga ia takut atau cemas untuk melahirkan.

2. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Ny. E mengatakan ini merupakan kehamilan 1. Keadaan umum : lemah
pertama dan sebelumnya tidak pernah 2. Composmentis : baik
melakukan aborsi (G1P0A0) 3. TTV :
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah 36 TD : 160/110 mmHg
minggu Suhu 37O C,
3. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu belakangan ini RR 26 x/menit,
sakit kepala di daerah frontal HR 89 x/menit
4. Ny.E juga mengeluh bengkak (oedema) pada kaki. 4. TB 160 cm, BB saat ini 50 kg
5. Ny. E mengatakan mual muntahnya seringkali 5. Hasil periksa urine didapatkan proteinuria (5 gr
terjadi jika sakit kepala datang perliter dalam 24 jam)
6. Ny E sering merasa nyeri di daerah epigastrium. 6. oliguria, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per
7. Ny. Ello mengatakan dirinya sebelum hamil tidak jam.
pernah hipertensi. 7. Pasien terapat skotoma, diplopia, dan ambliopia.
8. Ny. Ello mengatakan Pada trimester 1 kehamilan 8. Ny.E tampak gelisah
sering terjadi berbagai perubahan terutama tidak 9. Ny.E sering marah marah
bisa kena cahaya yang menjadi keluhan pasien. 10. Ny. E terlihat tidak nyaman akan keadaannya
9. Ny. E mengatakan sebelum mengalami sakit 11. Ny.E terlihat memijat kepalanya
kepala dan mual muntah BB 62 kg 12. IMT : BB/TB2(m) : 50/(1,6) 2 : 15,625 (kurus)
10. Ny. E mengatakan cemas akan kehamilannya ini 13. terdapat skotoma, diplopia, ambliopia
11. Ny.E takut janinnya bermasalah 14. DJJ : 150 x/menit
12. Ny.E mengatakan penglihatan bermasalah 15. 02 berkurang ke plasenta
3. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Kelebihan volume cairan Penurunan tekanan
1. Ny. E mengatakan ini merupakan interstisial osmotik, perubahan
kehamilan pertama dan sebelumnya permeabilitas pembuluh
tidak pernah melakukan aborsi darah, retensi natrium
(G1P0A0) (oedema).
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny.E juga mengeluh bengkak (oedema)
pada kaki.
4. Ny. Ello mengatakan dirinya sebelum
hamil tidak pernah hipertensi.

DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. Hasil periksa urine didapatkan
proteinuria (5 gr perliter dalam 24 jam)
5. oliguria, yaitu jumlah urine kurang dari
500 cc per jam.

2 DS : Perubahan perfusi Hipertensi, Vasospasme

1. Ny. E mengatakan ini merupakan jaringan siklik,
kehamilan pertama dan sebelumnya
tidak pernah melakukan aborsi
(G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
 3. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah
frontal
4. Ny. E mengatakan mual muntahnya
seringkali terjadi jika sakit kepala
datang

DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. Ny.E sering marah marah
5. Ny. E terlihat tidak nyaman akan
keadaannya
6. Ny.E terlihat memijat kepalanya

3 DS : Penurunan curah jantung Edema serebral

1. Ny. E mengatakan ini merupakan hipovolemi/penurunan
kehamilan pertama dan sebelumnya aliaran balik vena.
tidak pernah melakukan aborsi
(G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny.E juga mengeluh bengkak (oedema)
 pada kaki.
4. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah
frontal
5. Ny. Ello mengatakan dirinya sebelum
hamil tidak pernah hipertensi.
DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. oliguria, yaitu jumlah urine kurang dari
500 cc per jam.

4 DS : Nutrisi kurang dari Masukan tidak cukup

1. Ny. E mengatakan ini merupakan kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kehamilan pertama dan sebelumnya kebutuhan metabolik dan
tidak pernah melakukan aborsi menggantikan kehilangan.
(G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny. E mengatakan mual muntahnya
seringkali terjadi jika sakit kepala
datang
4. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah
frontal
5. Ny E sering merasa nyeri di daerah
epigastrium.
6. Ny. E mengatakan sebelum mengalami
sakit kepala dan mual muntah BB 62 kg

DO :
 1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. TB 160 cm, BB saat ini 50 kg
5. IMT : BB/TB2(m) : 50/(1,6) 2 : 15,625
(kurus)
5 DS : Resiko cedera tinggi Penurunan penglihatan
1. Ny. E mengatakan ini merupakan pada ibu
kehamilan pertama dan sebelumnya
tidak pernah melakukan aborsi
(G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah
frontal
4. Ny.E juga mengeluh bengkak (oedema)
pada kaki.
5. Ny. E mengatakan mual muntahnya
seringkali terjadi jika sakit kepala
datang
6. Ny.E mengatakan penglihatan
bermasalah

DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. terdapat skotoma, diplopia, ambliopia
6 DS : Resiko cedera pada janin Tidak adekuatnya perfusi
1. Ny. E mengatakan ini merupakan darah ke plasenta.
kehamilan pertama dan sebelumnya
tidak pernah melakukan aborsi
(G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny. E mengeluh sudah 5 minggu
belakangan ini sakit kepala di daerah
frontal
4. Ny.E juga mengeluh bengkak (oedema)
pada kaki.
5. Ny. E mengatakan mual muntahnya
seringkali terjadi jika sakit kepala
datang

DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. DJJ : 150 x/menit
5. 02 berkurang ke plasenta
7. DS : Kecemasan pada Ibu Ancaman cedera pada
1. Ny. E mengatakan ini merupakan bayi sebelum lahir
kehamilan pertama dan sebelumnya tidak
pernah melakukan aborsi (G1P0A0)
2. Ny. E mengatakan kehamilannya sudah
36 minggu
3. Ny. E mengatakan cemas akan
kehamilannya ini
4. Ny.E takut janinnya bermasalah
 DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Composmentis : baik
3. TTV :
TD : 160/110 mmHg
Suhu 37O C,
RR 26 x/menit,
HR 89 x/menit
4. Ny.E tampak gelisah
5. Ny.E sering marah marah
6. Ny. E terlihat tidak nyaman akan
keadaannya

4. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik, perubahan
permeabilitas pembuluh darah, serta retensi sodium dan air.

2. Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral, Perdarahan

3. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemi/penurunan aliaran balik vena.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
dan menggantikan kehilangan.

5. Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. penurunan penglihatan

6. Resiko cedera pada janin yang berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke plasenta.
7. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

5. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1111a. Kelebihan volume Tupan: Pantau dan catat intake Dengan
cairan interstisial Volume cairan dan output setiap hari. memantau intake
yang berhubungan akan kembali dan output
dengan penurunan seimbang Pemantauan tanda-tanda diharapkan dapat
tekanan osmotik, Tupen: vital, catat waktu diketahui adanya
perubahan Tekanan pengisisan kapiler keseimbangan
permeabilitas osmotic & (capillary refill time- cairan dan dapat
pembuluh darah, permeabiltas CRT). Memantau atau diramalkan
serta retensi sodium pembuluh darah menimbang berat badan keadaan dan
dan air. normal ibu. kerusakan
glomerulus.
Retensi sodium Observasi keadaan Dengan
& air (-) edema. memantau tanda-
tanda vital dan
pengisian kapiler
dapat dijadikan
Berikan diet rendah pedoaman untuk
garam sesuia hasil penggantian
kolaborasi dengan ahli cairan atau
gizi menilai respons
dari
Kaji distensi vena kardiovaskuler.
jugularis dan perifer. Keadaan edema
merupakan
indikator keadaan
cairan dalam
Kolaborasi dengan tubuh
dokter dalam pemberian
diuretik. Diet rendah
garam akan
mengurangi
terjadinya
kelebihan cairan

Retensi cairan
yang berlebihan
bisa
dimanifestasikan
dengan pelebaran
vena jugularis
dan edema
perifer
 Diuretik dapat
meningkatkan
filtrasi
glomerulus dan
menghambat
penyerapan
sodium dan air
dalam tubulus
ginjal.
2 Penurunan curah Tupan: Pemantauan nadi dan Dengan
jantung yang Curah jantung tekanan darah. memantau nadi
berhubungan dengan normal dan tekanan
hipovolemi/penuruna darah dapat
n aliaran balik vena. Tupen: Lakukan tirah baring melihat
Aliran balik vena pada ibu dengan posisi peningkatan
normal miring kiri. volume plasma,
relaksasi vaskular
Pemantauan parameter dengan
hemodinamik invasif penurunan
(kolaborasi). tahanan perifer

Meningkatkan
aliran balik vena,
curah jantung,
dan perfusi
ginjal.
Berikan obat Memberikan
antihipertensi sesuai gambaran akurat
kebutuhan berdasarkan dari perubahan
kolaborasi dengan vaskular dan
dokter. volume cairan.
Konstruksi
vaskular yang
lama,
 Pemantauan tekanan peningkatan dan
darah dan obat hemokonsentrasi,
hipertensi. serta perpindahan
cairan
menurunkan
curah jantung.

Obat
antihipertensi
bekerja secara
langsung pada
arteriola untuk
meningkatkan
relaksasi otot
polos
kardiovaskular
dan membantu
meningkatkan
suplai darah.

Mengetahui efek
samping yang
terjadi seperti
takikardi, sakit
kepala, mual,
muntah, dan
palpitasi.
3 Perubahan perfusi tidak terjadi Memantau asupan oral MGSO4 adalah
jaringan b.d. vasospasme dan dan infus IV MGSO4 obat anti kejang
Hipertensi, perfusi jaringan 2. Memantau urin yang bekerja
Vasospasme siklik, dengan k/h: yang kluar pada sambungan
Edema serebral, klien akan 3. Memantau edema mioneural dan
Perdarahan mengalami yang terlihat merelaksasi
vasodilatasi 4. Mempertahankan vasospasme
ditandai dengan tirah baring total dengan sehingga
diuresis, posisi miring menyebabkan
penurunan tekanan peningkatan
 darah, edema perfusi ginjal,
mobilisasi cairan
ekstra seluler
(edema dan
dieresis
2. Tirah baring
menyebabkan
aliran darah
urtero plasenta,
yang sering kali
menurunkan
tekanan darah
dan
meningkatkan
dieresis
4 Nutrisi kurang dari Kemungkinan 1. 1. Kaji status nutrisi klient ,
kebutuhan tubuh b.d dibuktikan oleh :. kondisi rambut dan kuku ,dan R/: membuet
masukan tidak cukup Tidak dapat tinggi serta berat badan pedoman untuk
menentukan
untuk memenuhi diterapkan adanya sebelum hamil.
kebutuhan diet
kebutuhan metabolik tanda2 untuk2. 2. Berikan informasi tentang dan pendidikan
dan menggantikan menegakan penambahan berat badan klien, malnutrisi
kehilangan. diagnosa aktual normal pada kehamilan , dapat menjadi
Hasil yang modifikasi supaya memenuhi faktor pemberat
diharapkan klient kebutuhan klient. pada awitan
HKK, kususny
akan : 3. 3. Berikan informasi verbal
bila klien
tentang tindakan dan
mengikuti diet
Mengungkapkan penggunaan proteindan peranya rendahprotein ,
pemahaman dalam pengembangan HKK. dengan masukan
tentang kebutuhan4. 4. Berikan informasi kalori tidak
diet Individu. mengenai efek tirah baring dan cukup , dan
kelebihan berat
penurunan aktivitas pada
badan atau
Mendemonstrasika kebutuhan protein.
kekurangan berat
n pengetahuan diet badan 20% atau
yag tepat seperti lebih sebelum
dibuktikan oleh hamil.
pengembangan R/: Klien dengan
terencana diet berat badan
kurang
dengan sumber
memerlukan diet
keuangan seendiri. dengan kalori
lebih tinggi .
Menunjukkan klien gemuk
 penam bahan berat harus
menghindari diet
badan yang tepat.
karena ini
membuat janin
menjadi ketosis.
R/: 1,5g/kg
masukan setiap
hari cukup untuk
menghilangkan
kehilangan
protein dalam
urin dan
memungkinkan
tekanan onkotik
serum normal.
R/: Menurunkan
laju metabolisme
selama tirah
baring dan
pembatasan
aktivitasmenurun
kan kebutuhan
protein.

5 Resiko cedera tinggi Resiko cidera Istirahatkan ibu: bedrest dengan

pada ibu b.d. dihindari Jauhkan dari benda- mengistirahatkan
penurunan Kriteria hasil : benda yang ibu dapat
penglihatan klien tidak membahayakan mengurangi
mengalami cidera Anjurkan keluarga pergerakan ibu
untuk selalu sehingga
mendampingi ibu ketika mengurangi resiko
ke kamar mandi atau cidera
kegiatan lain 4. Rangsangan kuat,
mempertahankan misalnya cahaya
lingkungan yang tenang, terang dan suara
gelap dan nyaman keras dapat
menimbulkan
kejang
6 Resiko cedera pada Tupan: Istirahatkan ibu. Dengan
janin yang Resiko cedera mengistirahatkan ibu
berhubungan dengan dihindari diharapkan metabolisme
tidak adekuatnya tubuh menurun dan
perfusi darah ke Tupen: peredaran darah
plasenta. Perfusi darah ke keplasenta menjadi
plasenta lancar adekuat, sehingga
Anjurkan ibu agar tidur kebutuhan oksigen untuk
miring ke kiri. janin dapat dipenuhi.

Dengan tidur miring ke

kiri diharapkan vena
kava dibagian kanan
Pantau tekanan darah ibu. tidak tertekan oleh uterus
yang membesar,
sehingga aliran darah ke
plasenta menjadi lancar.
Dengan memantau
tekanan darah ibu dapat
diketahui keadaan aliran
darah ke plasenta seperti
Memantau bunyi jantung tekanan darah tinggi,
janin. aliran darah ke plasenta
berkurang, sehingga
suplai oksigen ke janin
berkurang.

Dengan memantau bunyi

jantung janin dapat
diketahui keadaan
Beri obat hipertensi jantung janin lemah atau
setelah kolaborasi dengan menurun menandakan
dokter. suplai oksigen ke
plasenta berkurang,
sehingga dapat
direncanakan tindakan
selanjutnya.
Dengan obat anti
hipertensi akan
menurunkan tonus
arterei dan menyebabkan
penurunan afterload
 jantung dengan
vasodilatasi pembuluh
darah, maka aliran darah
ke plasenta menjadi
adekuat.

7 Kecemasan ansietas dapat Kaji tingkat ansietas 1. Membantu menentukan

berhubungan dengan teratasi dengan pasien. Perhatikan tanda jenis intervensi yang
ancaman cedera pada Kriteria hasil: depresi dan pengingkaran diperlukan
bayi sebelum lahir 1. Tampak rileks, Dorong dan berikan 2. Membuat perasaan
dapat istirahat kesempatan untuk pasien terbuka dan bekerja
dengan tepat atau orang terdekat sama untuk memberikan
2. Menuujukkan mengajukan pertanyaan informasi yang akan
ketrampilan dan menyatakan masalah membantu mengatasi
pemecahan 3. Dorong orang terdekat masalah
masalah 3. Keterlibatan
berpartisipasi dalam
meningkatka perasaan
asuhan, sesuai indikasi
berbagi, manguatkan
perasaan berguna,
memberikan kesempatan
untuk mengakui
kamampuan individu dan
memperkecil rasa takut
karena ketidaktahuan