PENILAIAN OLEH VERIFIKATOR

1. Kegiatan praktik keperawatan professional

Petunjuk pengisian
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian
berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1, dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
praktik keperawatan profesional

No. Komponen Kriteria Penilaian Tahun Bobot Totalt

Berkas Pendukung maksimal ahun
per tahun x
bobot
20 20 20 20 20
12 13 14 15 16
1 Pengalaman kerja Salinan surat 0 0 0 0 0 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang 5
2 Pengalaman Salinan surat 0 0 0 0 0 1
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik dari
klinik pimpinan institusi 0
3 Pengalaman Salinan surat 0 0 0 0 0 1
sebagai pengelola keterangan atasan yang
pelayanan berwenang
keperawatan
keperawatan 0
4 Pengalaman SIPP 0 0 0 0 0 1
sebagai praktisi
praktik mandiri
keperawatan 0
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 0

2. Kegiatan ilmiah
Petunjuk pengisian
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian
berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
kegiatan ilmiah
N Kegiatan Item Peruntuka Kriteria Tahun Total
o n penilaian Nilai
pemberian berkas 2012 2013 201 201 201
SKP pendukung 5 6 7
1 Seminar/ 1 Lokal/ peserta Salinan 0 6 0 11 6 23
Temu nasional narasumber/ sertifikat
Ilmiah fasilitator bernomorka
moderator n PPNI
panitia
2 Internasiona peserta Salinan 0 0 0 0 0 0
l narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorka
n PPNI
moderator
panitia
2 Workshop/ 1 Lokal/ Peserta Salinan 0 0 0 2 0 2
Lokakarya nasional narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorka
n PPNI
moderator
panitia
2 Internasiona peserta Salinan 0 0 0 0 0 0
l narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorka
n PPNI
moderator
panitia
3 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta Salinan 0 0 0 0 0 0
nasional narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorka
n PPNI
moderator
panitia
2 Internasiona peserta Salinan 0 0 0 0 0 0
l narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorka
n PPNI
moderator
panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 25

3. Pengembangan ilmu pengetahuan

Petunjuk pengisian
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian
berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
 d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
pengembangan ilmu pengetahuan

N Komponen Kriteria Penilaian Peruntukan Tahun Total

o berkas pendukung pemberian Nilai
SKP 20 20 20 20 20
12 13 14 15 16
1 Meneliti Laporan penelitian yang Peneliti Utama
(pengembangan ditandatangani atasan 0
pelayanan atau Anggota
penyelesaian
masalah di
pelayanan) 0
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis utama 0
internasional jurnal internasional Penulis
2. Salinan cover jurnal anggota
internasional 0
2 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis utama 0
terakreditasi jurnal nasional Penulis
terakreditasi anggota
2. Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi 0
3 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis utama 0
tidak jurnal nasional tidak Penulis
terakreditasi terakreditasi anggota
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover buku Nasional 0
2. Salinan isi buku Internasional 0
2 Menerjemahka 1. Salinan cover buku Nasional 0
n buku 2. Salinan isi buku Internasional 0
3 Menyunting 1. Salinan cover buku Nasional 0
buku 2. Salinan isi buku Internasional 0
4 Presetasi oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar 0
2. Salinan jadual Internasional 0
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip seminar 0
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN 0
 4. Pengabdian Masyarakat
Petunjuk pengisian
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian
berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
pengabdian masyarakat

No Komponen Kriteria Pemberian Tahun Total

Penilaian Berkas SKP 2012 201 2015 2016 2017 nilai
Pendukung 3

1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua

masyarakat, keputusan/ surat 0
memberikan tugas Anggota/
penyuluhan 2. Salinan Laporan pelaksana
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab 0
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat
tugas 0
2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang pelaksana
disyahkan
penanggung jawab 0
3 Pokja keprofesian 1. Salinan surat Ketua
keputusan/ surat
tugas 0
2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang pelaksana
disyahkan
penanggung jawab 0
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan atau surat
Perbatasan tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK) 0
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 0
No Komponen Kriteria Penilaian Pemberian Tota
Berkas Pendukung SKP l
nila
i

5 Sebagai Pengurus 1.Salinan Surat Pengurus inti

PPNI sesuai keputusan sebagai
tingkatannya (DPP pengurus (dalam satu 0
PPNI, DPW PPNI peiode kepengurusan) Pengurus
Provinsi, DPD PPNI 2. Salinan surat tugas bidang
Kab/ Kota, DPK mengikuti kegiatan rapat
PPNI, DPLN PPNI, kerja/ MUNAS/
Ikatan dan Himpunan) MUSWIL/ MUSDA/
0
dalam satu periode Konggres yang
anggota
kepengurusan diselenggarakan oleh pengurus
PPNI atau Badan
Kelengkapan PPNI 0
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 0

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

N Item Total nilai Keterangan

o diperoleh
1 Kegiatan praktik professional 0 -
keperawatan
2. Kegiatan ilmiah 25 Seminar lokal/nasional
dan workshop
3. Pengembangan ilmu pengetahuan 0 -
4. Pengabdian masyarakat

Bengkulu , 12 April 2017

Rini Maryani,Amd.Kep
17710122323

Catatan :
Di bubuhi Stempel PPNI DPD setempat