Screening assesment Potensial DX In Dept Ass Nursing DX

(koleksi data)
1. DS :
Pada tanggal 7
Desember klien
mengeluhkan pusing,
tubuh terasa pegal-
pegal, jantung
berdebar-debar.
Keluarga klien
mengatakan pukul
09.00 klien terjatuh
dan tidak sadarkan
diri.
pukul 09.10 klien di
bawa ke IGD. Klien
memiliki riwayat
hipertensi.
Klien 6 bulan yang lalu
pernah dirawat di RS
Prima Medika
Pemalang karena
serangan stroke, klien
mendapatkan
kaptropil.
Klien juga
mengkonsumsi
makanan berlemak
dan mengandung
kolesterol.
2. DO :
Hasil pengkajian IGD :
GCS : E2M4V3
TTV : TD =
 250/160mmHg
HR= 142 x/mnt
RR = 45x/mnt
SpO2 = 83%
Suhu: 37%
Terdengar suara
gurgling.
Klien tampak lemah
dan sesak
Pemeriksaan kepala:
Wajah tampak pucat
Tercium bau mulut
Terdapat secresi
berwarna putih Kental
Bibir tampak pucat
Gigi berwarna kuning
dan lidah berkabut
Pemeriksaan paru:
Inspeksi: Frekuensi
pernafasan cepat dan
dangkal
Perkusi: Terdengar
suara dullness pada
lobus kanan atas
Auskultasi: terdengar
suara ronkhi
Ektremitas:
Cappillary refill time>
3 detik
Akral dingin pada
semua bagian
ektremitas atas
maupun bawah
 Kekuatan otot 1 pada
semua bagian
ektremitas atas
maupun bawah
Klien memiliki resiko
tinggi jatuh dengan
scor: 60
Pemeriksaan
penunjang:
Ph:7,290
PaO2: 320 (high)
Leukosit: 29,37 10/Ul
(high)
Neutrofil: 89,7% ( high)
Limfosit: 3,6 %( low)
Eritrosit: 5,77 juta/mm
( high)
MCV : 76.30 um (low)
Glukosa sewaktu: 241
(high)
Kolesterol: 305,7
( high)
Kolesterol LDL: 233,8
( high)
Kreatinin: 1,38 (high)
Asam urat 8,0( high)
Pemeriksaan CR-SCAN:
Menunjukkan adanya
perdarahan pada
hemisfer cerebri dan
medulla spinalis
dengan volume
91,77cm, high: 5,60
 cm, mean 60,9
Terapi:
RL 20 tpm
Ceftriaxon 1x2 gram
Herbeser 50mg drip 10
tpm
Terapi oksigen: 8 lpm
Suction pada mayo.

DX NIC NOC
1. Ketidakefektifan
pemeliharaan
kesehatan
Data obyektif :
TD = 250/160mmHg
Kolesterol: 305,7 ( high)
Kolesterol LDL: 233,8
( high)
Data subyektif :
Klien suka
mengkonsumsi
makanan berlemak dan
mengandung kolesterol,
seperti kambing, gulai,
 dan kacang-kacangan.
2. Ketidakefektifan pola
napas
Definisi : inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak
member ventilasi adekuat
Batasan karakteristik :
Dispnea
Pola napas abnormal
(frekuenci cepat)
Faktor berhubungan :
Gangguan neurologis
Data obyektif :
Frekuensi napas cepat
dan dangkal
RR = 45x/mnt
Terdapat penggunaan
otot bantu napas
Terdapat retraksi
interkosta
Data subyektif :
Klien tampak lemah
dan sesak
3. Risiko ketidakefekifan
perfusi jaringan otak
Definisi : rentan
mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu
kesehatan
Faktor risiko :
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
 Tumor otak (gangguan
serebrovaskular)
Data obyektif :
Pemeriksaan CR-SCAN :
Menunjukkan adanya
perdarahan pada
hemisfer cerebri dan
medulla spinalis dengan
volume 91,77cm, high:
5,60 cm, mean 60,9
Kolesterol: 305,7 ( high)
Kolesterol LDL: 233,8
( high)
Data subyektif : -
4. Risiko jatuh
Definisi : rentan terhadap
peningkatan resiko jatuh
yang dapa menyebabkan
bahaya dan gangguan
kesehatan
Faktor risiko :
Penyakit vascular
Data obyektif :
Klien memiliki resiko
tinggi jatuh dengan
scor: 60
Data subyektif :klien
mengeluh pusing
5. A
Kekuatan otot 1 pada semua
bagian ektremitas atas
maupun bawah
6. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
 Definisi : ketidakmampuan
membersihkan sekresiatau
obsruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan
bersihan jalan napas.
Batasan karakteristik :
Dispnea
Perubahan frekuensi
napas
Suara napas tambahan
Faktor yang berhubungan :
Obstruksi jalan napas :
sekresi yang tertahan
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular
Data obyektif :
RR = 45x/mnt
Terdengar suara
gurgling
Perkusi paru : terdengar
suara dullness pada
lobus kanan atas
Auskultasi paru :
terdengar suara ronkhi
Terdapat sekresi
berwarna putih kental
7. Gula darah:
Glukosa sewaktu: 241 (high)
Kolesterol: 305,7 ( high)
Kolesterol LDL: 233,8 ( high)
8. Gangguan pertukaran gas :
Asidosis??
9. Ketidakefekifan perfusi
jaringan perifer
Definisi : penurunan
sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik :
Waktu pengisian kapiler
>3 detik
Faktor yang berhubungan :
Hipertensi
Data obyektif :
Cappillary refill time> 3
detik
Akral dingin pada
semua bagian
ektremitas atas
maupun bawah
Turgor kulit elastic
Tidak ada oedema
TD = 250/160mmHg
Data subyektif : -
10.
11.