FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU KEBIDANAN

RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa : Kelvin Rinaldo Khomalia Tanda Tangan

Nim : 112015351

........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Iren

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 18 Februari 1983 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMK

Alamat : Sawangan Baru G3 P2 A0

Nama Suami : Tn. N

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Babakan Tarikolot RT 005/006

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: Tanggal 4 April 2016 Jam 12.00

Keluhan utama:
Memeriksa kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang wanita 33 tahun datang ke rumah sakit dengan ditemani oleh suaminya untuk
melakukan pemeriksaan terhadap kehamilannya. Pasien mengatakan pusing yang sudah
dirasakan sejak 1 hari sebelum ke rumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa gerak janin
terasa kuat. Menurut pasien tidak ada keluar air dari jalan lahir, tidak ada darah maupun
lendir. Pasien tidak demam dan muntah. Tidak ada riwayat trauma atau penurunan kesadaran.
Ini adalah kehamilan yang ketiga bagi pasien. Dengan riwayat persalinan sebelumnya normal
tanpa ada komplikasi selama kehamilan dan persalinan.
Pasien rajin memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan rumah sakit.
Pasien mengatakan tidak melakukan aktivitas atau pekerjaan yang berat dan memiliki waktu
istirahat yang cukup selama kehamilan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit
gula darah dan alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Tidak Tidak
Kakek Laki-laki
diketahui diketahui

Nenek Tidak Perempuan Tidak

diketahui diketahui
Ayah 62 Laki-laki Sehat

Ibu 59 Perempuan Sehat

Saudara 29 Laki-laki Sehat
Suami 35 Laki-laki Sehat
Anak-anak 12 Laki-laki Sehat
8 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi Suami
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Hari Pertama Haid Terakhir : 20 Juli 2015 Jumlah dan lamanya : 7 hari,
siklus 28 hari
Teratur Tidak Nyeri
Taksiran Partus : 27 April 2016

Kehamilan
Kehamilan ke : 3

Komplikasi kehamilan terdahulu: Tidak Ada

Abortus: Tidak pernah

Persalinan
Persalinan ke I : Normal (pervaginam) BB: 3200 gram, Kelamin : laki-laki

Persalinan ke II : Normal (pervaginam) BB: 3000 gram, Kelamin : laki-laki

Kontrasepsi
(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
lamanya : 5 tahun

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui

Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui

Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg

Tetap ( - ) Turun ( - ) Naik ( + )

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 4 April 2016 Jam 12.00

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 70 kg

IMT : 27,3

Keadaan umum : tampak sehat

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36,2 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, Thorakotorakal

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : CM

Sianosis :-

Edema umum :-

Habitus : Piknitus
 Cara berjalan : dapat berjalan sendiri

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Pasif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Gelisah

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : Striae Gravidarum Pigmentasi : normal

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal

Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum :+ Turgor : Baik

Setempat :- Ikterus :-

Lapisan lemak : tebal Edema : di kaki

Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah: tidak ada kolateral

Buah dada : Bersih, Puting menonjol dan bewarna coklat gelap

Colostrum: Sudah keluar
Paru-paru

Depan Belakang

Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal

Kiri Sonor Sonor

Perkusi
Kanan Sonor Sonor

Kiri Vesikuler Vesikuler

Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm

Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut

Inspeksi : Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)

Palpasi :

Leopold I : fundus teraba setinggi antara processus xyphoideus dan pusat, teraba
bokong

Leopold II : teraba punggung pada kiri ibu

 Leopold III : teraba kepala dan belum masuk pintu atas panggul

Leopold IV : tidak dilakukan

Letak punggung : Punggung kiri

Turunnya kepala : Belum masuk pintu atas panggul

His : Belum ada

Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi : 140x/menit , teratur

Alat Kelamin:

Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).

Colok Vagina:

Portio tebal lunak, belum ada pembukaan

Inspekulo:

Cairan amnion (-) laserasi (-) lendir (+)

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : ada

Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM

Laboratorium Rutin

Hematologi

Haemoglobin 11,4g/dL

Leukosit 9500/ uL

Trombosit 225.000/ uL
 Hematokrit 36,2%

Golongan Darah B

Rhesus Darah +

Masa 2 menit
Perdarahan

Masa 13 menit
Pembekuan

Urin lengkap : tidak dilakukan

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2900
gram, detak jantung janin 140x/menit

Tes lakmus: Negatif

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:

Ny. W berusia 33 tahun datang untuk memeriksa kehamilannya. Pasien mengatakan pusing
sejak 1 hari SMRS. Pasien G3P2A0 dengan kehamilan 36-37 minggu. HPHT 20 Juli 2015
dan taksiran partus pada 27 April 2016.

Pemeriksaan Fisik :

Buah dada: Colostrum sudah keluar, puting susu menonjol dan bersih;
Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).
Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xyphoideus dengan presentasi
kepala, punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul.
Denyut Jantung Janin: 140x/menit, teratur
Pada pemeriksaan genitalia: Tidak ada pengeluaran cairan.
Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaan penunjang :

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit

Tes lakmus: -
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja : G3P2A0 gravida 36-37 minggu, anak tunggal, hidup,

presentasi kepala, letak punggung kiri, belum inpartu
2. Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan hamil 36-37 minggu dengan
keluhan sakit kepala tanpa ada keluhan keluar air, darah ataupun lendir dari kemaluan.

Rencana pengelolaan

1. Pemberian Paracetamol 500 mg untuk sakit kepala.

2. Dapat pulang ke rumah.
3. Lanjutkan pemberian zat besi 60 mg dan Asam Folat 500 mcg
4. Kembali kontrol 1 minggu lagi atau datang ke rumah sakit setelah ada tanda
persalinan.
5. Istirahat yang cukup dan makan makanan seimbang.

Edukasi pasien

Menjelaskan keadaan janin

Menjelaskan tanda-tanda persalinan
Memantapkan rencana persalinan

Prognosis

Ibu:

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Janin:

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam