LAPORAN KASUS KECIL

DIATHESIS HEMORHAGIC

PEMBIMBING
DR. JOSEF SETIA BUDI, SP.A
DISUSUN OLEH
CASTIGLIANO LIADYLOVA
112016125
 IDENTITAS PASIEN

NAMA LENGKAP : AN YER

TANGGAL LAHIR (UMUR) : 30 MEI 2009 ( 8 TAHUN 1 BULAN 6 HARI )
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
ALAMAT : KEDONDONG, DEMAK
SUKU BANGSA : JAWA
AGAMA : KRISTEN
PENDIDIKAN :-
 IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
NAMA LENGKAP : TN. AP NAMA LENGKAP : NY. RN
UMUR : 40 TAHUN UMUR : 33 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : KEDONDONG ALAMAT : KEDONDONG
SUKU BANGSA : JAWA SUKU BANGSA : JAWA
AGAMA : KRISTEN AGAMA : KRISTEN
PENDIDIKAN : SMA PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
 RIWAYAT PENYAKIT

ALLOANAMNESIS : DARI IBU PASIEN PADA TANGGAL 05 JULI 2017 PUKUL

13.10 WIB (ANAMNESIS HARI PERTAMA MASUK RUMAH SAKIT)
KELUHAN UTAMA : MUNTAH DARAH SEJAK JAM 02.00 TADI SUBUH.
KELUHAN TAMBAHAN :-
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IBU PASIEN MENGATAKAN ANAK MUNTAH DARAH 1 KALI SEBANYAK KURANG LEBIH 1
SENDOK, SEJAK 12 JAM SMRS, WARNA COKLAT TUA DAN KENTAL, NAFSU MAKAN BIASA
TIDAK ADA MASALAH, TIDAK ADA DIARE, TIDAK ADA MUAL DAN MUNTAH, BATUK TIDAK ADA ,
PILEK TIDAK ADA, NYERI PERUT TIDAK ADA, PUSING TIDAK ADA, SESAK NAFAS TIDAK ADA.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PASIEN PERNAH DIRAWAT DI ICU tanggal 14/03/17 Hasil Satuan Nilai

SELAMA 2 MINGGU KARENA Normal
MENGALAMI SYOK DAN GAGAL DARAH RUTIN
NAFAS. OS DIRAWAT DENGAN Hemoglobin 12,4 g/dL 10,8 - 15,6
Leukosit 8,7 10^3/ul 4,5 - 13,5
HEMATHEMESIS MELENA EC SEPSIS
Hematokrit 34,90 % 35 - 45
DAN DIBERI TRANSFUSI DARAH
Trombosit 54 10^3/ul 181 521
SEBANYAK 5 KANTONG ( WHOLE
BLOOD ). HEMOTATIS
W. Pembekuan/CT 5.00 Menit 26
W. Pendarahan/BT 1.30 Menit 1-3
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
DI KELUARGA PASIEN TIDAK DIKETAHUI ADA YANG MENGALAMI PENYAKIT SERUPA

Data keluarga AYAH/WALI IBU/WALI

Umur (thn) 40 tahun 33 tahun

Perkawinan ke 1 1

Keadaan Kesehatan/ Penyakit Sehat Sehat

bila ada
RIWAYAT SOSIAL
PASIEN TINGGAL DI RUMAH BERSAMA KELUARGANYA, TIDAK ADA YANG MEMPUNYAI
SAKIT SERUPA DENGAN PASIEN, TIDAK ADA KELUARGA YANG MEROKOK, DAN VENTILASI
RUMAH TERSEDIA DAN BAGUS, SUMBER AIR MINUM DARI GALON.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
PERAWATAN ANTENATAL : TERATUR DI BIDAN
PENYAKIT KEHAMILAN : TIDAK ADA
 KELAHIRAN KEADAAN BAYI :
BERAT BADAN LAHIR : 2600 GRAM
TEMPAT KELAHIRAN :
RUMAH BERSALIN
PANJANG BADAN LAHIR : 45 CM
PENOLONG PERSALINAN : LINGKAR KEPALA : IBU PASIEN LUPA
BIDAN
SIANOSIS : TIDAK ADA
CARA PERSALINAN : IKTERIK : TIDAK ADA
NORMAL KEJANG : TIDAK ADA
MASA GESTASI : KELAINAN BAWAAN : TIDAK ADA
CUKUP BULAN (38 MINGGU) NILAI APGAR : IBU PASIEN TIDAK MENGETAHUI. IBU
PASIEN MENGATAKAN BAYINYA LANGSUNG
MENANGIS, KULIT KEMERAHAN, DAN BERGERAK
AKTIF.
 RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan Booster (tahun)
0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 6 12
Hepatitis B I II III IV
Polio I II III IV
BCG I
DPT I II III
Campak I
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

ANAK LAKI-LAKI, BERUMUR 8 TAHUN 1 BULAN. PASIEN SUDAH DUDUK DIBANGKU SEKOLAH
DASAR KELAS 3. DI RUMAH PASIEN SERING BERMAIN DENGAN SESAMANYA.
KESAN: TIDAK ADA KELAINAN PADA TUMBUH DAN KEMBANG ANAK
 RIWAYAT NUTRISI

SUSU : ASI HINGGA USIA 4 BULAN. SETELAHNYA DITAMBAH SUSU FORMULA

SETIAP SEKALI MINUM SEBANYAK 50 ML SEBANYAK LEBIH DARI 5 KALI SEHARI
MAKANAN PADAT : DIMULAI PADA UMUR 6 BULAN, MAKAN BUBUR

MAKANAN SEKARANG : BERVARIASI (NASI, SAYUR, IKAN, BUAH-BUAHAN)

NAFSU MAKAN : MENURUN
VARIASI : BERVARIASI

JUMLAH : BERVARIASI
FREKUENSI : 2 KALI / HARI
PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL : 05 JULI 2017 (PEMERIKSAAN FISIK HARI PERTAMA MASUK RUMAH SAKIT)
JAM : 13.30 WIB
TEMPAT : RUANG KARMEL
PEMERIKSAAN UMUM
KEADAAN UMUM : TAMPAK SAKIT SEDANG
KESADARAN : COMPOS MENTIS
TANDA-TANDA VITAL :
FREKUENSI NADI : 68 X/MENIT
FREKUENSI NAPAS : 22 X/MENIT
SUHU : 36,5 OC
DATA ANTROPOMETRI
BERAT BADAN : 23 KG
TINGGI BADAN : 127 CM

STATUS GIZI
ANAK LAKI-LAKI BERUMUR 8 TAHUN 1 BULAN DENGAN :
BMI = BB/TB2 (M) = 23/(1,27)2 = 23/1.612 = 14,26
14,26 15,8 = 1,54/-3.9 = -0.39 SD
KESAN : STATUS GIZI BAIK
 PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA : NORMOCEPHALI, RAMBUT HITAM, DISTRIBUSI RAMBUT MERATA, RAMBUT TIDAK

MUDAH DICABUT
MATA : MATA SEDIKIT CEKUNG, KEDUDUKAN KEDUA BOLA MATA DAN ALIS MATA
SIMETRIS, KONJUNGTIVA ANEMIS -/-, SKLERA IKTERIK -/-, KORNEA KANAN DAN KIRI JERNIH,
PUPIL KANAN DAN KIRI BULAT SIMETRIS (2 MM/ 2MM), REFLEKS CAHAYA +/+
TELINGA : NORMOTIA, MAE LAPANG, MEMBRAN TIMPANI UTUH, HIPEREMIS -/-, BULGING -/-, REFLEX
CAHAYA +/+, SERUMEN -/-.
HIDUNG : DEFORMITAS (-), SEKRET (-), NAFAS CUPING HIDUNG (-)
 MULUT : WARNA BIBIR MERAH MUDA, SIANOSIS (-), BIBIR DAN MUKOSA
MULUT KERING (-)
LIDAH : BENTUK DAN UKURAN NORMAL, TIDAK KOTOR
TONSIL : T1-T1, HIPEREMIS (-), DETRITUS (-)
FARING : TENANG, UVULA DI TENGAH
LEHER : KGB TIDAK TERABA MEMBESAR, TIROID TIDAK MEMBESAR
TORAKS :
INSPEKSI : TAMPAK SIMETRIS DALAM KEADAAN STATIS DAN DINAMIS, TIDAK ADA
RETRAKSI SELA IGA, PULSASI ICTUS KORDIS TIDAK TERLIHAT.
PALPASI : TIDAK ADA PELABARAN SELA IGA, TIDAK TERABA MASSA/BENJOLAN, ICTUS
CORDIS TERABA DI LINEA MIDCLAVICULA SINISTRA ICS V.
PERKUSI :
PARU : SONOR PADA KEDUA LAPANG PARU
JANTUNG : PEKAK

AUSKULTASI :
PARU : SUARA NAFAS VESIKULER SELURUH LAPANG PARU, RONKHI (-/-), WHEEZING (-/-)
JANTUNG : BJ I-II MURNI REGULER, MURMUR (-), GALLOP (-)
ABDOMEN
INSPEKSI : DATAR, TIDAK TAMPAK GAMBARAN VENA, TIDAK TAMPAK GERAKAN PERISTALTIK
USUS.
PALPASI : SUPEL, DAN HEPAR DAN LIEN TIDAK TERABA MEMBESAR, NYERI TEKAN
EPIGASTRIUM (-).
PERKUSI : TIMPANI DI SELURUH LAPANG ABDOMEN.
AUSKULTASI : BISING USUS (+) NORMAL
GENITALIA EKSTERNA : TIDAK TAMPAK KELAINAN
TURGOR KULIT : MENURUN
EKSTREMITAS (LENGAN DAN TUNGKAI)
TONUS : NORMOTONUS
MASSA : EUTROFI
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
REFLEKS FISIOLOGI (KPR,APR) : +/+
REFLEKS PATOLOGI : -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN CELL DYNE DIAMBIL PADA TANGGAL 05 JULI 2017 (PEMERIKSAAN PENUNJANG
HARI PERTAMA MASUK RUMAH SAKIT)

Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,8 g/dL 10,8 - 15,6
Leukosit 6,90 10^3/ul 4,5 - 13,5
Hematokrit 35,40 % 35 - 45
Trombosit 109 10^3/ul 181 521

HEMOTATIS
W. Pembekuan/CT 5.00 Menit 26
W. Pendarahan/BT 1.30 Menit 1-3
 RESUME

IBU PASIEN MENGATAKAN ANAK MUNTAH DARAH 1 KALI SEBANYAK KURANG LEBIH 1 SENDOK,
SEJAK 12 JAM SMRS, WARNA COKLAT TUA DAN KENTAL, NAFSU MAKAN BIASA TIDAK ADA
MASALAH, TIDAK ADA DIARE, TIDAK ADA MUAL DAN MUNTAH, BATUK TIDAK ADA , PILEK TIDAK ADA,
NYERI PERUT TIDAK ADA, PUSING TIDAK ADA, SESAK NAFAS TIDAK ADA. PASIEN PERNAH DIRAWAT
DI ICU SELAMA 2 MINGGU KARENA MENGALAMI SYOK DAN GAGAL NAFAS. OS DIRAWAT DENGAN
HEMATHEMESIS MELENA EC SEPSIS DAN DIBERI TRANSFUSI DARAH SEBANYAK 5 KANTONG ( WHOLE
BLOOD ).
PEMERIKSAAN FISIK DI DAPATKAN KEADAAN UMUM TAMPAK SAKIT SEDANG, TANDA-TANDA VITAL,
NADI : 68 X/MENIT, NAPAS : 22 X/MENIT, SUHU : 36,5 OC. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI BERAT
BADAN : 23 KG, TINGGI BADAN : 127 CM, STATUS GIZI BAIK. HASIL LABORATORIUM DI DAPATKAN
HB: 11,8 G/DL, LEUKOSIT 6.900 /UL, HT : 35,40%, TROMBOSIT : 109.000/UL, CT : 5.00 MENIT, BT :
1.30 MENIT.
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
DIATHESIS HEMORHAGIC ET CAUSE FAKTOR KOAGULASI,
DIATHESIS HEMORHAGIC ET CAUSE FAKTOR TROMBOSIT,
DIATHESIS HEMORHAGIC ET CAUSE FAKTOR STRUKTUR ENDOTELIUM.

DIAGNOSIS KERJA
DIATHESIS HEMORHAGIC ET CAUSE FAKTOR STRUKTUR ENDOTELIUM
 ANJURAN PEMERIKSAAN

ANJURAN PEMERIKSAAN
ULANGI PEMERIKSAAN CELL-DYNE
PEMERIKSAAN ELEKTROLIT (NATRIUM, KALIUM, KLORIDA, KALSIUM )
PEMERIKSAAN PT DAN PTT
BIOPSI SUMSUM TULANG
ENDOSCOPY
 PENATALAKSANAAN

NON-MEDIKA MENTOSA
RAWAT INAP DAN TIRAH BARING
OBSERVASI KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL
OBSERVASI HEMATEMESIS
MEDIKAMENTOSA:
IVFD KAEN 3 A 20 TPM (MAKRO)
OMEPRAZOL 2X1 C
ASAM TRANEKSAMAT
VIT K 2MG/HARI
 EDUKASI

MENJELASKAN KEPADA KELUARGA MENGENAI GAMBARAN PENYAKIT YANG DIDERITA DAN PROGNOSIS PENYAKIT INI
MENGENALI TANDA-TANDA PERBURUKAN (TANGAN KAKI MENJADI DINGIN, OS MENJADI LEBIH LEMAS DAN SANGAT
MENGANTUK HINGGA TIDAK SADARKAN DIRI), SEHINGGA DAPAT DITANGANI SECARA DINI
JIKA MUNTAH DARAH BERULANG
TETAP TENANG DAN TIDAK PANIK.
LONGGARKAN PAKAIAN YANG KETAT TERUTAMA DI SEKITAR LEHER.
BILA TIDAK SADAR, POSISIKAN ANAK TELENTANG DENGAN KEPALA MIRING. BERSIHKAN MUNTAHAN ATAU LENDIR DI
MULUT ATAU HIDUNG.
CUCI TANGAN SEBELUM MAKAN
TIDAK BOLEH JAJAN DI LUAR
TETAP MAKAN TERATUR DAN SEIMBANG
 PROGNOSIS

AD VITAM : DUBIA AD BONAM

AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM
AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM