FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa : Allysa Desita M P Tanda Tangan

Nim : 112014253
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG ........................

Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. M Suku bangsa: Jawa
Tempat/tanggaI lahir: Solo, 05 Juni 1991 Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga G1P0A0
Alamat: Cibinong

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Ny. N. Tanggal 30 Maret 2015 Jam: 11.00

Keluhan utama:
OS datang ke rumah sakit FMC untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang ke dokter ingin memeriksakan kehamilannya, diketahui riwayat HPHT
12 Juli 2014. Usia saat menarche 13 tahun, selama ini siklus menstruasi teratur 28 hari lama
haid rata-rata 3 sampai 4 hari dengan jumlah darah haid setara 2 sampai 3 kali penggantian
pembalut setiap harinya serta tidak ada keluhan yang dialami saat haid.
Pada kehamilan pertama ini OS pernah mengalami mual dan muntah diawal
kehamilannya namun hal tersebut tidak terlalu menggangu aktifitas. OS juga
mengkonsumsi obat penambah darah diminum 1 kali sehari di malam hari yang didapatkan
dari dokter. OS mengatakan sepatu yang biasa digunakan makin sempit. Menurut OS, nafsu
makannya meningkat dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat tekanan darah tinggi dan
penyakit gula darah disangkal.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(+ ) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui
Kakek (dari ibu) Lupa Laki-laki Sehat -
Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Meninggal Sakit tidak
diketahui
Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Sehat -
Ayah 49 Laki-laki Sehat -
Ibu 46 perempuan Sehat -
Saudara 27 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 12 Juli 2014
Jumlah dan lamanya : Jumlah normal, lama 5 hari
Menarche : 13 tahun
Teratur/Tidak, Nyeri/Tidak (nyeri pada hari pertama haid)
Taksiran partus : 19 April 2015

Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : -
Abortus : Tidak ada
Lain-lain : -

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 62,5 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 62,5 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( - ) Turun ( - ) Naik (+)

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 30 Maret 2015, jam 11.25
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 62,5 kg
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : CM
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat :- Turgor : Baik
Ikterus :- Lapisan lemak : sedikit
Edema : Ekstremitas bawah Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
 Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada : simetris, normal

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : Tampak membuncit, terdapat strie gravidarum dan linea nigra, terdapat luka
bekas operasi pada perut kanan bawah.
Palpasi :
Leopold 1 :Tinggi Fundus 3 jari dibawah processus xyphoideus. Teraba tidak
bulat, lunak, balotemen (-).
Leopold 2 :Teraba tahanan terbesar disisi kiri. Letak punggung Kiri
Leopold 3 :Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), masih dapat digerakkan.
Presentasi kepala belum memasuki PAP.
Auskultasi : DJJ 145x/min, reguler dan teratur

Genetalia: tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan

Tungkai dan Kaki

Luka :-
Varises :-
Edema : Positif
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah dan urin belum dilakukan
USG : Janin tunggal, Air ketuban cukup, Jantung dan paru dalam batas normal,
organ telah terbentuk sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak
menutup jalan lahir.

RINGKASAN (RESUME)
Wanita usia 23 tahun dengan G1P0A0 datang ke RS FMC untuk memeriksakan
kehamilanya yang akan memasuki 9 bulan dimana diperkirakan tanggal kelahiran 19 April
2015. OS mengatakan dirinya sudah mulai sering mules, dan perutnya dirasakan makin
kencang, Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi
80x/menit, frekuensi napas 20x/ menit, dan suhu 36C. Denyut jantung janin 145 kali/menit
teratur. Pada abdomen terlihat adanya stria gravidarum disertai dengan line nigra. Pada
palpasi didapatkan tinggi fundusnya adalah sekitar 3 jari dibawah processus xiphoideus. Hasil
USG didapatkan janin tunggal, air ketuban cukup, jantung dan paru dalam batas normal,
organ sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak menutupi jalan lahir.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja : G1P0A0 gravida 38 minggu anak tunggal hidup, letak punggung kiri,
belum in partu.
2. Dasar diagnosis : Diambil dari anamnesis dan hasil USG.

Pemeriksaan yang dianjurkan:

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, gula darah puasa dan golongan darah.
Rencana pengelolaan:
Kontrol setiap minggu dan jika ada keluhan segera datang ke rumah sakit.

Edukasi
1. Hindari aktivitas berlebih
2. Istrirahat yang cukup

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

Riwayat perjalanan penyakit

-

Follow up
Belum dilakukan.