RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Nama Mahasiswa : Dian Sulasti

Ruang : Lontara 2 Atas Depan NIM : C121 13 501
RM :

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional

.
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC Manajemen Nyeri:
pemulihan pembedahan : keperawatan selama 2x24 jam, 1) Lakukan pengkajian nyeri 1) Untuk mengetahui tingkat nyeri klien
penyembuhan nyeri klien teratasi. secara komprehensif 2) Untuk mengetahui tingkat
DS: termasuk lokasi, ketidaknyamanan dirasakn oleh
- Klien mengeluh NOC: karakteristik, durasi, pasien
Kontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor 3) Untuk mengalihkan perhatian klien
nyeri pada luka
Kriteria hasil: prespitasi dari rasa nyeri
post op dibagian
1) Klien dapat mengenali kapan 2) Observasi reaksi non verbal 4) Untuk mengetahui faktor penyebab t
abdomen bawah
nyeri terjadi dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan klien
- Klien mengatakan
2) Klien dapat melaporkan nyeri 3) Gunakan teknik komunikasi 5) Untuk mengetahui jenis nyeri yang
nyeri hilang
secara terkontrol terapeutik untuk mengetahui dirasakan klien
timbul 6) Informasi yang diperoleh dapat
P : saat bergerak pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang dijadikan dasar dalam memberikan
Q : tertusuk-tusuk Tingkat Nyeri
R : hanya pada mempengaruhi respon nyeri intervensi yang lebih efektif
Kriteria hasil :
5) Evaluasi pengalaman nyeri 7) Faktor pendukung dapat mengurangii
abdomen bagian 1) nyeri yang dilaporkan
masa lampau ketidaknyamanan yang dirasakan
bawah sedang-ringan
6) Evaluasi bersama pasien dan 8) Untuk mengurangi tingkat
S : skala 3 (NRS) 2) klien menunjukkan
T : hilang timbul tim kesehatan lain tentang ketidaknyamanan yang dirasakan
ekspresi nyeri sedang ke
DO: ketidakefektifan kontrol klien
ringan 9) Mencegah atau mengurangi tingkat
- Vital sign : nyeri masa lampau
TD: 119/74mmHg Tanda-tanda Vital 7) Bantu pasien dan keluarga nyeri
10) Untuk menangani atau mengurangi
S :36,8 0C 1) tanda-tanda vital dalam untuk mencari dan
P : 32x/menit rasa ketidaknyamanan yang
batas normal menemukan dukungan
N : 94x/menit 8) Kontrol lingkungan yang dirasakan klien
TD : 120/80 11) Teknik distraksi dan relaksasi napas
- Klien post operasi
 laparatomi N : 60-100x/menit dapat mempengaruhi nyeri dalam dapat mengurangi nyeri
- Nampak perban di S: seperti suhu ruangan, 12) Terapi farmakologi dengan analgetik
abdomen bagian P : 12-20x/menit pencahayaan dan kebisingan dapat mengurangi nyeri
bawah 9) Kurangi faktor prespitasi 13) Menilai respon klien terhadap
nyeri keefektifan terapi yang diberikan
10) Pilih dan lakukan 14) Fase relaks dapat menurunkan
penanganan nyeri tingkat nyeri
(farmakologi, non 15) Obat yang diberikan sesuai dengan
farmakologi, dan inter tingkat keparahan
16) Mengurangi kesalah dalam terapi
personal)
11) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
17) Untuk meminimalisir efek yang
farmakologi
12) Berikan analgetik untuk ditimbulkan dari analgesic
18) Obat yang diberikan sesuai dengan
mengurangi nyeri
13) Evaluasi keektifkan kontrol tingkat keparahan
19) Obat analgesik dapat berefek pada
nyeri
14) Tingkatkan istirahat perubahan tanda vital
20) Untuk menangani nyeri dengan tepa
21) Menilai respon tubuh terhadap
Analgesic
kecocokan obat yang diberikan
15) Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
16) Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
17) Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
18) Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
 nyeri
19) Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
20) Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
21) Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan gejaa
(efek samping)

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional

.
2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan Pergerakan Perawatan Tirah Baring
toleransi terhadap kriteria hasil : 1) Balikkan klien yang tidak 1) Pengubahan posisi dapat
aktivitas 1) Klien dapat bergerak dapat mobilisasi paling memberikan klien rasa nyaman
lebih mudah tidak 2 jam, sesuai dan mencegah terjadinya
DS: dengan jadwal yang dekubitus
- Klien mengatakan Intoleransi terhadap spesifik.
tidak dapat aktivitas
Kriteria hasil : Bantuan Perawatan Diri
beranjak dari
1) Klien menunjukkan 2) Monitor kemampuan
tempat tidur
- Klien mengatakan kemudahan dalam perawatan diri secara 2) Untuk mengetahui tindakan
aktivitas dibantu melakukan aktivitas mandiri selanjutnya terkait perawatan
hidup harian (Activity 3) Berikan bantuan sampai
oleh keluarga diri
Daily Living) klien mampu melakukan
DO: 3) Meningkatkan kekuatan otot
Klien hanya dapat Pengetahuan : Aktivitas perawatan diri mandiri
- dan sirkulasi serta kesehatan diri
yang disarankan 4) Ajarkan orangtua/kelurga
beraktivitas 4) Melatih kemandirian klien
Kriteria hasil : untuk mendukung 5) Untuk mengurangi risiko jatuh
ditempat tidur
1) Klien mengetahui kemandirian dengan 6) Keamanan pasien dapat
- Klien tampak
aktivitas yang membantu hanya ketika diperhatikan dengan baik untuk
 No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional
3 Risiko Infeksi NOC : NIC
Kontrol Risiko : Proses Kontrol Infeksi 1) Mengurangi penyebaran bakteri
Faktor risiko : Infeksi 1) Bersihkan lingkungan yang
- Gangguan Kriteria hasil : telah digunakan klien 2) Meningkatkan kualitas untuk
integritas kulit 1) Mengidentifikasi faktor 2) Mengubah peralatan mengurangi infeksi
lemah disarankan klien tak mampu mengurangi risiko
-- Terpasang
Post operasiinfus di risiko infeksi
2) Klien mengetahui perawatan klien sesuai 7) Mengurangi risiko jatuh
melakukan (perawatan
laparatomi
tangan sebelah 2) Mengidentifikasi tanda
manfaat aktivitas yang protokol 3) Ruangan khusus untuk memutus
diri)
dan gejala infeksi 3) Sediakan ruang isolasi untuk
kiri disarankan Manajemen Lingkungan penularan infeksi
- Bartel index : 6 3) Mengetahui perilaku yang pencegahan, bila perlu 4) Perawatan khusus untuk mengurangi
berhubungan dengan 4) 5) Buat lingkungan
Mempertahankan teknikaman
(ketergantungan untuk klien penyebaran infeksi
risiko infeksi isolasi
berat)
5) 6) Identifikasi
Batasi keamanan 5) Mencegah penularan infeksi
jumlah pengunjung
- Terpasang kateter yang untuk
6) Ajarkan dibutuhkan
meningkatkanklien, 6) Meningkatkan kebersihan untuk
urine Infection severity mengurangi infeksi
cucitingkat
tangan dasar
untuk fisik, fungsi
kesehatan
- Terpasang draine kognitif, dan riwayat
individu
Kriteria hasil: 7) Mencuci tangan yang benar salah
7) tingkah laku
Instruksikan klien dalam
1) Mengidentifikasi faktor- satu acara efektif menguragi infeksi
7) Gunakan
mencuci tangan yangpengaman
tepat
faktor risiko individu dan 8) Meningkatkan kebersihan untuk
tempat tidur
8) Instruksikan pengunjung
intervensi untuk mengurangi mencegah infeksi
untuk mencuci tangan 9) Meningkatkan kebersihan untuk
potensial infeksi
2) Luka bebas dari drainase sebelum masuk dan setelah mencegah infeksi bagi klien maupun
purulen dengan tanda meninggalkan ruangan tenaga kesehatan.
9) Cuci tangan sebelum dan 10) Untuk membunuh bakteri
penyembuhan awal
3) Bebas dari infeksi dan tidak setelah kegiatan perawatan penyebab infeksi
demam klien 11) Mengetahui penyebab dan
4) Pertahankan lingkungan 10) Gunakan sabun karakteristik untuk penaganan yang
aseptic yang aman antibakteri untuk mencuci tepat
tangan 12) Mengetahui penyebab dari
infeksi
Perlindungan Infeksi 13) Peningkatan sel darah putih
11) Monitor sistemik, lokasi, merupakan indikasi infeksi
tanda dan gejala infeksi 14) Untuk mencegah terjadinya
12) Monitor kebiasaan tekena infeksi
infeksi 15) Untuk melihat ada tidaknya
13) Monitor nilai granulosit, infeksi
WBC, dan hasil yang 16) Adanya purulen merupakan
berbeda tanda infeksi
14) Menengakkan teknik
asepsis untuk pasien yang
berisiko
15) Inspeksi kulit, dan
membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas, dan
 WEB OF CAUTION (WOC)
Tumor recti dan kolon asendens
- Adenomatus polyps ( adenomas)
- Hyperplastic polyps and
inflammatory polyps Ukuran massa dalam lumen

Menembus dinding kolon dan jaringan

Faktor predisposisi :
sekitarnya
- Usia
- Genetik
- Riwayat adenoma perdarahan Obstruksi usus halus
- Colitis ulserativ cronis atau penyakit
Crohn
Perdarahan saluran cerna Distensi abdomen
- Alcohol
- Merokok
- Gaya hidup Gangguan eliminasi bowel Nyeri abdomen

Perubahan pola defekasi Terapi medis

Laparatomi
 Insisi bedah
Nyeri Akut
Terputusnya jaringan

Proses penyembuhan
Risiko infeksi

Hambatan mobilitas fisik

KMB II - Lontara 2 Atas Depan- Cancer Colon