BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi Chronic Kidney Disease

Gagal ginjal yaitu suatu kondisi dimana ginjal kehilangan kemampuannya
untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan
makanan normal. Gagal ginjal biasanya di bagi menjadi dua kategori yakni gagal
ginjal akut dan gagal ginjal kronik. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan
gagal ginjal yang progresif dan lambat pada setiap nefron (biasanya berlangsung
beberapa tahun dan irreversible).
Chronic Kidney Disease merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal dimana
terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan
metabolik, cairan dan elektrolit yang mengakibatkan uremia dan azotemia. Gagal
ginjal kronik berlangsung perlahan lahan, karena penyebab yang berlangsung lama
sehingga tidak dapat menutupi kebutuhan seperti biasa dan menimbulkan gejala
penyakit.

B. Etiologi Chronic Kidney Disease

Adapun penyebab dari gagal ginjal kronik di antaranya :
1. Gangguan pembuluh darah ginjal.
Berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan iskemik ginjal dan
kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah aterosklerosis
pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik progresif pada
pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri
besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah. Nefrosklerosis
yaitu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati,
dengan karakteristik penebalan, hilangnya elastisitas sistem, perubahan
darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal
ginjal.
2. Gangguan immunologis, seperti lupus eritematosus sistemik.
3. Penyakit infeksi
Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang
berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius. Bakteri ini mencapai
ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari
traktus urinarius bawah lewatureter ke ginjal sehingga dapat menimbulkan
kerusakan irreversible ginjal.
4. Gangguan metabolik
Seperti penyakit diabetes melitus yang menyebabkan mobilsasi lemak
meningkat sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan
berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amilodisis
yang disebabkan oleh endapan zat zat proteinemia abnormal pada
dinding pembuluh darah secara serius merusak membran glomerulus.
 5. Gangguan tubulus primer, terjadinya nefrotoksis akibat penyalahgunaan
analgesik, atau logam berat.
6. Obstruksi traktus urinarius, oleh batu ginjal, hipertrofi prostat dan
konstriksi uretra.
7. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik yaitu kondisi
keturunan yang dikarakteristikkan oleh terjadinya kista / kantong berisis
cairan di dalam ginjal dan organ lain.

C. Manifestasi klinik Chronic Kidney Disease

1. Kardiovaskuler dan paru paru
Gagal jantung kongestif dan edema paru paling sering disebabkan oleh
kelebihan cairan dan garam. Namun terjadinya suatu sindroma (yang masih belum
dipahami) juga diamati berupa peningkatan permeabilitas membran kapiler
alveolus yang menyebabkan edema paru meskipun tekanan kapiler paru normal
atau hanya sedikit meningkat.
Hipertensi sering dijumpai pada GGK biasanya akibat kelebihan cairan dan
+
Na . namun, hipereninemia juga merupakan suatu sindrom yang dikenal dengan
penurunan perfusi ginjal yang memicu ginjal yang sakit untuk memproduksi renin
secara berlebihan sehingga tekanan darah sistemik meningkat.
2. Kelainan hematologik
Pasien dengan gagal ginjal kronik memperlihatkan kelainan mencolok pada
hitung sel darah merah, fungsi sel darah putih dan parameter parameter
pembekuan darah. Gambaran yang sering ditemukan adalah anemia normokromik
normositik dengan gejala gelisah serta mudah serta hematokrit dalam kisaran 20
25%. Anemia ini terutama disebabkan oleh kurangnya produksi eritropoiesis.
Karena itu pasien dengan GGK, apapun status dialisisnya, memperlihatkan
perbaikan drastis dalam hematokrit jika diobati dengan eritropoietin (epoetin alfa).
Kausa lain penyebab anemia mencakup efek supresi racun racun uremik pada
sumsum tulang, fibrosis sumsum tulang akibat peningkatan PTH darah, efek
toksik aluminium.
Uremia dilaporkan berkaitan dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi
yang diyakini disebabkan oleh supresi leukosit oleh toksik uremik. Penekanan ini
tampaknya lebih besar pada sel limfoid ketimbng pada neutrofil. Sifat invasif
dialisis dan pemakaian obat imunosupresif pada pasien transplantasi ginjal juga
berperan meningkatkan insidens infeksi.
Kelainan laboratorium mencakup pemanjangan waktu perdarahan, penurunan
faktor trombosit III, kelainan agregasi dan perlekatan trombosit serta gangguan
konsumsi protrombin yang tidak satupun bersifat reversible meskipun pasien
menjalani dialisis dengan baik.
3. Kelainan neuromuskular
Neuropati perifer (sensorik lebih terpengaruh ketimbang motorik, ekstremitas
bawah lebih parah terkena daripada ekstremitas atas) yang dicirikan oleh retless
leg syndrome (sensasi tidak nyaman yang tidak jelas batasnyadan gerakan
 involunter ekstremitas bawah ) adalah hal yang paling sering ditemukan pada
gagal ginjal kronik dan merupakan suatu indikator penting untuk memulai dialisis.
Pasien yang mendapat hemodialisis dapat mengalami keracunan aluminium
yang ditandai oleh dispraksia bicara (ketidakmampuan mengulang kata), demensia
dan kejang. Hal ini diperkirakan merupakan efek perubahan cepat pH atau
osmolalitas CES yang menyebabkan edema otak.
4. Kelainan gastrointestinal
Hingga 25% pasien dengan uremia mengalami penyakit tukak peptik,
mungkin akibat hiperparatiroidisme sekunder. Berbagai kelainan dan sindrom
saluran cerna lainnya juga ditemukan, termasuk gastroenteritis uremik yang di
tandai oleh ulkus mukosa disertai pengeluaran darah pada pasien gagal ginjal
kronik, dan bau nafas yang khas (fetor uremik) akibat penguraian urea menjadi
amonia oleh enzim di air liur. Temuan GI nonspesifik pada pasien uremik
mencakup anoreksia, mual, muntah. Meskipun patogenesisnya secara pasti tidak
diketahui, banyak dari temuan tersebut yang menghilang dengan dialisis.
5. Kelainan endokrin dan metabolik
Wanita dengan uremia memperlihatkan kadar estrogen yang rendah yang
meningkatkan insidens amenorea dan berkurangnya kemampuan untuk hamil
hingga aterm. Demikian juga kadar testosteron yang rendah, impotensi,
oligospermia dan displasia sel benih sering ditemukan pada pria dengan gagal
ginjal kronik. Gagal ginjak kronik juga mampu menghilangkan kemampuan ginjal
sebagai tempat untuk menguraikan insulin sehingga waktu - paruh insulin
meningkat. Ha ini menjadi faktor penstabil pada pasien diabetes yang glukosa
darahnya semula sulit dikendalikan.
6. Kelainan integumen
Pasien dengan gagal ginjal kronik mungkin tampak pucat karena anemia,
memperlihatkan perubahan warna kulit yang berkaitan dengan penimbunan
metabolit berpigmen atau kulitmenjadi keabuan akibat hemokromatosis terkait
transfusi, mengalami ekimosis dan hematoma akibat kelainan pembekuan, serta
megidap pruritus dan ekskoriasi akibat pengendapan Ca2+ oleh
hiperparatiroidisme sekunder. Akhirnya, jika konsentrasi urea sedemikian tinggi,
penguapan keringat meninggalkan sisa urea yang disebut uremic frost

D. Pemeriksaan penunjang Chronic Kidney Disease

1. Urine
a) Volume urin < 400 ml/24 jam (oliguria atau anuria).
b) Warna urin keruh,
c) Berat jenis < 1.015
d) Osmolalitas < 350 mOsm/kg
e) Klirens kreatinin mungkin menurun
f) Natrium > 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium
g) Proteinuria (3 4+)
 2. Darah
a) BUN/kreatinin meningkat.
b) Hitung darah lengkap, Ht menurun, Hb < 7-8 gr/dl
c) Sel darah merah menurun, defisiensi eritropoietin.
d) GDA, pH menurun, asidosis metabolik.
e) Natrium serum meningkat.
f) Kalium meningkat.
g) Magnesium / fosfat meningkat.
h) Protein (khusus albumin) menurun.
3. Osmolalitas serum > 285 mOsm/kg.
4. Pielogram retrograd, abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.
5. Ultrasono ginjal, menentukan ukuran ginjal dan massa, kista serta obstruksi pada
saluran perkemihan bagian atas.
6. Endoskopi ginjal, untuk menentukan pelvis ginjal , batu ginjal, hematuria dan
pengangkatan tumor selektif.
7. Arteriogram ginjal, mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular.
8. EKG,untuk mengidentifikasi irama jantung, ketidakseimbangan elektrolit dan
massa.
E. Penatalaksanaan Chronic Kidney Disease
1. Pemantauan intake cairan
2. Pengendalian hipertensi.
3. Penanggulangan anemia.
4. Pengendalian K+ darah.
5. Penanggulangan asidosis.
6. Pengobatan dan pencegahan infeksi.
7. Pengobatan neuropati.
8. Dialisis.
9. Medikasi : anti hipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat suplemen kalsium,
furosemid.
10. Transplantasi ginjal.

F. Komplikasi Chronic Kidney Disease

1. Hiperkalemia.
2. Perikarditis.
3. Hipertensi.
4. Anemia.
5. Penyakit tulang.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan adanya DM, nefrosklerosis, hipertensi, gagal ginjal akut yang
tak teratasi, obstruksi/infeksi traktur urinarius, penyalahgunaan analgesik.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik dalam keluarga.
3. Aktivits / istrirahat
Gejala :
a) Kelelahan ekstrem, kelemahan.
b) Gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen).

Tanda :

a) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

4. Sirkulasi
Gejala :
a) Riwayat hipertensi lama atau berat.
b) Palpitasi, nyeri dada (angina).

Tanda :

a) Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak
tangan.
b) Disritmia jantung.
c) Nadi lemah, hipotensi ortostatik.
d) Friction rub perikardial.
e) Pucat pada kulit.
f) Kecenderungan perdarahan.
5. Integritas ego
Gejala :
a) Faktor stres : finansial, hubungan dengan orang lain.
b) Perasaan tak berdaya, tak ada harapan.

Tanda :

a) Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian.

6. Eliminasi
Gejala :
a) Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria.
b) Abdomen kembung, diare, dan konstipasi.
 Tanda :

a) Perubahan warna urin (contoh kuning pekat, merah, coklat).

b) Oliguria dapat menjadi anuria.
7. Makanan / cairan
Gejala :
a) Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi).
b) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, rasa tidak sedap pada mulut
(pernafasan amonia).

Tanda :

a) Distensi abdoen, pembesaran hati (tahap akhir).

b) Perubahan turgor kulit.
c) Edema.
d) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/ lidah.
e) Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
8. Neursensori
Gejala :
a) Sakit kepala, penglihatan kabur.
b) Kram otot / kejang, kebas rasa terbakar pada telapak kaki.
c) Kebas / kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah (neuropati
perifer).

Tanda :

a) Gangguan status mental (contohnya penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan untuk konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadaran, stupor, koma).
b) Kejang, fasikulasi otot.
c) Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
9. Nyeri / kenyamanan
Gejala :
a) Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki.

Tanda :

a) Perilaku berhati hati, gelisah.

10. Pernapasan
Gejala :
a) Nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan / tanpa sputum.

Tanda :

a) Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul.

b) Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).
 11. Keamanan
Gejala :
a) Kulit gatal, berulangnya infeksi.

Tanda :

a) Pruritus.
b) Deman (sepsis, dehidrasi).
12. Seksualitas
Gejala :
a) Penurunan libido, amenorea, infertilitas.
13. Interaksi sosial
Gejala :
a) Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran dalam keluarga.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis.
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan : gangguan mekanisme regulasi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Perubahan status metabolik
5. Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena.
6. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar.
7. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

C. Intervensi Keperawatn

N Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

o.

1. Ketidakseimbangan NOC : Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis.
Self Care : ADLs Kolaborasi dengan ahli gizi
Toleransi aktivitas untuk menentukan jumlah kalori
Konservasi eneergi dan nutrisi yang dibutuhkan
Setelah dilakukan pasien
tindakan keperawatan Yakinkan diet yang dimakan
selama . Pasien mengandung tinggi serat untuk
bertoleransi terhadap mencegah konstipasi
aktivitas dengan Ajarkan pasien bagaimana
Kriteria Hasil : membuat catatan makanan
Berpartisipasi dalam harian.
aktivitas fisik tanpa Monitor adanya penurunan BB
 disertai peningkatan dan gula darah
tekanan darah, nadi Monitor lingkungan selama
dan RR makan
Mampu melakukan Jadwalkan pengobatan dan
aktivitas sehari hari tindakan tidak selama jam
(ADLs) secara makan
mandiri Monitor turgor kulit
Keseimbangan Monitor kekeringan, rambut
aktivitas dan istirahat kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

2. Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Electrolit and acid Pertahankan catatan intake dan
gangguan mekanisme base balance output yang akurat
regulasi. Fluid balance Pasang urin kateter jika
Hydration diperlukan
Setelah dilakukan Monitor hasil lab yang sesuai
tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN ,
selama . Kelebihan Hmt , osmolalitas urin )
volume cairan teratasi Monitor vital sign
dengan kriteria: Monitor indikasi retensi /
Terbebas dari edema, kelebihan cairan (cracles, CVP ,
efusi, anaskara edema, distensi vena leher,
Bunyi nafas bersih, asites)
tidak ada Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu/tak Monitor masukan makanan /
ipnea cairan
Terbebas dari Monitor status nutrisi
distensi vena Berikan diuretik sesuai interuksi
jugularis, Kolaborasi pemberian obat:
Memelihara tekanan ....................................
 vena sentral, tekanan Monitor berat badan
kapiler paru, output Monitor elektrolit
jantung dan vital Monitor tanda dan gejala dari
sign. edema

3. Keletihan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : TTV Observasi adanya pembatasan
ketidakseimbangan suplai Self Care : ADLs
dan kebutuhan oksigen Toleransi aktivitas Kaji adanya faktor yang
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . Pasien Monitor pasien akan adanya
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
Tekanan darah dalam
batas normal.
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
klien dalam melakukan aktivitas
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

4. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
Eksternal : and Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
- Hipertermia atau Wound Healing : primer longgar
hipotermia dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban tindakan keperawatan bersih dan kering
- Faktor mekanik selama.. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi
(misalnya : alat yang integritas kulit pasien pasien) setiap dua jam sekali
 dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
5. Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
teratasi dengan kriteria Monitor kulit akan adanya
hasil: kemerahan
Integritas kulit yang Oleskan lotion atau minyak/baby
baik bisa oil pada derah yang tertekan
dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi
(sensasi, elastisitas, pasien
temperatur, hidrasi, Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi) Memandikan pasien dengan sabun
Tidak ada luka/lesi dan air hangat
pada kulit Kaji lingkungan dan peralatan yang
Perfusi jaringan baik menyebabkan tekanan
Menunjukkan Observasi luka : lokasi, dimensi,
pemahaman dalam kedalaman luka,
proses perbaikan karakteristik,warna cairan,
kulit dan mencegah granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
terjadinya sedera tanda infeksi lokal, formasi traktus
berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka
Mampu melindungi dan perawatan luka
kulit dan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
mempertahankan TKTP, vitamin
kelembaban kulit Cegah kontaminasi feses dan urin
dan perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka
Menunjukkan dengan steril
terjadinya proses Berikan posisi yang mengurangi
penyembuhan luka tekanan pada luka
NOC : NIC :
Circulation status Observasi status hidrasi
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa,
Base Balance TD ortostatik, dan keadekuatan
Fluid Balance dinding nadi)
Hidration Monitor HMT, Ureum, albumin,
Tissue Prefusion : total protein, serum osmolalitas
renal dan urin
Urinari elimination Observasi tanda-tanda cairan
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
selamaketidakefe oedem, distensi vena leher dan
ktifan perfusi jaringan asites)
renal teratasi dengan Pertahankan intake dan output
kriteria hasil: secara akurat
Tekanan systole dan Monitor TTV
diastole dalam batas Pasien Hemodialisis:
normal Observasi terhadap dehidrasi,
Tidak ada gangguan kram otot dan aktivitas kejang
mental, orientasi Observasi reaksi tranfusi
kognitif dan Monitor TD
kekuatan otot Monitor BUN, Creat, HMT dan
Na, K, Cl, Ca, Mg, elektrolit
BUN, Creat dan Timbang BB sebelum dan
 Biknat dalam batas sesudah prosedur
normal Kaji status mental
Tidak ada distensi Monitor CT
vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak ada bunyi Kaji temperatur, TD, denyut
paru tambahan perifer, RR dan BB
Intake output Kaji BUN, Creat pH, HMT,
seimbang elektrolit selama prosedur
Tidak ada oedem Monitor adanya respiratory
perifer dan asites distress
Tdak ada rasa haus Monitor banyaknya dan
yang abnormal penampakan cairan
Membran mukosa Monitor tanda-tanda infeksi
lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin
dalam batas normal

6. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan Respiratory Status : Posisikan pasien untuk
perubahan membran kapiler- Gas exchange memaksimalkan ventilasi
alveolar Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu
Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika
Respiratory Status : perlu
ventilation Keluarkan sekret dengan batuk
Vital Sign Status atau suction
Setelah dilakukan Auskultasi suara nafas, catat
tindakan keperawatan adanya suara tambahan
selama . Gangguan Atur intake untuk cairan
pertukaran pasien teratasi mengoptimalkan keseimbangan.
dengan kriteria hasi: Monitor respirasi dan status O2
Mendemonstrasikan Catat pergerakan dada,amati
peningkatan ventilasi kesimetrisan, penggunaan otot
dan oksigenasi yang tambahan, retraksi otot
adekuat supraclavicular dan intercostal
Memelihara Monitor suara nafas, seperti
kebersihan paru paru dengkur
dan bebas dari tanda Monitor pola nafas : bradipena,
tanda distress takipenia, kussmaul,
pernafasan hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas, catat area
batuk efektif dan suara penurunan / tidak adanya ventilasi
nafas yang bersih, dan suara tambahan
tidak ada sianosis dan Monitor TTV, AGD, elektrolit
dyspneu (mampu dan ststus mental
mengeluarkan sputum, Observasi sianosis khususnya
mampu bernafas membran mukosa
dengan mudah, tidak Jelaskan pada pasien dan keluarga
ada pursed lips) tentang persiapan tindakan dan
Tanda tanda vital tujuan penggunaan alat tambahan
 dalam rentang normal (O2, Suction, Inhalasi)
AGD dalam batas Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
normal irama dan denyut jantung.
Status neurologis
dalam batas normal
7. Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan Respiratory status : Posisikan pasien untuk
hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika
Vital sign Status perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
Setelah dilakukan atau suction
tindakan keperawatan Auskultasi suara nafas, catat
selama ..pasien adanya suara tambahan
menunjukkan keefektifan Atur intake untuk cairan
pola nafas, dibuktikan mengoptimalkan keseimbangan.
dengan kriteria hasil: Monitor respirasi dan status O2
Mendemonstrasikan Bersihkan mulut, hidung dan
batuk efektif dan suara secret trakea
nafas yang bersih, Pertahankan jalan nafas yang
tidak ada sianosis dan paten
dyspneu (mampu Observasi adanya tanda tanda
mengeluarkan sputum, hipoventilasi
mampu bernafas dg Monitor adanya kecemasan
mudah, tidakada pasien terhadap oksigenasi
pursed lips) Monitor vital sign
Menunjukkan jalan Informasikan pada pasien dan
nafas yang paten (klien keluarga tentang tehnik relaksasi
tidak merasa tercekik, untuk memperbaiki pola nafas.
irama nafas, frekuensi Ajarkan bagaimana batuk efektif.
pernafasan dalam Monitor pola nafas
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)