KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Nama Mahasiswa : Dian Sulasti

Ruang : Lontara 2 Bawah Belakang NIM : C121 13 501
RM :

No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC Manajemen Nyeri:
dengan pemulihan keperawatan selama 3x24 jam, 1) Lakukan pengkajian nyeri 1) Untuk mengetahui tingkat nyeri klien
pembedahan : nyeri klien teratasi. secara komprehensif 2) Untuk mengetahui tingkat
penyembuhan. termasuk lokasi,
ketidaknyamanan dirasakn oleh
NOC: karakteristik, durasi,
DS : Kontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor pasien
- Klien mengeluh Kriteria hasil: prespitasi 3) Untuk mengalihkan perhatian klien
nyeri pada paha 1) Klien dapat mengenali kapan 2) Observasi reaksi non verbal dari rasa nyeri
sebelah kiri nyeri terjadi dari ketidaknyamanan 4) Untuk mengetahui jenis nyeri yang
- P : berubah posisi 2) Klien dapat melaporkan nyeri 3) Gunakan teknik komunikasi dirasakan klien
- Q : tertusuk-tusuk secara terkontrol terapeutik untuk mengetahui 5) Informasi yang diperoleh dapat
- R : hanya terasa di pengalaman nyeri pasien
dijadikan dasar dalam memberikan
luka operasi/paha Tingkat Nyeri 4) Evaluasi pengalaman nyeri
sebelah kiri Kriteria hasil : masa lampau intervensi yang lebih efektif
- S : Skala 3 (NRS) 1) nyeri yang dilaporkan 5) Evaluasi bersama pasien dan 6) Faktor pendukung dapat mengurangii
- T : hilang timbul ringan ; skala 3 ke 2 tim kesehatan lain tentang ketidaknyamanan yang dirasakan
- TTV (NRS) ketidakefektifan kontrol 7) Untuk mengurangi tingkat
TD : nyeri masa lampau ketidaknyamanan yang dirasakan
P: Tanda-tanda Vital 6) Bantu pasien dan keluarga klien
N: 1) tanda-tanda vital dalam untuk mencari dan
8) Mencegah atau mengurangi tingkat
S: batas normal menemukan dukungan
TD : 120/80 7) Kontrol lingkungan yang nyeri
DO : N : 60-100x/menit dapat mempengaruhi nyeri 9) Untuk menangani atau mengurangi
- Klien terpasang S : 36,5 seperti suhu ruangan, rasa ketidaknyamanan yang
KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur

bebat pada paha P : 12-20x/menit pencahayaan dan kebisingan dirasakan klien

kiri 8) Kurangi faktor prespitasi 10) Teknik distraksi dan relaksasi napas
- Klien tampak nyeri dalam dapat mengurangi nyeri
meringis 9) Pilih dan lakukan
11) Terapi farmakologi dengan analgetik
penanganan nyeri
(farmakologi, non dapat mengurangi nyeri
farmakologi, dan inter 12) Menilai respon klien terhadap
personal) keefektifan terapi yang diberikan
10) Ajarkan tentang teknik non 13) Fase relaks dapat menurunkan
farmakologi tingkat nyeri
11) Berikan analgetik untuk 14) Obat yang diberikan sesuai dengan
mengurangi nyeri
tingkat keparahan
12) Evaluasi keektifkan kontrol
nyeri 15) Mengurangi kesalah dalam terapi
13) Tingkatkan istirahat farmakologi
16) Untuk meminimalisir efek yang
Analgesic ditimbulkan dari analgesic
14) Tentukan lokasi, 17) Obat yang diberikan sesuai dengan
karakteristik, kualitas, dan tingkat keparahan
derajat nyeri sebelum
18) Obat analgesik dapat berefek pada
pemberian obat
15) Cek instruksi dokter tentang perubahan tanda vital
jenis obat, dosis, dan 19) Untuk menangani nyeri dengan tepa
frekuensi 20) Menilai respon tubuh terhadap
16) Pilih analgesik yang kecocokan obat yang diberikan
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
17) Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur

18) Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
19) Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
20) Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan gejaa
(efek samping)

No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional

2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan Pergerakan Perawatan Tirah Baring
ketidakmampuan kriteria hasil : 1) Balikkan klien yang tidak 1) Pengubahan posisi dapat
berpindah. 1) Klien dapat bergerak dapat mobilisasi paling memberikan klien rasa nyaman
lebih mudah tidak 2 jam, sesuai dan mencegah terjadinya
dekubitus
DS : dengan jadwal yang
2) Membantu klien dalam
- Klien mengatakan Kemampuan berpindah spesifik. melakukan mobilisasi aktif
tidak dapat Kriteria hasil : Terapi Latihan : Ambulasi secara mandiri
melakukan 1) Klien mampu 2) Dorong klien untuk 3) Memudahkan klien dalam
banyak aktivitas berpindah dari tempat duduk di tempat tidur, di mobilisasi
DO :
tidur ke kursi samping tempat tidur
- Klien tampak 4) Untuk mengetahui tindakan
lemah 2) Klien mampu (menjuntai), atau di
kursi, sebagaimana yang selanjutnya terkait perawatan
- Klien tampak berpindah dari kursi
diri
kesulitan bergerak ke tempat tidur dapat di toleransi klien.
5) Melatih kemandirian klien
di tempat tidur 3) Terapkan/sediakan alat 6) Untuk mengurangi risiko jatuh
- Klien post operasi bantu (tongkat, walker, 7) Keamanan pasien dapat
open reduction of atau kursi roda) untuk diperhatikan dengan baik untuk
fracture with mengurangi risiko
KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur

internal fixation, ambulasi, jika pasien 8) Mengurangi risiko jatuh

di femur sinistra. tidak stabil
- Bartel index :
ketergantungan Bantuan Perawatan Diri
berat (6) 4) Monitor kemampuan
- Terpasang kateter perawatan diri secara
urine mandiri
- Terpasang infuse
Ringer Laktat 5) Ajarkan orangtua/kelurga
- Nampak aktivitas untuk mendukung
klien hanya kemandirian dengan
dilakukan di membantu hanya ketika
tempat tidur. klien tak mampu
melakukan (perawatan
diri)
Manajemen Lingkungan
6) Buat lingkungan aman
untuk klien
7) Identifikasi keamanan
yang dibutuhkan klien,
tingkat dasar fisik, fungsi
kognitif, dan riwayat
tingkah laku
8) Gunakan pengaman
tempat tidur
 KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur

No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi Rasional

3 Risiko kerusakan NOC NIC
integritas kulit Control risiko Perawatan Tirah Baring
Kriteria hasil : 1) Balikkan klien yang 1) Pengubahan posisi dapat
Faktor risiko : 1) Mengidentifikasi faktor tidak dapat mobilisasi memberikan klien rasa nyaman
- Faktor mekanik ( risiko paling tidak 2 jam, sesuai dan mencegah terjadinya
misalnya daya dekubitus
2) Mengenali faktor risiko dengan jadwal yang
gesek, tekanan, 2) Mengetahui perubahan turgor
individu spesifik. kulit klien
imobilitas fisik).
- Norton Scale : 11 3) Memonitor perubahan 2) Monitor kondisi kulit
(risiko tinggi status kesehatan klien
dekubitus) Pengecekan Kulit
Deteksi risiko 3) Monitor warna dan suhu
Kriteria hasil : kulit
1) Mengenali tanda dan 4) Monitor kulit untuk
gejala yang adanya ruam dan lecet
mengindikasikan risiko 5) Monitor sumber tekanan
2) Memonitor perubahan dan gesekan
status kesehatan
Manajemen Tekanan
6) Monitor mobilitas dan
Posisi tubuh
aktivitas klien
kriteria hasil :
1) Klien dapat berpindah
dari satu sisi ke sisi lain
sambil berbaring
2) Klien dapat bergerak
dari posisi duduk ke
posisi berbaring
KMB II - Lontara 2 Bawah Belakang Closed Fracture Neck Femur