UNIT PELAKSANA TEKNIS LABORATORIUM DASAR

PENDAMPINGAN AGAMA ISLAM (PAI)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL "VETERAN" YOGYAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PAI

PERIODE 2014

Nama Lengkap : MOCHAMMAD FOMALHAUT ADITYA

NIM : 113140085
Jenis Kelamin : Laki-laki
Fakultas/Jurusan : Teknologi Mineral/Teknik Perminyakan
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 14 Maret 1990
Alamat Tinggal : Jl.Puluh Dadi RT.06 RW.02 No.416
,Kel.Catur Tunggal, Kec.Depok Sleman Di
yogyakarta
Nomor Telp/HP : 081316477012
Rencana Jadwal : Senin-Sore,
Tutorial

Formulir ini harap disave, diprint, ditandatangani, dan kemudian dikumpulkan di kantor sekretariat PAI sebagai
bukti pendaftaran paling lambat tanggal 1 -8 September 2014, saat pelaksanaan wawancara.

Yogyakarta, 18 Agustus 2014

Tertanda,
Photo
3x4

MOCHAMMAD FOMALHAUT ADITYA