CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS POKJA PP

EP REGULASI RS DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KETERANGAN

IMPLEMENTASI ADA TIDAK
PP.1 Kebijakan tentang keseragaman ima
pemberian pelayanan pasien
Prosedur/Panduan asuhan pelayanan Rawat jalan ada
Kompetensi/kewenangan pemberi Dokter spesialis &
pelayanan kesehatan (PPK) dokter umum ada
Perawat
?bidan?gizi?apoteker
?
PP.2 Kebijakan adanya kolaborasi/koordinasi APK.2, EP.3
antar unit kerja
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO ima
tentang pengisian dan kelengkapan
status rekam medis
Pengkajian dokter, perawat, praktisi Lembar
kesehatan lain dalam RM pengkajian/lembar
(terimplementasi dalam catatan terintegrasi
terintegrasi)
PP.2.1 Kebijakan dan penyusunan rencana ima
asuhan untuk setiap pasien oleh dpjp,
perawat, PPK dalam 24 jam sesudah
pasien dirawat inap, tercatat dalam RM
Penjabaran dengan pola SOAP di RM Belum semua
PP.2.2 Kebijakan yang menetapkan tentang : ima
o Pemberian asuhan pasien
(instruksi bisa melalui lisan
maupun tulisan, jika instruksi
lisan harus ditulis dalam catatan
terintegrasi)
o pemeriksaan diagnostik imajing

dan pemeriksaan laboratorium
klinik harus ada indikasi
klinis/rasional
o Tiap pengecualian dipelayanan
khusus seperti IGD, Unit
pelayanan intensif
o Kompetensi/kewenangan PPK

yang menuliskan perintah
o Dilokasi nama perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis
Dokumen Implementasi Rekam Medis
Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3 Status pasien (RM) pp.2.1 dan EP.7
PP.2.4 Panduan komunikasi pemberian HPK.2.1.1,EP.1, EP.2
informasi dan edukasi yang efektif ima
SPO pemberian informasi ima
Formulir pemberian informasi ima
PP.3 Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi debi
Panduan pemberian pelayanan risiko
tinggi
Daftar pasien dan pelayanan yang
berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Panduan pelayanan pasien gawat
darurat
 Dokumen Implementasi Rekam Medis
PP.3.2 Panduan pelayanan resusitasi
Dokumen Implementasi Rekam medis
PP.3.3 Panduan penanganan dan pemberian
darah dan komponen darah
Dokumen Implementasi Rekam Medis
PP.3.4 Panduan pelayanan pasien tahap
terminal
Panduan pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
Dokumen implementasi rekam Medis
PP.3.5 Panduan pelayanan pasien penyakit
menular
Panduan pelayanan pasien immuno-
supressed
Dokumen Implementasi Rekam Medis
PP.3.6 Panduan pelayanan pasien dialisis
Dokumen Implementasi rekam Medis
PP.3.7 Panduan pelayanan pasien Restraint
Dokumen Implementasi Rekam Medis
PP.3.8 Panduan pelayanan pasien rentan
lanjut usia
Panduan pelayanan pasien anak-anak
dengan keterantuangn bantuan
Panduan pelayanan pasien dengan
risiko kekerasan
Dokumen Implementasi rekam Medis
PP.3.9 Panduan pelayanan pasien kemoterapi
PP.4 Panduan pelayanan gizi Daryati
SPO Pemberian Edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi daftar menu
makanan pasien rawat inap
Pengkajian status nutrisi dalam rekam
medis
PP.4.1 Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan.
Dokumen implementasi laporan
kegiatan
Jadwal pemberian makanan
PP.5 Panduan pelayanan gizi Daryati
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen Implementasi pengkajian
status gizi dalam Rekam Medis
PP.6 Panduan manajemen nyeri o Prosedur
Identifikasi pasien
kesakitan AP.1.7,
EP.1, AP.1.8.2,
EP.1
o Prosedur
komunikasi dan
mendidik pasien
dan keluarga
 tentang nyeri
PPK.4, EP.4
o Proses mendidik
staff tentang rasa
sakit KPS.3, EP.1
Dokumen implementasi pengkajian Debi
nyeri dalam Rekam Medis
Dokumen pelatihan
PP.7 Panduan pelayanan pasien yang Debi
memuat asessmen pasien
Dokumen Implementasi Rekam Medis
PP.7.1 Panduan pelayanan pasien tahap o Intervensi
terminal dilakukan untuk
mengatasi nyeri
dan gejala
primer/sekunder
HPK.2.4, EP.2.1
o Mencegah
terjadinya gejala
dan komplikasi
AP.2, EP.2
o Pasien dan
keluarga terlibat
dalam mengambil
keputusan
terhadap asuhan
HPK.2, EP.1 dan
HPK.2.1, EP.4
Dokumen Implementasi Rekam Medis