RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

VISI :
Meningkatkan kualitas kehidupan lahir batin manusia secara seimbang beserta lingkungan hidupnya
sejalan dengan waktu

MISI :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna (preventif, promotif, curatif & rehabilitatif) yang
berkualitas tinggi, berstandar international, dan berorientasi pada kepuasan pelanggan.

FALSAFAH :
Memberikan pelayanan secara profesional berlandaskan hati nurani, dengan selalu berorientasi
pada mutu dan keselamatan pasien.

NILAI :
Tuntunan dan pandangan umum orang yang bekerja di Royal Progress.
Nilai Royal Progresssecara umum adalah PROGRESS.

MOTTO :Melayani dengan Penuh Cinta Kasih

PRO : Proaktif dalam mewujudkan visi, misi, dan tujuan Royal Progress

G : Gigih dalam meningkatkan terus profesionalisme berlandaskan etika profesi

dan berorientasi pada kepuasan pelanggan melalui kerjasama tim.

R : Ramah tamah dan cinta kasih dalam melayani

E : Efektif dan efisien dalam melakukan setiap pekerjaan.

S : Saling Asah, Asih, Asuh dan Wangi.

S : Saling menguntungkan

TUJUAN :
1. Tercapainya pelayanan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
2. Pelayanan kesehatan Royal Progress terus meningkat dan berkembang.
3. Tercapainya peningkatan produktifitas pelayanan Royal Progress
4. Terbentuknya sumber daya manusia yang memiliki kompetensi tinggi, memiliki
integritas, komitmen yang kuat terhadap organisasi melalui upaya pendidikan dan
pelatihan, serta upaya peningkatan kesejahteraan yang adil dan manusiawi.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
tentang sasaran
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)
keselamatan pasien di
rumah sakit? Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Bagaimana prosedur di
rumah sakit dalam
mengidentifikasi pasien?
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien.
Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3. Kapan dilakukan proses Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas pasien? Sebelumpemberian transfusi darah,
Sebelumpengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Sebelumdilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa saja Gelang identitas

yang digunakan di rumah Pasien laki-laki : BIRU MUDA
sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH

5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
identifikasi?

6. Dapatkah Anda Rumah sakit menggunakan tehnikSBAR (Situation Background

menjelaskan tentang cara Assessment Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
komunikasi yang efektif di meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
rumah sakit?
Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medicationadalah :
 obat-obat high alert 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di rumah sakit?
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaanhigh alert medication:
Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High
Alert
NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruangperawatan kecuali
diUnit Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekatharus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stikerberwarnamerah
bertuliskan High Alert dan khusus untuk elektrolitpekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolitpekat, harus diencerkan
sebelum diberikan

8. Bagaimana prosedur
penandaan lokasi yang
akan dioperasi di RS ini?
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X dititik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
 Tahukah Anda bagaimana Proses check listini merupakan standaroperasi yang meliputi pembacaan
prosedur check list dan pengisian formulir signinyang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
keselamatan operasi? holding area,time outyang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisipasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapatdilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan signout ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan
prosedurcuci tangan yang tangan pada 5 MOMENyang telah ditentukan, yakni:
benar di rumah sakit?
Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Royal Progress menggunakan 6 LANGKAHcuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 30 detik
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan
pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3

medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu jawaban ya
karena jatuh? =6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
membuat keputusan, pola pikir tidak = 14
terorganisir, gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
=1
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
tempat tidur bantu jalan) transfer dan mobilitas.
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 Jika nilai total 0-3,
kembali ke / dalam pengawasan maka skor = 0. jika
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 nilai total 4-6, maka
orang) skor = 7
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
total skor

Keterangan skor:
0-5= risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

riwayat jatuh ya 25
tidak 0
i diagnosis sekunder ( 2 ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
ada pasien yangjatuh? keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda tentang
bagaimana hak pasien di
rumah sakit?
RS Royal Progress bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
 tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
sengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah
Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn
standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan pertauran perundang undangan.

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian
edukasi kepada pasien & informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :PERATURAN MENTERI

3. Bagaimana prosedur
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
pemberian informed
TENTANGPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)
consent kepada pasien &
keluarga? Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
 yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab
Pasien (DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2)Saudara saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed

Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)

Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung

Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD &

DD),dasar diagnosis,tindakan kedokteran,indikasi tindakan,tata
cara,tujuan,risiko,komplikasi,prognosis,alternatif & risiko.

4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan
mendapatkan informasi ataspermintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian
pelayanan kerohanian di akanmengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
RS? perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
kebutuhan privasi pasien? dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RS melindungi Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
pasien terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
fisik? baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun
petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?

8. Apa yang dilakukan RS jika Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pasien menolak/ pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
(resusitasi) atau
pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
pengobatan yang
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
diberikan?
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
edukasi kepada pasien & diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
keluarga? PKRS.

2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi atau
SPO Pemberian informasi atau edukasi
edukasi kepada pasien &
keluarga?

3. Bagaimana cara Anda

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
mengetahui pencapaian
memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi yang
diberikan?
SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
diberikan kepada pasien? Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi kejadian Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
sentinel? Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera
(KPC) dan Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
tentang PONEK RS? Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
tentangTB-DOTS RS? strategi DOTS(Direct Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
skrining di IGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien rawat
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan?
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS
(Australian Triage Scale)

4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian

mengidentifikasi data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga
hambatan di populasinya dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
dalam memberikan
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam
pelayanan ?
populasinya, RS Royal Progress memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
PENDAMPING
TPK/ Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT
0,5
TPK/ Petugas
(ORANGT Bantuan hidup dasar
Keamanan
UA/
DELIRIUM)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas,
Petugas pemberian obat- obatan, kenal akan tanda Oksigen, suction, tiang
berpengalaman deteriorasi, keterampilan trakeostomi infuse portabel, pompa
DERAJAT 1
(sesuai dengan dan suction infuse dengan Baterai,
kebutuhan oksimetri denyut
pasien)
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua Semua peralatan di
Perawat dan tahun pengalaman dalam perawatan intensif atas, ditambah:
DERAJAT 2 Petugas (oksigenasi,sungkup pernapasan, monitor EKG dan
keamanan/ TPK defibrillator, monitor) tekanan darah dan
defibrillator
Standar kompetensi dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Monitor ICU portable
Keterampilan menangani permasalahan jalan
Dokter, yang Lengkap,
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
perawat, dan ventilator dan alat
DERAJAT 3 sederajat.
TPK/ Petugas transfer yang
keamanan Harusmengikutipelatihanuntuk transfer memenuhistandar
pasiendengansakitberat / kritis minimal.
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan
TRANSFERbantuan
ANTAR hidup
RUMAH dasar dan lanjut
SAKIT
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PETUGAS PERALATAN UTAMA
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
PENDAMPING DAN JENIS KENDARAAN
KendaraanHigh
Petugas
DERAJAT 0 Bantuanhidupdasar (BHD) Dependency Service
ambulan
(HDS)/ Ambulan
DERAJAT 0,5 Petugas
Kendaraan HDS/
(ORANGTUA ambulandan Bantuanhidupdasar
Ambulan
/DELIRIUM) paramedis
Bantuanhidupdasar, pemberian oksigen, Kendaraan HDS/
Pemberianobat-obatan, kenalakantanda ambulan, oksigen,
Petugas
deteriorasi, Keterampilan perawatan, suction, tianginfus
DERAJAT 1 ambulandan
trakeostomidansuction portabel, Infus
perawat
pump denganbaterai,
oksimetri
Semuaketrampilan di atas, ditambah: Ambulan, semua
Dokter, penggunaanalatpernapasan, bantuanhidup peralatan di atas,
perawatdan lanjut, penggunaankantongpernapasan (bag- ditambah: monitor EKG
DERAJAT 2
petugas valve mask), penggunaan defibrillator, dantekanandarah dan
ambulans penggunaan monitor intensif defibrillator bila
diperlukan
Dokter:
Minimal 6
bulanpengalamanmengenaiperawatanpasieni
ntensifdanbekerja di ICU
Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut
Ambulan lengkap/ AGD
Keterampilanmenanganipermasalahanjalanna
Dokter, 118, monitor ICU
pasdanpernapasan, minimal level ST 3
perawat, dan portabel yang lengkap,
DERAJAT 3 atausederajat.
petugas ventilator danperalatan
Harusmengikutipelatihanuntuk transfer
ambulan transfer yang memenuhi
pasiendengansakitberat / kritis
standar minimal.
Perawat:
Minimal 2 tahunbekerja di ICU
Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut
Harusmengikutipelatihanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kritis

6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien
pemulangan pasien? diterima sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di
bawah ini, dan berikanlah skor.
 Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit /
tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS
untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa.Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale.
 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

FLACCS

KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Sering untuk cemberut
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau
WAJAH konstan, rahang,ditarik,
tertentu atau senyum mengerutkan kening
tidak tertarik bergetar dagu.
Normalposisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang, atau kaki
KAKI
santai tegang disusun
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi normal, Melengkung, kaku
ACTIVITAS menggeser maju
bergerak dengan
mundur, tegang
mudah
Erangan atau Menangis terus, teriakan
Tidak ada teriakan
MENANGIS rengekan, atau isak tangis; sering
(terjaga atau tertidur)
keluhan sesekali keluhan
Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol atau
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh sesekali, kenyamanan atau sedang
memeluk, berbicara; distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat
 WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN 3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi
DISTRESS PERNAPASAN 3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
MENANGIS 3 meraung
4 menangis
5 berteriak
1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
 1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
TEGANGAN WAJAH 3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
TEKANAN DARAH
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
DENYUT JANTUNG
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%
TOTAL SKOR

3. Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24
diselesaikan? jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelumprosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telahdiperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelumprosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telahdiperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasiensemenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

NO. PERTANYAAN
1. Apa saja yang termasuk
pasien dan pelayanan
berisiko tinggi di RS Royal
Progress?
2. Bagaimana prosedur
penyimpanan, penyajian
dan pendistribusian
makanan kepada pasien?
3. Bagaimana prosedur
penanganan pasien-pasien
dalam tahap terminal?
4. Bagaimana prosedur
penanganan pasien
restraint?
PELAYANAN PASIEN (PP)
JAWABAN
Pasien keadaan darurat.
Pasien menggunakan layanan resusitasi
Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi
yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang
disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
SPO Penggunaan restraint
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
.

1.
Sedasi ringan /
Sedasi sedang
minimal Sedasi berat / dalam Anestesi umum
(pasien sadar)
(anxiolysis)

Merespons
Respons normal Merespons setelah Tidak sadar,
terhadap
Respons terhadap stimulus diberikan stimulus meskipun dengan
stimulus
verbal berulang / stimulus nyeri stimulus nyeri
sentuhan

Tidak perlu Sering memerlukan

Jalan napas Tidak terpengaruh Mungkin perlu intervensi
intervensi intervensi

Ventilasi
Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat
spontan

Biasanya dapat Biasanya dapat

Fungsi
Tidak terpengaruh dipertahankan dipertahankan dengan Dapatterganggu
kardiovaskular
dengan baik baik

2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen
harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time outini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
signinyang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,time outyang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisipasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapatdilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan signout ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA (
obatan yang termasuk Look A ike Sound Alike ) dapat ditemukan diSPO Obat-obatan NORUM/
dalam NORUM? LASAdan juga pada buku quality andsafety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang
miripnamun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
danAmlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike
adalahazithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul danNatrium
penyimpanan elektrolit klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU,
NICU,HCU) ( ditempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high
pekat di RS?
alerttersebut diberi stiker high alert berwarna merah dan khususuntuk
larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yangbertuliskan
elektrolit pekat, harus diencerkan sebelumdiberikan!.

3. Bagaimana prosedur Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensiterkunci,

pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harusdiganti segera jika jenis
emergensi di RS? dan jumlahnya sudah tidak sesuailagi dengan daftar yang
ditempel/digantung ditroli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi
danpenguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukanpemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

pelaporaninsiden apabila medicationerror boleh melaporkan kejadian tersebut.
terjadimedication error ?
SPO Pelaporan Insiden.

5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:

RS tentang
Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidakdapat mengingat
persyaratanresep yang
tanggal lahir), no rekam medik dan beratbadan pasien (untuk pasien
lengkap?
anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep
manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obattunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasiditulis sesuai nama
dalam Formularium, dilengkapi denganbentuk sediaan obat (contoh:
injeksi, tablet, kapsul, salep),serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1
gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahanobat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes,milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidakdianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campurantersebut telah terbukti aman
dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untukaturan pakai jika
perlu atau prn atau pro re nata, harusdituliskan dosis maksimal dalam
 sehari.

6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

pemberian obat yang
1. Benar Pasien
berlaku di RS ini?
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan
yang boleh dipakai di RS ini? simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa
medis pasien dari yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan? klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh
menjelaskan uraian datajabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan
jabatan Anda? untukkepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasidan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan,
misiorganisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain
dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-
masingdepartemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus
dimiliki olehsetiap staf medis yang bersangkutan.
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
sampah medis dan non menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
medis / benda tajam / cair
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah

menerapkanpemisahan menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
pasien infeksiusdan
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasiinfeksi. Pasien
noninfeksius?
ditempatkan sesuaidengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1.
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-
zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau
tempat lapang yang bebas dari bencana.
JALUR EVAKUASI
Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9 Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah
selatan), menuruni tangga menuju titik berkumpul di lantai dasar/halaman luar (arah timur).
Alfa Mart Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman luar arah timur.
Laboratorium dan IRNA 3 Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian tengah (belakang lift),
menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman luar/ samping pos satpam/ mushola
(arah barat).
 Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2 Jalur evakuasi menuju tangga darurat arah TCM, menuruni
tangga menuju lantai dasar ke pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah
utara.
IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean Jalur evakuasi menuju pintu utama, titik
berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin Jalur evekuasi menuju pintu samping tengah,
titik berkumpul arah barat, samping pos satpam.

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
Tarik keluar segel pengaman handle picu
Angkat nozel ke area bebas
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
Bawa APAR ke titik api
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama
1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air
akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Royal Progress berasal dari PAM.
5. KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PERLU PANGGILAN

KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada

BIRU 1001
dewasa

Henti jantung pada anak-

BIRU 1001
anak

Penculikan bayi / anak-

MERAH MUDA 1020
anak

Orang yang
ABU-ABU 1020
membahayakan

Orang yang
membahayakan dengan PERAK 1020
senjata

Ancaman bom KUNING 1020

Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS 1020

TRIAGE DI LUAR
Bencana di luar RS 1020
RS

Tumpahan bahan
ORANYE 1020
berbahaya