Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk dan Pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

2HSMRS :Pasien mengeluh batuk tidak berdahak disertai pilek. Pasien tidak sesak, tidak panas dan
tidak diberi obat.

1HSMRS :Pasien mengeluh batuk tidak berdahak disertai pilek. Malam hari muncul sesak nafas,
mengi, retraksi dinding dada, lebih suka diam dan ketika diajak bicara hanya menjawab penggalan
penggalan kalimat

HMRS : Pagi hari pasien ke IGD RS dr. Tjitrowardojo kemudian diberikan terapi nebulizer 1 kali.
Keluhan pasien mereda kemudian diperbolehkan pulang. Pada siang hari ibu pasien merasakah
badan pasien hangat. Sore hari keluhan sesak nafas muncul lagi lalu dibawa ke puskesmas dan
diberikan terapi nebulizer 1 kali dan keluhan reda. Malam hari keluhan sesak nafas muncul lagi lalu
dibawa ke IGD RS dr. Tjitrowardojo diberikan terapi nebulizer lalu dirawat inap.

Riwayat Dahulu :
Pasien tidak memiliki alergi makanan
Pasien tidak pernah mengalami eksim atau dermatitis atopik
Pasien tidak memiliki rhinitis alergi
Pada usia 3 tahun pasien mulai mengalami serangan asma
Pasien pernah opname 6x dengan diganosa asma serta mengalami sesak berulang 3-4x setiap
bulan.
Pasien pernah opname 1 x dengan diagnosa diare cair akut

Riwayat Penyakit Keluarga:

Kakek pasien dari keluarga ayah menderita penyakit Asma
Ayah pasien memiliki Rhinitis alergika yang muncul setiap pagi setelah bangun tidur
Kakek pasien dari keluarga ibu memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal
Saat hamil ibu usia 19 tahun, tidak pernah menderita sakit yang parah. Ibu memeriksakan
kehamilannya secara rutin >4x di bidan. Minum tablet besi dan imunisasi TT 2x.
Riwayat Natal/ Persalinan
Pasien lahir dari ibu G1P0A0 di Rumah Sakit secara spontan dan langsung menangis dengan usia
kehamilan 32 minggu. Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan lahir 46 cm. Air ketuban jernih.
Riwayat Post Natal
Bayi dalam keadaan kurang bulan dan BBLR. Setelah lahir bayi di rawat di ruang perawatan intensif
bayi resiko tinggi (PERISTI) RSUD Saras Husada dengan thermoregulasi inkubator selama 2 hari.
Kemudian dilakukan perawatan kangaroo mother care. setelah lahir tidak kuning, tidak biru, tidak
kejang, dan tidak sesak nafas.

Riwayat Tumbuh Kembang

- Setiap pasien dibawa ke posyandu, pasien mengalami penambahan berat badan dari mulai lahir.
- Setiap ke posyandu selalu dengan gizi baik.
- Pasien rutin dibawa ke posyandu untuk mendapatkan imunisasi dan dilihat
perkembangannya.
Riwayat Personal Sosial
Sosial
Pasien sejak lahir tinggal di rumah bersama ibu dan ayahnya
Ekonomi
Penghasilan pokok keluarga berasal dari ayah yang bekerja sebagai pedagang, Penghasilan yang
didapatkan dirasakan sudah cukup memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan
Pasien sekarang tinggal di rumah bersama ibu dan ayah. Ayah dan ibunya buka seorang perokok.
Rumahnya terletak di pinggir jalan kecil. Lingkungan rumah dan sekitarnya cukup terjaga
kebersihannya. Tidak terdapat pabrik di sekitar rumah. Pasien tidur di kamarnya sendiri. Sprai
tempat tidur pasien diganti setiap 3-4 hari sekali. Pasien menyimpan beberapa boneka berbulu yang
dia senangi untuk bermain dan menemani tidur. Sehari-hari pasien ber sekolah di PAUD dan sore
harinya mengaji di masjid. Pasien suka bermain masak-masakan, lari-lari dan kejar-kejaran dengan
teman sebayanya.

PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalisata
o Kesan umum : Tampak sesak
o Kesadaran : compos mentis
o Gizi : Tampak baik
Vital Sign
o Heart rate : 130 x/menit (takikardi)
o Suhu badan : 37,40C (pengukuran axilla)
o Pernafasan : 38 x/menit (Normal)
Status gizi
o Berat badan : 14 kg
o panjang badan : 103 cm
o BB/U , Zscore : -2 SD s.d 0 SD (normal)
o PB/U, Zscore : -2 SD s.d 0 SD (normal)
o BB/PB, Zscore : -2 SD s.d -1 SD (normal)
Kelenjar limfa : pembesaran lnn (-)
Otot : kelemahan otot (-)
Tulang dan sendi : deformitas (-) keterbatasan gerak (-) nyeri gerak (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada : datar, simetris
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru-paru
 Kanan Kiri
Inspeksi Tampak simetris, retraksi subcostalis(-), Tampak simetris, retraksi subcostalis (-),
retraksi supraclavicularis (-), retraksi retraksi supraclavicularis (-), retraksi
intercostalis (-), ketinggalan gerak (-) intercostalis (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi Ketinggalan gerak (-), deformitas (-), fokal Ketinggalan gerak (-), deformitas (-), fokal
fremitus kanan=kiri fremitus kanan=kiri

Perkusi Sonor pada seluruh lapangan paru Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi Suara dasar vesicular (+), ronkhi (-), Suara dasar vesicular (+), ronkhi (-),
wheezing (+) wheezing (+)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : distensi (-), benjolan (-) sikatrik (-)
Auskultasi : peristaltik / BU (+) frekuensi normal
Perkusi : thympani di 4 kuadran
Palpasi : supel (+), hepatomegali (-), spleenomegali (-), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+)
Inferior : Akral hangat (+), a.dorsalis pedis (+/+) kuat
Pemeriksaan Kepala
Ukuran : normocephal (+)
Mata : mata cekung (-/-), air mata (+/+), palpebra edema (-/-) sklera ikterik (-/-),
konjuntiva anemis (-/-), pupil isokor
Telinga : simetris, discharge (-), nyeri tekan (-), luka gatal (-) di belakang telinga
Hidung : pernafasan cuping hidung (-) deformitas (-), discharge (-),
Mulut : mukosa bibir kering (-), bibir pucat (-) lidah kotor (-), bibir sianosis (-)
Faring : faring hiperemis (-), pembesaran tosil (-).
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-), pembesaran limfonodi (-)

DIAGNOSIS KERJA

Astma bronkial Serangan Sedang Episode sering

Medikamentosa
Oksigen nasal kanul 2 l/m
Nebulisasi Short Acting Beta Agonist Salbutamol 2,5 mg tiap 6 jam
Steroid Methilprednisolon 4mg / 6 jam 3-5 hari
Obat pengendali steroid nebulisasi Fluticasone 50 g 2 kali sehari
Obat untuk dirumah
Salbutamol 1.4 mg tiap 6 jam
MDI fluticasone 50 g 2 kali sehari
Edukasi
 Menerangkan kepada orang tua pasien bahwa kondisi yang dialami pasien merupakan
penyakit penyempitan saluran nafas yang disebabkan oleh hipersensitivitas saluran nafas
atas.
Menerangkan kepada orang tua pasien mengenai peluang penyebab atau faktor resiko
dan faktor pencetus.
Menerangkan komplikasi dan prognosis penyakit yang dialami pasien.
Menerangkan akan hubungan kepatuhan minum obat dan kekambuhan, serta
menerangkan tatalaksana mandiri dirumah jika diperlukan