Kemajuan dalam Diagnosis dan Pengobatan Immune Trombositopenia

Shosaku Nomura
First Department of Internal Medicine, Kansai Medical University, Hirakata, Osaka, Japan.

ABSTRAK:Immune Thrombocytopenia (ITP) adalah kondisi perdarahan yang didapat, yang

ditandai dengan percepatan pembersihan trombosit yang disebabkan oleh adanya autoantibodi
antiplatelet.Jumlah trombosit dalam darah perifer, <100 109 / L merupakan kriteria yang paling
penting untuk diagnosis ITP. Namun, jumlah trombosit bukanlah kriteria diagnostik tunggal, dan
diagnosis ITP tergantung pada temuan tambahan. ITP dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis,
yaitu, akut, subkronis, dan Persisten berdasarkan durasi penyakit. Terapi konvensional ITP
antara lain kortikosteroid, imunoglobulin intravena, splenektomi, serta melihat dan menunggu.
Lini kedua pengobatan ITP meliputi terapi imunosupresif [misalnya, anti-CD20 (rituximab)],
dengan pedoman internasional, termasuk rituximab sebagai pilihan lini kedua. Obat yang paling
baru-baru berlisensi untuk ITP adalah agonis reseptor thrombopoietin (TRAs), seperti
romiplostim dan eltrombopag. TRAs berhubungan dengan peningkatan jumlah trombosit dan
penurunan jumlah kejadian perdarahan. TRAs umumnya dinilai aman, pengobatan yang efektif
untuk pasien dengan ITP kronik dengan risiko perdarahan setelah kegagalan terapi lini pertama.
Dikarenakan tingginya harga TRAs, namun tidak jelas apakah pasien lebih memilih agen ini.
Selain itu, beberapa agen baru sedang dalam tahap pengembangan. Naskah ini merangkum
patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan ITP. Tujuan dari semua strategi pengobatan untuk ITP
adalah untuk mencapai jumlah trombosit yang terkait dengan hemostasis yang memadai,
daripada jumlah trombosit normal. Keputusan untuk pengobatan kasus ini harus didasarkan pada
tingkat keparahan perdarahan, risiko perdarahan, tingkat aktivitas, kemungkinan efek samping
pengobatan, dan referensi pasien.

KATA KUNCI: ITP, antibody anti-GPIIb / IIIa, resiko pendarahan, kortikosteroid, splenektomi,
terapiimunosupresif, agonis reseptor thrombopoietin agonis.

PENDAHULUAN
Immune thrombocytopenia (ITP) adalah kondisi Perdarahan didapat ditandai dengan percepatan
pembersihan trombosit yang disebabkan oleh autoantibodi antiplatelet seperti antiglycoprotein
(GP) IIb / IIIa.1,2 Autoreaktif sel-B dan sel-T memiliki peran penting dalam generasi antibodi
pada pasien ITP.3 GPIIb / IIIa adalah salah satu antigen sasaran utama dikenali oleh platelet-
reaktif sel T CD4 +.4-6 Jumlah trombosit dalam darah perifer, <100 109 / L adalah kriteria yang
paling penting untuk mendiagnosis ITP.1,2 Namun, jumlah trombosit bukanlah kriteria diagnostik
tunggal, dan diagnosis ITP tergantung pada temuan tambahan lain. ITP dapat diklasifikasikan
menjadi tiga jenis, yaitu, akut, subkronis, dan Persisten, berdasarkan durasi penyakit. 2 ITP pada
orang dewasa cenderung subkorionik / persisten, kambuhan, dan sangat sering, tahan dengan
pengobatan. 7
Terapi konvensional antara lain kortikosteroid, imunoglobulin intravena (IVIg), splenektomi,
serta tunggu dan lihat.1,2 Awalnya, 70% -80% dari total pasien memberikan respon yang baik
terhadap kortikosteroid, dan 10% -30% memperoleh remisi tahan lama.2 Splenektomi dihindari
8
pada anak-anak muda karena risiko infeksi dan karena prevalensi resolusi spontan ITP tinggi.
pengobatan lini kedua untuk ITP dilakukan dengan terapi imunosupresif [Misalnya, anti-CD20
(rituximab)], 9 dengan pedoman internasional seperti rituximab sebagai pilihan lini kedua. 10,11
12
Berbeda dengan terapi imunosupresif, terapi fisiologis baru-baru ini diperkenalkan. Obat
13-
tersebut yaitu agonis reseptor thrombopoietin (TRAs), seperti romiplostim dan eltrombopag.
16
TRAs dikaitkan dengan peningkatan jumlah trombosit dan berkurangnya jumlah kejadian
perdarahan. TRAs biasanya dianggap aman dan merupakan pengobatan yang efektif untuk
pasien dengan ITP kronik dengan risiko perdarahan setelah kegagalan terapi lini pertama atau
lini kedua.
Di sini, kita membahas tentang terapi yang diterima dan tersedia untuk ITP, serta potensi
penggunaan obat alternatif dan pengobatan baru. Kami juga menjelaskan patogenesis dan
manifestasi klinis yang terlibat dalam perkembangan dan progresivitas ITP.

PENILAIAN LITERATUR
Referensi artikel yang diidentifikasi oleh pencarian internet dari database PubMed. Kata-kata
kunci pencarian adalah idiopathic thrombocytopenic purpura dan immune thrombocytopenia.

PATOFISIOLOGI
Target antigen yang paling sering diidentifikasi autoantibodi ITP adalah GPIIb / IIIa dan GPIB /
17
IX; sejumlah besar pasien ITP memiliki antibodi diarahkan ke beberapa antigen trombosit.
Beberapa bukti hubungan sel-T pada patogenesis ITP. Perubahan Sel-T yang terlibat meliputi
aktivasi berlebihan dan proliferasi platelet antigenreaktif sel-T sitotoksik, produksi abnormal sel
18-21
T Helper (Th), dan abnormalitas jumlah dan fungsi sel T regulator (Treg) Platelet-reaktif
Sel-T CD4 + telah ditemukan dalam sampel darah dari pasien ITP, dengan antigen sasaran
utama pada GPIIb / IIIa.4
Sel-sel CD4 + Th dibagi menjadi empat himpunan bagian utama (1, 2, 3, dan 17) sesuai dengan
22,23
jenis sitokin yang mereka hasilkan. Sel Th1 yang terlibat terutama dalam aktivasi makrofag
dan produksi interferon gamma dan interleukin (IL) -2. Sel-sel Th2 yang terlibat terutama dalam
22
sekresi IL-4 dan IL-10, respon imun humoral, dan inaktivasi beberapa fungsi makrofag. sel
Th3 mengubah faktor pertumbuhan-1. sel Th17 menghasilkan IL-17 dan memodulasi respon
22,24
imun. Beberapa studi telah menemukan bukti yang mendukung polarisasi sel Th di respon
imun pada pasien dengan ITP kronik. 18,19,21-30 Laporan tersebut menunjukkan bahwa mekanisme
regulasi perifer mengendalikan Sel-T GP-reaktif ini diperlukan untuk mencegah autoimunitas
(Gbr. 1). 20,31
Gambar 1: Patogenesis ITP.makrofag Diaktifkan dalam sistem retikuloendotelial mentransfer
informasi antigenik seperti GPII b / III peptida untuk autoreaktif CD4 + T-sel. Autoreaktif CD4
+ T-sel dan B-sel yang memproduksi antibodi mempertahankan produksi autoantibodi
antiplatelet pada pasien IT P. Terdapat lingkaran patogen yang terus menerus terjadi pada ITP.
Treg pada IT P memiliki kekuatan fungsional yang kurang daripada daripada sebelumnya
Singkatan : PLT: platelet; TCR, reseptor sel T; GP, glikoprotein; DC, sel dendritik; Tregs, sel-T
Regulator.

CD4 + Tregs memiliki peran penting dalam pemeliharaan toleransi perifer dengan penekanan
32,33
aktivasi dan proliferasi berbagai jenis sel. Tregs dibagi menjadi dua subtipe, yaitu, Tregs
alami dan Tregs yang diinduksi, berdasarkan ontogeni dan modus tindakan mereka. Tregs alami
dihasilkan di kelenjar timus dan konstitutif sitotoksik express limfosit-T terkait antigen-4 dan
20
faktor transkripsi forkhead-box p3 (Foxp3). Sel-sel Th3 yang disebutkan sebelumnya adalah
Foxp3 negatif, tetapi sel-sel ini termasuk dalam Tregs. 34 Penurunan fungsi Treg telah dilaporkan
33
dalam beberapa penyakit autoimun. Beberapa penelitian pada pasien ITP juga menunjukkan
penurunan tingkat Foxp3 dan fungsi abnormal Tregs.20,28,35-37 Peran fisiologis utama dari sel-B
adalah produksi antibodi. 38,39 seumlah sel-B yang beredar mensekresi antibodi anti-GPIIb / IIIa
40,41
telah dilaporkan meningkat pada pasien dengan ITP. Disregulasi perkembangan-sel B juga
28
telah dikaitkan dengan ITP. Konsentrasi serum faktor aktivasi sel B yang terbukti meningkat
42
secara signifikan pada pasien dengan ITP aktif. Sel-B juga efisien dalam menyajikan antigen,
28,39
termasuk rendahnya konsentrasi antigen, dengan sel-T. Temuan ini menunjukkan bahwa
pendekatan rasional untuk pengobatan ITP dapat melibatkan penipisan sel B, seperti dengan
rituximab.38,39
limpa memainkan peran penting dalam jalur yang mengarah ke trombositopenia. organ ini adalah
tempat utama produksi antibodi, serta penting dalam pembersihan platelet antibodi berlapis
(antibody-coated platelet ) (Gbr. 2). 43-46
Gambar 2: Mekanisme yang menyebabkan trombositopenia. makrofag manusia
mengekspresikan reseptor Fc yang mengikat IgG spesifik. Hati dan limpa adalah organ yang
dominan untuk pembersihan platelet IgG berlapis. Ada juga langsung sitotoksisitas dengan
komplemen seperti C5b-9.

Makrofag manusia mengekspresikan beberapa reseptor Fc yang mengikat IgG khusus. 47 Ada
dua kelas reseptor Fc: afinitas tinggi (FcRI) dan afinitas rendah (FcRII, FcRIII). Pembuangan
trombosit opsonized tergantung pada reseptor afinitas rendah. 48,49

MANIFESTASI KLINIS
Temuan seperti serangan demam, tulang atau nyeri sendi, infeksi virus human
immunodeficiency, kelainan morfologi dari kerangka atau jaringan lunak, ruam nonpetechial,
limfadenopati, kadar hemoglobin yang abnormal, jumlah sel darah putih, kelainan morfologi sel
darah putih, riwayat keluarga trombosit rendah, atau mudah memar tidak khas dari ITP dan harus
segera dilakukan diagnostik tambahan seperti evaluasi sumsum tulang untuk mengesampingkan
gangguan lainnya. 2,10,11
 50
Kebanyakan anak memiliki memar atau purpura, meskipun mereka tidak menunjukkan gejala.
Mungkin ada bintik-bintik merah kecil atau purpura di area yang lebih besar. ITP pada anak
sering terjadi ~ 2 minggu setelah infeksi virus. Sebagian besar anak-anak dengan ITP sembuh
dalam enam minggu. ITP akut pada 70% -80% anak-anak dan kronis pada 20% -30%.
51
Pada orang dewasa, ITP timbul secara bertahap dan biasanya tidak mengikuti penyakit virus.
Gejala sangat bervariasi: tanpa gejala, purpura, perdarahan ringan, atau pendarahan hebat. Tidak
seperti ITP pediatrik, kebanyakan orang dewasa dengan ITP terus memiliki jumlah trombosit
yang rendah tanpa batas (kronis ITP). Namun, perbedaan antara ITP pada orang dewasa dan
anak-anak yang tidak terlalu jelas seperti yang disarankan di sini.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Sebuah diagnosis dugaan ITP dapat dilakukan jika riwayat pasien pemeriksaan fisik,
pemeriksaan darah lengkap, dan pemeriksaan apusan darah tepi tidak didapatkan penyebab lain
dari trombositopenia (Tabel 1). Tidak ada pemeriksaan standar baku emas yang dipercaya bisa
menegakkan diagnosis. Masih belum jelas apakah pemeriksaan sumsum tulang diperlukan untuk
10
semua pasien dengan ITP. Pemeriksaan untuk antibodi terhadap platelet GPs spesifik tidak
17
dianjurkan secara rutin karena kadar IgG platelet terkait meningkat pada ITP dan non-ITP.
Namun, keberadaan antibody anti-GPIIb / IIIa mungkin berguna untuk diagnosis ITP (Tabel 1).40

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis utama ITPadalah salah satu pengecualian. trombositopenia dapat disebabkan oleh
penyakit sistemik, infeksi, obat-obatan, atau gangguan hematologi.10 Pendarahan setelah operasi,
prosedur pengobatan gigi, dan trauma harus dipertimbangkan ketika memperkirakan
kemungkinan durasi trombositopenia kronis atau gangguan perdarahan alternatif. Diagnosis
pasien dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok. Kelompok pertama termasuk pasien
dengan ITP, seperti lupus eritematosus sistemik, sedangkanKelompok lainnya termasuk pasien
dengan non-ITP, seperti anemia aplastik dan leukemia. Meskipun anemia aplastik bisa timbul
awalnya sebagai trombositopenia terisolasi dapat diikuti oleh anemia dan leukopenia dalam
beberapa hari, minggu, bulan, atau bahkan bertahun-tahun. Selain itu, leukemia tidak pernah
muncul sebagai trombositopenia terisolasi. dokumen konsensus internasional dan pedoman harus
berkonsultasi mengenai perbedaan antara ITP primer dan kondisi lainnya. 10,11
Tabel 1. Diagnosis ITP
1. Trombositopenia, ( 100 109 / L) tanpa bukti morfologis untuk dysplasia dalam
apusan darah perifer
2. terdapat setidaknya tiga atau lebih, termasuk setidaknya satu dari (c), (d) dan (e), dari
temuan laboratorium berikut:
a) Tidak ada anemia
b) Jumlah Leukosit normal
c) Peningkatan antobodi anti-GPllb / llla yang memproduksi frekuensi sel B
d) Peningkatan kadar antibodi platelet-terkait anti-GPllb / llla
e) peningkatan persentase trombosit Reticulated
f) kadar TPO plasma normal atau sedikit meningkat (, 300 pg / mL)
3. tidak terdapat penyakit atau kondisi lain sebagai penyebab trombositopenia
Obat-obatan atau radiasi yang menginduksi TP, anemia aplastik, MDS, PNH, SLE,
leukemia, limfoma ganas, DIC, TTP, sepsis, sarkoidosis, infeksi virus, sindrom
Bernard-Soulier, sindrom Wiskott-Aldrich, kelainan Mei-Hegllin , sindrom Kasabach-
Merritt
Singkatan: GP, glikoprotein; TPO, thrombopoietin; TP, trombositopenia; MDS, sindrom
myelodisplastic; PNH, paroksismal night hemoglobinemia; SLE, lupus eritematosus sistemik; DI
C, disseminated intravascular coagulation; TT P, trombositopenia trombotik.

PENGOBATAN
Manajemen awal, sulit untuk menentukan ambang batas untuk jumlah trombosit minimum atau
11
usia tertentu di mana pasien yang khas dengan ITP harus terapi. Tujuan dari semua strategi
pengobatan untuk ITP adalah untuk mencapai jumlah trombosit yang terkait dengan hemostasis
11
yang memadai, daripada jumlah trombosit normal. Oleh karena itu, jika gejala perdarahan
tidak ditemukan, pengobatan mungkin tidak diperlukan. Pasien harus ditangani dengan agen
peningkat-platelet jika jumlah trombosit, 30 109 / L dan terdapat perdarahan mukosa, meskipun
ambang 30 109 / L mungkin tidak cocok untuk anak-anak. Pengobatan juga mungkin tepat jika:
tindak lanjut tidak dapat dijamin; ada kekhawatiran mengenai aktifitas atau risiko perdarahan;
dan adakebutuhan untuk melakukan prosedur terkait dengan resiko pendarahan. Kesimpulannya,
keputusan untuk mengobati harus didasarkan pada keparahan perdarahan, risiko perdarahan,
tingkat aktivitas, kemungkinan efek samping pengobatan, dan preferensi pasien. 11,51-54
Pengobatan Lini pertama
Kortikosteroid. Kortikosteroid tetap yang paling umum digunakan sebagai terapi lini pertama
untuk ITP. Pengobatan dimulai dengan prednisolon atau prednisone (1-2 mg / kg per hari, PO,
tunggal atau dosis terbagi). Kira-kira, dua-pertiga dari pasien mencapai respon lengkap atau
parsial dengan kortikosteroid pada dosis tersebut, dengan sebagian besar respon terjadi dalam
minggu pertama pengobatan. 55 Secara umum, kortikosteroid yang awalnya efektif. Sebuah studi
yang membandingkan kortikosteroid dosis tinggi dan rendah pada pasien dewasa menemukan
bahwa terapi dosis rendah pada awalnya lebih efektif, meskipun efek jangka panjang belum
ditentukan. 11,56 Namun, karena efek samping obat tersebut, kortikosteroid jangka panjang harus
dihindari pada anak-anak dengan ITP akut. 11
IVIg. Terapi IVIg diberikan kepada pasien yang membutuhkan elevasi jumlah trombosit yang
cepat atau mendesak (misalnya, perdarahan intraoperatif atau mengancam jiwa). IVIg
meningkatkan jumlah trombosit pada 70% -80% pasien yang diobati, biasanya dalam beberapa
hari. Beberapa rejimen IVIg telah digunakan, tetapi banyak Dokter Ahli hematologi yang
57
menggunakan dosis 1 g / kg / hari IV selama 1-2 hari. IVIg juga mempengaruhi imunitas
58
humoral dan seluler dengan mempengaruhi ekspresi dan aktivitas reseptor Fc. Meskipun
insiden rendah, perdarahan intraserebral tetap menjadi efek samping yang parah dari IVIg.11
Anti-D immunoglobulin. Anti-D immunoglobulin (anti-D) mengikat antigen Rh (D) pada
eritrosit, sehingga menyebabkan pembersihan sel antibodi berlapis dan menghambat
pembersihan trombosit opsonized oleh sistem retikuloendotelial. 59 Oleh karena itu, anti-D hanya
efektif pada individu dengan RhD positif. Anti-D telah dilaporkan efektif pada sekitar 50% -70%
60
dari pasien yang diobati dengan agen ini. Jika anti-D dipilih sebagai terapi, perawatan harus
dilakukan karena risiko hemolisis parah yang telah dilaporkan pada beberapa produk. 11 Namun,
pemberian subkutan menghilangkan risiko hemolisis pada kebanyakan pasien. direkomendasikan
61
untuk menghindari penggunaan anti-D pada pasien dengan tes antiglobulin direk positif.
Selain itu, gagal ginjal fatal dan disseminated intravascular coagulation dilaporkan sebagai efek
samping dari anti-D.11,62
Manajemen Helicobacter pylori terkait ITP. ITP sekunder dapat terjadi pada pasien dengan
10
infeksi H. pylori. Terapi eradikasi harus diberikan pada pasien yang ditemukan memiliki
infeksi H. pylori. 11
Terapi Lini kedua
Splenektomi. Splenektomi dianggap oleh beberapa ilmuwan sebagai pengobatan standar untuk
ITP. Secara khusus, splenoktomi dianjurkan sebagai pengobatan lini kedua untuk orang dewasa
yang tidak responsif terhadap terapi kortikosteroid. Awalnya, 65% -70% dari pasien
45,63
menunjukkan respons lengkap, sedangkan 60% -70% menunjukkan respon jangka panjang.
Jenis splenektomi adalah splenektomi terbuka dan splenektomi laparoskopi, tetapi yang terakhir
64
dikaitkan dengan komplikasi lebih sedikit dari yang pertama. komplikasi terkait splenektomi
65
termasuk infeksi, perdarahan, trombosis, dan kambuh. Secara khusus, risiko infeksi adalah
penyebab utama kematian setelah splenektomi. 66
Rituximab. Rituximab adalah antibodi monoklonal chimeric yang menargetkan antigen CD20 di
permukaan sel B. 9,26,67,68 Beberapa studi telah melaporkan respon yang signifikan sebelum dan
26,67-71
setelah splenektomi dengan penggunaan rituximab. Meskipun menargetkan CD20 pada
sel-B, mekanisme kerja dari rituximab mungkin melibatkan modulasi kekebalan yang lebih
72
kompleks. Dalam sebuah laporan, kesuksesan terapi berkorelasi dengan normalisasi distribusi
subset sel-T, 26 dan dalam laporan lain, berkorelasi dengan kemunculan angka normal dan fungsi
73
Tregs. Efek samping dari rituximab termasuk reaksi infus, serum sickness, dan aritmia
jantung. Rituximab juga dapat digunakan off-lisensi sebagai pilihan lini kedua dalam beberapa
74
jenis ITP refrakter namun keamanan jangka panjang tidak diketahui. Selain itu, analisis meta
baru-baru ini tidak bisa menemukan rituximab yang efektif. 75
Pengobatan lini ketiga
TRAs, Trombositopenia mungkin tidak hanya berasal dari penghancuran trombosit tapi juga
45
berasal dari kerusakan antibodi-mediated ke megakaryosit. Dengan demikian, ITP pada
45
beberapa pasien mungkin karena gangguan produksi trombosit. Oleh karena itu, rekombinan
76,77
TPO manusia (rhTPO) telah diberikan pada beberapa pasien ITP, dan sebagai hasilnya,
perbaikan trombositopenia sungguh luar biasa. Namun, semua uji klinis dengan rhTPO
78
dihentikan setelah pengembangan antibodi terhadap rhTPO diamati pada sukarelawan sehat.
Sejak itu, pengembangan Tras telah berkembang. Dua dari TRAs baru, seperti romiplostim dan
eltrombopag, telah diizinkan untuk digunakan pada pasien dengan ITP kronik. Pengikatan Tras
terhadap reseptor thrombopoietin menghasilkan aktivasi jalur sinyal intraselular seperti JAK-
STAT dan mitogen-activated protein kinase (MAPK) yang mengarah pada peningkatan
79
produksi trombosit. Meskipun Tras secara nyata dapat memperbaiki trombositopenia,
keselamatan mereka dipertanyakan, seperti yang ditunjukkan oleh meningkatnya daftar efek
samping yang parah. 75
Romiplostim. Romiplostim adalah peptibody protein fusi rekombinan yang terdiri dari dua IgG1
daerah konstan (Fc fragmen) terkait dengan domain peptida yang mengandung empat tempat
80
pengikatan untuk reseptor thrombopoietin. Beberapa bukti tentang penggunaan romiplostim
pada orang dewasa dengan ITP menunjukkan bahwa romiplostim meningkatkan jumlah
81-84
trombosit dan mengurangi perdarahan. terdapat efek samping ringan sampai sedang dan
15,85
tidak mengakibatkan penghentian pengobatan. Efek samping yang jarang meliputi sakit
81,85
kepala postinjection derajat ringan sampai sedang, kelelahan, dan arthralgia. efek samping
8
serius yang masih terus diselidiki meliputi peningkatan sel retikulum di sumsum tulang,
87 88
peningkatan proliferasi ledakan leukemia, dan trombosis. Namun, frekuensi efek samping
ini tampaknya rendah.
Eltrombopag. Eltrombopag adalah molekul nonpeptide kecil yang berikatan dengan reseptor
thrombopoietin melalui domain transmembran dan mengaktifkan JAK-STAT dan MAPK jalur
79,89,90
intraseluler untuk meningkatkan produksi trombosit. pemberian eltrombopag oral sekali
13,91,92
sehari ditemukan efektif dan aman pada pasien dengan ITP kronik. Pasien dengan ITP
kronik dan jumlah trombosit, 30.000 / L menerima eltrombopag (50 mg / hari) atau standar
perawatan selama enam bulan dalam double-blind fase III studi. 16 Prevalensi Efek samping pada
ITP dewasa adalah 73% untuk pasien yang menerima eltrombopag dibandingkan dengan 25%
untuk pasien yang menerima plasebo. 92 Semua Efek samping yang ringan-sedang, dan kenaikan
prevalensi nasopharyngitis dan tingkat SGPT adalah efek samping yang paling sering dilaporkan
92
pada kelompok eltrombopag. Efek samping yang paling umum dari eltrombopag pada ITP
93
anak adalah sakit kepala, infeksi saluran pernapasan bagian atas, dan nasopharyngitis.
keamanan dan efektivitas eltrombopag jangka panjang telah diteliti pada studi EXTEND, yang
terdaftar 301 pasien, dengan 84 dan 28 pasien yang dirawat selama masing-masing dan 4
tahun. 94
Agen baru
Anti-CD40 ligand antibodi monoklonal. The GPIIb / IIIa-sel T reaktif adalah target untuk strategi
terapi yang melibatkan penekanan selektif respon autoimun patogen pada pasien ITP. Salah satu
strateginya adalah terganggunya sinyal kostimulatori dengan menghalangi interaksi antara CD40
pada antigenpresenting sel dan CD40 ligand (CD40L) pada diaktivasi CD4 + T-sel; Interaksi ini
 95
sangat penting untuk priming-sel T dan respon imun humoral T-cell-dependent. Oleh karena
96
itu, antibodi anti-CD40L bisa efektif terhadap ITP. IDEC-131 adalah antibodi monoklonal
humanized terhadap CD40L manusia. Ia mengikat ke trimer dari CD40L pada sel-T dengan
97
spesifisitas aktivitas yang tinggi, sehingga mencegah signaling CD40. Kuwana et al 98
melaporkan bahwa terapi blokade CD40 / CD40L oleh IDEC-131 bisa menjadi efektif terhadap
ITP refrakter melalui penekanan selektif autoreaktif dan sel T dan sel-B terhadap antigen
trombosit.
antibodi monoclonal Anti-CD20. Veltuzumab adalah antibodi monoklonal anti-CD20
humanized dengan melengkapi menentukan daerah identik dengan rituximab. Memiliki
karakteristik unik dalam hal secara signifikan meningkatkan komplemen dependent
101
sitotoksisitas. Veltuzumab aktif pada sebagian kecil dari dosis rituximab, dan studi
kelangsungan hidup pada model limfoma telah menunjukkan potensi signifikan lebih tinggi dari
101
antibodi ini dibanding rituximab. penelitian tambahan diperlukan untuk menilai efikasi dan
102
keamanan antibodi anti-CD20 sebagai terapi lini pertama pada orang dewasa dengan ITP.
veltuzumab dosis rendah (S.C.) tampaknya mudah digunakan, ditoleransi dengan baik, dan
dengan efek yang menjanjikan terhadap ITP kambuh. 103
Limpa tyrosine kinase inhibitor. Limpa tyrosine kinase (Syk) adalah protein-tirosin kinase
104
sitoplasma yang berasosiasi dengan reseptor FCG dalam berbagai sel inflamasi. Syk dapat
berpasangan dengan reseptor sel imun ke jalur sinyal intraselular yang mengatur respon seluler
terhadap antigen ekstraseluler dan kompleks Ig antigen yang penting untuk inisiasi dari respon
105
inflamasi. pasien ITP mempercepat pembersihan trombosit IgG berlapis yang bersirkulasi
melalui FCG makrofag receptorbearing di limpa dan hati. Sebuah studi percontohan menemukan
bahwa Syk inhibitor R788 memulihkan jumlah trombosit sampai $ 50% pada orang dewasa
106
dengan ITP refrakter. Selain itu, Efek samping gastrointestinal (diare, mual, muntah). 106
Namun,Kondisi progresif dengan obat ini sekarang masih tidak jelas. agen baru lainnya. Uji coba
beberapa obat untuk pengobatan ITP sekarang sedang berlangsung. Daftar obat baru / molekul
dan studi terkait dengan obat ini terdapat dalam Tabel 2. 24,74,77,78,89,90,100-103,107-116
Tabel 2. Agen baru untuk pengobatan ITP
Referensi
Imunosupresan Nonspesifik
1. Cyclosporin A(CyA) 107
2. Etanercept (soluble TNF receptor) 108
3. MMF (inhibitory effect on T-cell) 109
Terapi menargetkan molekul
1. Anti-CD20 (rituximab, veltuzumab) 24, 99, 101103, 110
2. Anti-CD40L (IDE C-131; CD154) 95100
3. Anti-CD52 (alemtuzumab; Campath-1H) 111
4. Anti-CD80/86 (abatacept; CTLA 4-lg) 112
5. Anti-IL 2 receptor (daclizumab) 113
Terapi meningkatkan trombosit
1. rhTPO (PEG -rHuMGD F) 74, 114

2. New TRA (avatrombopag) 115

3. Lainnya (NI P-004) 116
Singkatan: MMF, mikofenolat mofetil.

Gambar 3. Algoritma Pengobatan untuk IT P.

Singkatan : Plt, jumlah trombosit; IVIg, imunoglobulin intravena; Anti-Rh (D), anti-rhesus D
imunoglobulin; TRAs, agonis reseptor thrombopoietin.
KESIMPULAN
ITP adalah kondisi hemoragik diperoleh ditandai dengan percepatan pembersihan trombosit yang
disebabkan oleh autoantibodi antiplatelet seperti anti-GP IIb / IIIa. Jumlah trombosit dalam darah
perifer adalah, 100 109 / L. Berdasarkan durasi penyakit ITP dapat diklasifikasikan menjadi
tiga jenis, yaitu, akut, subkronis, dan persisten. ITP pada orang dewasa cenderung subkronik /
persisten, kambuhan, dan sangat sering, tahan terhadap pengobatan. Terapi konvensional
mencakup kortikosteroid, IVIg, splenektomi, dan observasi. Awalnya, 70% -80% dari pasien
berespon terhadap kortikosteroid, dan 10% -30% mencapai remisi yang tahan lama. Splenektomi
dihindari pada anak-anak muda karena risiko infeksi dan tingginya prevalensi resolusi spontan
ITP. Lini kedua pengobatan untuk ITP meliputi terapi imunosupresif (misalnya, rituximab).
terapi ketiga-line meliputi TRAs, seperti romiplostim dan eltrombopag. TRAs berhubungan
dengan peningkatan jumlah trombosit dan penurunan jumlah kejadian perdarahan. Tras dianggap
pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan ITP kronik pada risiko perdarahan
setelah kegagalan terapi lini pertama atau kedua. Sulit untuk menentukan ambang batas jumlah
trombosit minimum atau usia tertentu di mana pasien yang khas dengan ITP harus diberikan
terapi. Tujuan dari semua strategi pengobatan untuk ITP adalah untuk mencapai jumlah
trombosit yang terkait dengan hemostasis yang memadai, daripada jumlah trombosit normal.
Oleh karena itu, jika gejala perdarahan tidak ditemukan, pengobatan mungkin tidak diperlukan.
Pasien harus ditangani dengan agen yang meningkatkan platelet jika jumlah trombosit, 30 109
/ L dan terdapat perdarahan mukosa, meskipun ambang 30 109 / L mungkin tidak cocok untuk
anak-anak. Pengobatan juga mungkin tepat jika follow up tidak dapat dijamin, jika ada
kekhawatiran untuk perdarahan akibat tingginya tingkat aktivitas, atau jika ada kebutuhan untuk
prosedur terkait dengan resiko pendarahan.
Terapi baru yang direkomendasikan telah bermunculan dalam beberapa dekade terakhir Namun,
penentuan siapa yang harus ditangani dengan pilihan pengobatan tertentu dan untuk berapa lama
tidak diketahui. Keputusan untuk mengobati harus didasarkan pada keparahan perdarahan, risiko
perdarahan, tingkat aktivitas, kemungkinan efek samping pengobatan, dan keinginan pasien.
Sebuah alogaritma merinci manajemen dan terapi pilihan untuk ITP yang diilustrasikan pada
Gambar 3. Hal ini dapat memberikan bimbingan, tetapi tidak harus mengganti penilaian klinis.
2,10,11,75