BA GIA N NE UR OL OGI

F A K UL T A S K E DOK T E R A N

UNIV E R SIT A S HA L U OL E O

ST A T US PA SIE N NE UR OL OGI

Nama :

Umur :

J enis kelamin :

A gama :

A lamat :

T anggal masuk :

No R M :

I. A NA MNE SIS

K eluhan utama :

A namnesis terpimpin :
II. PE ME R IK SA A N F ISIS

Pemeriksaan Umum

- K ESA N : - Tensi : A nemis : /

- K esadaan : - Nadi : Ikterus : /

- Gizi : - Suhu : Sianosis : /

- Pernapasan :

Thoraks

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- A uskultasi :

Pemeriksaan Psikiatris

- Emosi dan efek : Penyerapan :

- Proses berfikir : K emauan :

 - K ecerdasan : Psikomotor :

Status neurologi

GCS : E M V

1. K epala : Posisi : Bentuk/ukuran :

Penonjolan : A uskultasi :

2. Saraf Cranialis

N.1 :

N.II : OS OD
K etajaman penglihatan / /
L apangan penglihatan :
Funduskopi :
N. III, IV , V
- Celah kelopak mata
Ptosis : D S
Eksofthalmus : D S
- Ptosis bola mata D S
- Pupil
Bentuk/ukuran : D S
Isokor/unisokor : D S
 RCL /RCTL : D S
Refleks A komodasi: D S

Gerakan Bola Mata

Parese K e arah : D S

Nistagmus : D S

N.V

Sensibilitas : N.V 1 :

N.V 2 :

N. V 3 :

Motorik : Inspeksi/ palpasi :

Istrahat/menggigit :

Refleks Dagu/Masseter :

Refleks K ornea :

N. V II

Motorik : M.Frontaslis M.Orbikulari okuli M.Orbik Oris

Istrahat :

Mimik :

Pengecap 2/3 lidah bagian depan :

N. V III

Pendengaran :

Tes Rinne/Weber :

Fungsi V estibularis :

Posisi arcus Pharinks (istrahat/A ah)

Refleks telan muntah :

 Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :

Suara :

Takikardi/bradikardi :

N.X I

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :

A ngkat Bahu :

N. X II

Deviasi L idah :

Fasoiculasi :

A trofi :

Tremor :

A taxia :

3. L eher
Tanda-tanda perangsangan selaput otak : kaku kuduk :
K ernig s sign:
K elenjar lymphe :
A rteri karotis : palpasi :
A uskultasi :
K elenjar gondok :
4. A bdomen
Refleks kulit dinding perut :
5. K olumna vertebralis

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Pergerakan :

6. Ekstremitas : Superior Inferior

 K anan kiri kanan kiri

Motorik

- Pergerakan :
- Tonus :
- Bentuk otot :
- Otot yang teganggu :

Refleks fisiologis

- Biceps :
- Triceps :
- Radius :
- Ulna :

K lonus

L utut :

K aki :

Refleks patologik

- Hoffmann babinski :
- Tromner Chadock :

Gordon :

Schaefer :

Openheim :

Topik :

Sensibilitas :

Ekstroseptif : nyeri :

Suhu :
 Rasa raba halus :

Proprioseptif : rasa sikap :

Rasa nyeri dalam :

Fungsi kortikal: rasa diskriminasi :

Stereognosis :

Pergerakan abnormal spontan :

Gangguan koordinasi :

- Tes jari hidung : - Tes tumit :

- Tes pronasi-supinasi : - tes pegang jari:

Gangguan keseimbangan :

- Tes romberg :
- Gait :

Pemeriksaan fungsi luhur

- Reaksi emosi :
- Fungsi bicara :
- Fungsi psiko sensoris (gnosis) :
- Itelegensia :

Fungsi psikomotorik (praksia) :

III. PE ME R IK SA A N L A BOR T OR IUM :
- Darah

- Urin

- L iquor Cerebrospinalis :

IV . PE ME R IK SA A N R A DIOL OGIK DA N PE ME R IK SA A N L A IN-L A IN

V. R E SUME
V I. DIA GNOSIS
K linis :
Topis :
Etiologi :

V II. DIA GNOSIS BA NDING :

V III. PE NA T A L A K SA NA A N:

IX . A NJ UR A N