LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI

Jl. Bojong Raya No.80 Bandung
Telp / Fax : (022) 6071262, E-mail : lsp.gppb04@gmail.com

FORM PRAUJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL

1. Nama :.
2. Tempat/Tgl Lahir : .
3. Pendidikan : [ ] SMA, Tahun .. [ ] D3, Tahun ...
[ ] S1, Tahun ... [ ] S2, Tahun ... [ ] S3, Tahun ...
4. No. Telepon : .
5. Nama Perusahaan : .
6. Departemen : .
7. Jabatan : .
8. Lama Bekerja di Tambang (Akumulasi) : tahun
9. Lama Bekerja di Jabatan Terakhir : tahun
10. JumlahAnak Buah : orang
11. Diklat yang pernah diikuti : [ ] Ya [ X ] Tidak
a. K3 : [ ] Peraturan K3
[ ] Dasar-Dasar K3
[ ] Teknik Inspeksi
[ ] Teknik Investigasi
[ ] Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
[ ] K3Analisis Keselamatan Pekerjaan (JSA)
[ ] Safety Meeting
[ ] Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Pengawas
[ ] Prinsip-Prinsip Manajemen Keselamatan Pertambangan
[ ] Manajemen Keadaan Darurat
[ ] Tanggung Jawab Kepala TeknikTambang
[ ] Kebijakan Keselamatan Pertambangan
b. Lindungan Lingkungan : [ ] Peraturan Lingkungan
[ ] Dasar-Dasar Lingkungan
[ ] Reklamasi dan Pasca Tambang
[ ] Air AsamTambang
[ ] Pemeriksaan Kasus Lingkungan
[ ] Prinsip-Prinsip Manajemen Lingkungan Pertambangan
[ ] Kebijakan Lindungan Lingkungan Pertambangan
c. DiklatTeknis / Diklat Lainnya : .
yang Berkaitan : .
: .
: .
12. Sertifikat Kompetensi yang :[ ] POP, Tahun .. [ ] POM, Tahun ...
sudah dimiliki
13. Uji Kompetensi yang akan diikuti :[ ] POP [ ] POM [ ] POU

Mengetahui / Menyetujui ....,..20

KepalaTeknikTambang / Project Manager* Calon Peserta Uji Kompetensi

(.) (.)

*Coret yang tidak perlu

Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Mohon agar membawa berkas-berkas portofolio (ijazah, surat keterangan, dll)