SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : xxxxxxx
Tempat, Tanggal Lahir : abc
No. KTP : 123456789
Alamat : abc, Surabaya

Telah memberikan kuasa kepada,

Nama : yyyyyyy
Tempat, Tanggal Lahir : xyz
No. KTP : 987654321
Alamat : xyz, Surabaya

Untuk melakukan pembatalan tiket atas,

1. Nama Kereta : Maharani
Relasi : Surabaya Pasar Turi - Semarang Poncol
Kode Booking / No. Seri Tiket : abcde / fghij
Nama Penumpang : xxxxxxx
Nominal : Rp 50.000,-
Terbilang (Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian surat kuasa ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 27 Mei 2016

Penerima kuasa Pemberi kuasa

Materai 6000

(yyyyyyy) (xxxxxxx)