Lajut, Mei 2017

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Apotek Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
Di
Praya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data data
sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt
Nomor STRA : 19911006/STRA-USB/2015/239787
Nomor Kartu Penduduk : 5202104610910001
Alamat dan No.Telp (HP) : Ngolak, Ds. Lajut Kec. Praya Tengah, Kab. Lombok
Tengah, NTB (081904948940)
Pekerjaan Sekarang : Apoteker di Puskesmas Batunyala
2. Apotek : Apotek AMONG FARMA
Alamat : Jl. Mujur Keruak, Ds. Mujur Praya Timur, Lombok
Tengah, NTB.
Nomor Telpon (HP) : 081916070511
Kecamatan : Praya Timur
Provinsi : NTB
3. Dengan menngunakan sarana
Nama Pemilik Sarana : Wiraguteng. E. S, S.Kep
4. Alamat : Jl. Mujur Keruak, Ds. Mujur Praya Timur, Lombok
Tengah, NTB.
Nomor NPWP : 14.334.016.4 -915.000

Bersama Permohonan ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA)
2. Salinan/ foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Salinan/ foto copy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa/kontrak
5. Daftar asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
surat izin kerja
6. Asli dan salinan/ foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek
7. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain
8. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek
9. Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang -
undangan di bidang obat
10. Surat Ijin Usaha (SITU)
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Lajut, Mei 2017

( Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt)