FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT

I. PESYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK)

URAIAN

1. Nama Faskes : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANYABUNGA

2. Nama Pimpinan Faskes : drg. Hj. Bidasari,MM

3. Alamat : Jln. Merdeka No. 40 Panyabungan

4. No. Telepon & Email : 0636 - 20181 / rsudpanyabungan@yahoo.co.id

5. Kepemilikan : Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal

6. Dokumen Pendukung :
a. Surat/ Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi faskes
b. Surat Ijin Operasional ( Tetap) Penyelenggaraan RS
. Dilampiri Surat Ijin Praktek (SIP) atau surat tugas dokter PPDS
c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit
d. Surat Penyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program jaminan kesehatan Nasional meliputi
. kesedian mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
. kesedian memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Kontrak kerjasama dengan jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )
f. Nomor Pokok Wajib pajak badan atas nama Faskes
g. Sertifikat akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRETEBOBOT
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan