SISTEM PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT
 DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT,
Pasal 6 :

(1). Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala
rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan
pasien.

(2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung

jawab kepada kepala rumah sakit.

(3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut;

b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan

pasien rumah sakit;

c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;

d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta

mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam

rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan

g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

 TUJUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC,

KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian
hari.

2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan
pasien (KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk rumah sakit di Indonesia.
 PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety)

adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan
manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden,
dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
2. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman.

Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal

yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis
insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
(KKPRS-PERSI Tahun 2005)
3. HARM / CEDERA
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm
adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, mal- aise, mual, muntah, depresi,
agitasi,dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya
terjadi.

JENIS IKP : KPC,KNC,KTC,KTD

5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal ; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).

8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (“Commission”) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (“Omission”), dan bukan karena
penyakit dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.
 JENIS IKP
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

Pasien
terpapar

Pasien
Adverse Event (AE)
cidera

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg
salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg

terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg
serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
10. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

11. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal) :

Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke
KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
12.Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko
suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai
kebutuhan).

Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak
adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
13. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam
sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat"

 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena
takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan (blame culture)
 ALUR PELAPORAN

1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun insiden lainnya)

di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada Atasan
langsung pada kesempatan pertama.
(Paling lambat dalam 1 jam); jangan menunda laporan.
3. Atasan langsung pelapor akan menentukan apakah
insiden/kecelakaan yang dilaporkan termasuk IKP.kecelakaan
K3,masalah keamanan atau insiden yang lainnya. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-
visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP, Atasan langsung
akan menganalisa laporan dengan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan tsb.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang

akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan

melakukan Analisis akar masalah / Root Cause
Analysis (RCA)

9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan

membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan
serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Direksi

11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"

diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di

satuan kerjanya masing – masing

13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di

RS.
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS - KOMITE
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke
Pimpinan RS untuk selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS dengan
mengisi Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien.
Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat :

Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,
Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

b. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat

dilakukan melalui website resmi KKP-RS : www.buk.depkes.go.id
 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH
HIJAU / KEBIJAKAN
KUNING 1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDAS REKOMENDAS KEBIJAKAN

I I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

 ANALISIS
MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
 Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh

4 Mayor  Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau

intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

5 Katastropik penyakit
 Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood /
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1

ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan

Extreme (sangat tinggi)
segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
High (tinggi)
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin
Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)

 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD”
berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena
dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan
pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation
Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di

Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran
sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality),
Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care,
Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety),
Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk

oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK
Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri
Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di
Jakarta.
KEBERHASILAN PELAPORAN
IKP
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya
Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

Masalah yang dihadapi dalam Incident Report

 Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
 Laporan sering underreport, karena takut
disalahkan.
 Laporan terlambat
 Bentuk laporan miskin data
 DO & DON’T

– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

– JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 PELAPORAN INSIDEN

Keberhasilan tergantung pada “perubahan

budaya”
Para staf perlu menyadari pentingnya
Keselamatan pasien
Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
Diperlukan manajemen strategi yaitu
Manajemen risiko
Sistem pelaporan harus sesuai waktu &
informatif
TERMAKASIH