DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA

KECAMATAN LAMBU KIBANG
SURAT IZIN GANGGUAN

Bersama ini kami dari Puskesmas Kibang Budi Jaya mengajukan permohonan Izin Lingkungan
untuk persyaratan mengurus Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec.
Lambu Kibang, Adapun nama nama yang memberikan izin di Lingkungan Puskesmas Kibang Budi Jaya :

NO NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN

1 Bapak Conang Pegawai Negeri Sipil 1
2 Bapak Sujadi Wiraswasta 2
3 Ibu Sutipah Ibu Rumah Tangga 3
4 Bapak Sugito Petani 4
5 Bapak Wandi Wiraswasta 5
6 Bapak Yudistira Wiraswasta 6
7 Bapak Hendrayana Wiraswasta 7
8 Bapak Ujang Sonhaji Wiraswasta 8
9 Bapak Sunarko 9
10 10

Demikian Izin Gannguan Lingkungan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 21 April 2016

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang
MENGETAHUI :
Kepala Kampung Kibang Budi Jaya

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP.19810608 200909 2 001
___________________
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
SURAT IZIN GANGGUAN

Bersama ini kami dari Puskesmas Kibang Budi Jaya mengajukan permohonan Izin Lingkungan
untuk mengurus Izin Operasional Puskesmas, Adapun nama nama yang memberikan izin di
Lingkungan Puskesmas Kibang Budi Jaya :

NO NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN

1 Bapak Conang Pegawai Negeri Sipil 1
2 Bapak Sujadi Wiraswasta 2
3 Ibu Sutipah Ibu Rumah Tangga 3
4 Bapak Sugito Petani 4
5 Bapak Wandi Wiraswasta 5
6 Bapak Yudistira Wiraswasta 6
7 Bapak Hendrayana Wiraswasta 7
8 Bapak Ujang Sonhaji Wiraswasta 8
9 Bapak Sunarko 9
10 10

Demikian Izin Gannguan Lingkungan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 8 Januari 2014

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang
MENGETAHUI :
Kepala Kampung Kibang Budi Jaya

Dr. NILAWATY
NIP. 197504102002122002
___________________