SEKOLAI{ TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN

(STIKes - EA)
PROGRAM STUDI KESBHATAN MASYARAKAT (PSKM)
Terakreditasi BAN-PTNo. 041 / BAN-PT /Ak-XIV / 51 / XII I 20ll
Jr' Rava c,e B o n Km, erans - B anten
?'"fi slxjTrfilT:$6&f

Surat pernyataan kesediaan kerja sama dari desa dalam program hibah bina desa
(PHBD)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Khodiman

Jabatan : Ketua RW. 03 Kampung Jambangan Desa Pamengkang

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja Sama dengan Kegiatan Program Hibah
Bina Desa (PHBD) di Desa Pamengkang Kecamatan Kramatwatu Kabupaten Serang
T'ahun 2015

Nama Ketua Tim Pengusul : Anggi Najatullah

NIM :2012031010

Program Studi : Kesehatan Masyarakat

Tinggi
Perguruan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan

Alamat pT : Jl. Raya Cilegon KM. 06 Pelamunan Kramatwatu Serang

guna menerapkan dan/atau mengembangkan kemandirian masyarakat dalam mengelola

sampah.

Bersama ini pula kaminyatakan dengan sebenarnya bahwa di anatara pihak desa dan
pelaksana kegiatan program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapunjuga.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Serang, 18 Maret 2015