ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.N
I. IDENTITAS DATA
A. Identitas klien
Nama : An.N
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
No.RM : 33 xx xx
Tanggal Masuk : 17 maret 2017
Tanggal pengkajian : 21 maret 2017
Diagnosa Medis : Gizi Buruk

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Anak Kandung
Alamat : Banjarmasin

II. KELUHAN UTAMA

Batuk,Pilek dan Terlihat Pucat

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke RS Ansari saleh Banjarmasin pada tanggal 17 maret

2017 dengan keluhan Batuk berdahak, badan Panas Tidak mau makan dan
terlihat pucat, pada saat pengkajian tanggal 8 februari klien Nampak batu
berdahak dan keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di Bidan Desa

b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu yaitu seluruh badan
bengkak pada usia kehamilan 7 bulan
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Riwayat berat badan selama hamil : berat badan ibu naik 30 kg
sampai usia kehamilan 9 bulan
e. Riwayat Imunisasi TT : Imunisasi TT di Puskesmas
f. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : B
2. Natal

a. Tempat melahirkan : RS
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Tidak ada
3. Post natal

a. Kondisi bayi : normal APGAR : 10 (Normal)

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami asfiksia maupun distosia
bahu

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Klien pernah mengalami penyakit : batuk pilek pada usia 6 bulan
diberikan obat batuk pilek oleh bidan
2. Riwayat kecelakaan : tidak ada
3. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter
dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
4. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : pasien merupakan
anak pertama dan tidak memiliki saudara
VI. GENOGRAM

Pasien

Ket : Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Tinggal serumah

Pasien

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Anak tinggal bersama : orangtuanya

2. Lingkungan berada di perkotaan
3. Rumah dekat dengan : jalan raya
4. Kamar klien : satu kamar dengan orangtua
5. Rumah ada tangga : tidak ada
6. Hubungan antar anggota keluarga : harmonis, anggota keluarga sangat
senang menerima kehadiran pasien sejak pasien lahir
7. Pengasuh anak : pasien diasuh langsung oleh orang tuanya dan nenek
kakeknya.
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Nafsu makan kurang

2. Porsi 1 piring piring 3-4 sendok

3. Jenis makanan Bubur, biskuit, pisang Bubur

kukus
4. Frekuensi makan 2-3 kali 1-2 kali/hari

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Susu, air putih Susu, air putih,

2. Frekuensi minum 7-10 kali 3-7 kali

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Jamban rumah Toilet RS

2. Frekuensi (waktu) BAB : 1 kali sehari BAB : Belum ada

BAK : 6-8 kali sehari BAK : 6-8 kali sehari

3. Konsistensi
Padat Padat
4. Kesulitan
Pasien tidak Saat awal masuk RS
mengalami kesulitan tidak dapat BAB
saat BAB dan BAK

5. Obat pencahar Pasien tidak pernah

Pasien tidak pernah
 menggunakan obat menggunakan obat
pencahar pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang 9-10 jam/hari 9-10 jam/hari
- Malam
1-2 jam/hari 1-2 jam/hari
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Teratur Teratur

tidur Menetek Menetek

4. Kesulitan tidur Terbangun saat ingin Terbangun saat ingin
minum minum

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga - -

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara Dimandikan keluarga Hanya diseka orangtua
- Frekuensi 2 kali 2 kali
- Alat mandi Bak mandi bayi Waslap, bak seka
2. Cuci rambut
 - Frekuensi Setiap hari Setiap hari

- Cara Bersamaan dengan Bersamaan saat seka

mandi

Seminggu sekali
3. Gunting kuku Belum pernah sejak
- Frekuensi Dilakukan oleh masuk RS
keluarga
- Cara

Pasien belum tumbuh

4. Gosok gigi gigi Pasien belum tumbuh
gigi
- Frekuensi

- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari- Digendong dan jalan- Tidur dirumah sakit

hari jalan oleh keluarga

2. Pengaturan jadwal -
-
harian
3. Penggunaan alat
Gendongan
bantu aktifitas Pasien hanya terbaring
di bed dan terkadang
digendong oleh ibu
atau ayahnya

4. Kesulitan Tangan kanan karena

pergerakan tubuh Pasien tidak mengalami terpasang infus
kesulitan menggerakkan
tubuhnya
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu senggang Jalan-jalan dekat rumah Di rumah sakit

keluarga

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis
Gizi Buruk
2. Tindakan Operasi
Tidak ada
3. Status Nutrisi
Kurang baik
4. Status Cairan
Baik
5. Obat obatan

- Infus Dextrose + 0,225 Ns 800cc/24 jam

- Cefotaxim 3x250 mg via IV bolus
- Paracetamol 3x1 hari @120 mg/5 ml (bila perlu)
6. Aktifitas
Di RS Berbaring dan kadang digendong untuk jalan jalan
7. Tindakan Keperawatan
Terlampir sesuai diagnose keperwatan
8. Hasil Laboratorium

- LED (Laju Endap Darah) 1 jam 7 mm (Normal P: 0-10 W:0-20)

- HB 6,0 g (Normal P:14-18 W:12-15)
- Leukosit 5.000/mm (Normal 4000-10.000)
- Hematokrit 21% (Normal P:40-17 W:37-48)
- Trombosit 267.000/mm (Normal: 150.000-400.000)
9. Hasil Rontgen
Tidak ada
10. Data Tambahan
Tidak ada
X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 95x / menit
c. Suhu : 36,5 o C
d. Pernapasan : 33 x/ menit
4. Berat Badan : 9 kg
5. Panjang Badan : 78 cm
6. Status Gizi Anak : Kurang Baik
Tabel 1. Kategori dan ambang batas berat badan menurut usia

Kategori Status
Indeks Ambang Batas (Z Skor)
Gizi

Gizi buruk < -3 SD

Berat badan menurut
Gizi kurang -3 SD sampai dengan <-2 SD
usia (BB/U)
Gizi baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Anak umur 0-60 bulan
Gizi Lebih >2 SD

Sumber: Kemenkes RI (2011)

911,9
NCHS : BB/U = = -2,4 (Gizi Kurang)
1,20
9
CDC : BB/BB IDEAL X 100% = 100% = 87,3% (Mild malnutrisi)
10.8

7. Sistem pernafapasan
a. Inspeksi : Kiri kanan simetris bentuk dan pergerakan
Warna kulit sawo matang
Terdapat mucus
Pernapasan memakai hidung
Retraksi interkosta (-)
Napas cepat dan dangkal
b. Palpasi : Pergerakan simetris
Permitus taktil simetris
c. Perkusi : sonor
 + +
+ +
+ +

d. Auskultasi : vesikuler,ronkhi pada seluruh lapang paru

+ +
+ +
+ +

8. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis ( - ), JVP (-),Conjungtiva anemis
b. Palpasi : CRT > 2 detik
nadi reguler / pola normal
c. Perkusi : Batas kiri jantung atas ICS II kiri parasternal
Bawah ICS V kiri anterior aksila
Batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal
Bawah ICS IV kanan parasternal
d. Auskultasi : BJ SI S2 ( Lup Dup ) / 100 / 70 Mmhg

9. Sistem persyarafan
a. Inspeksi : GCS 456 compos metis
kaku kuduk (-)
Nervus I-XII Normal
reflek ekstrimitas kiri dan kanan 2/ ++

10. Sistem pencernaan

a. Inspeksi : perut cembung
tidak ada jaringan perut luka, vena dan strie
b. palpasi : tidak ada asites
tidak ada nyeri tekan
c.perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic 8 x / menit

11. System musculoskeletal

a. Inspeksi : otot simetris kiri dan kanan
postur tubuh anatomis
pergerakan sendi halus
Kekuatan otot 4/4
b. palpasi : Tidak ada nyeri
odem ( - )
c. perkusi : Reflek patopisiologis dan fisiologis ( + )
 12. Sistem integument
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang
membran mukosa kering
turgor kurang elastis
b. palpasi : suhu normal 37,8
turgor < 3 detik

13. Sistem endokrin

a. Inspeksi : rambut rontok
warna kulit sawo matang
b. palpasi ` : kulit lembab
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

14. Sistem genitourinaria

a. Inspeksi : Bersih
b. keluhan : Tidak ada

XI. PEMERIKASAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : pasien belum dapat duduk
3. Merangkak : pasien belum dapat merangkak
4. Berdiri : pasien belum dapat berdiri
5. Berjalan : pasien belum dapat berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 10 bulan dengan menyebutkan : mama....papa...
8. Berpakaian tanpa bantuan : pasien belum dapat berpakaian sendiri

XII. INFORMASI LAIN

Tidak ada

XIII. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Pasien batuk berdahak sejak beberapa hari yang lalu,terlihat pucat,tidak

nafsu makan berat badan terus turun.
XIV. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Keluarga pasien Obstruksi jalan nafas Bersihan Jalan Nafas
mengatakan batuk : tidak efektif
berdahak banyaknya mukus,
DO:
- Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Pucat,konjungtiva
anemis
- Kelainan suara
nafas ronkhi
- Batuk berdahak
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas

DS: keluarga Ketidakmampuan Ketidakseimbangan

mengatkan pasien untuk memasukkan nutrisi kurang dari
atau mencerna nutrisi kebutuhan tubuh
- Tidak nafsu makan oleh karena faktor
- Sebelum masuk biologis
rumah sakit berat
badan tidak mau
naik

DO: Tampak

- Kurang nafsu
makan
- Membran mukosa
kering
- Konjungtiva
anemis
- Makan hanya
piring 3-4 sendok
- Bising 6 x/m
- Konjungtiva pucat
N : 95x/m
 NCHS : BB/U
911,9
= = -2,4
1,20
(Gizi Kurang)

CDC :
BB/BB IDEAL X 100%
9
= 100% = 87,3%
10.8
(Mild malnutrisi)

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Obstruksi jalan nafas
:banyaknya mucus.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis.
XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

NOC:
Bersihan Jalan
Nafas tidak efektif Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral
berhubungan Ventilation / tracheal suctioning.
dengan: Respiratory status : Airway Berikan O2 l/mnt,
patency metode
- Infeksi, Aspiration Control Anjurkan pasien untuk
disfungsi Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
neuromuskular, keperawatan selama 3x24 jam dalam
hiperplasia pasien menunjukkan keefektifan Posisikan pasien untuk
dinding bronkus, memaksimalkan
alergi jalan nafas, jalan nafas dibuktikan dengan ventilasi
asma, trauma kriteria hasil :
Lakukan fisioterapi
- Obstruksi jalan dada jika perlu
nafas : spasme Indokator I E
R R Keluarkan sekret
jalan nafas, dengan batuk atau
sekresi tertahan, Mendemonstrasik 3 4
an batuk efektif suction
banyaknya Auskultasi suara nafas,
mukus, adanya dan suara nafas
yang bersih, tidak catat adanya suara
jalan nafas tambahan
buatan, sekresi ada sianosis dan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
bronkus, adanya -
eksudat di mengeluarkan
sputum, bernafas -
alveolus, adanya .
benda asing di dengan mudah,
tidak ada pursed -
jalan nafas. Monitor status
DS: lips)
Menunjukkan 3 4 hemodinamik
- Dispneu jalan nafas yang Berikan pelembab udara
DO: paten (klien tidak Kassa basah NaCl
merasa tercekik, Lembab
- Penurunan suara irama nafas, Berikan antibiotik :
nafas frekuensi .
- Orthopneu pernafasan dalam
- Cyanosis .
rentang normal,
- Kelainan suara tidak ada suara Atur intake untuk cairan
nafas (rales, nafas abnormal) mengoptimalkan
wheezing) Mampu 3 4 keseimbangan.
- Kesulitan mengidentifikasik Monitor respirasi dan
berbicara an dan mencegah status O2
- Batuk, tidak faktor yang Pertahankan hidrasi
efekotif atau penyebab. yang adekuat untuk
tidak ada Saturasi O2 dalam 3 4 mengencerkan sekret
- Produksi sputum batas normal Jelaskan pada pasien
- Gelisah Foto thorak dalam 3 4 dan keluarga tentang
- Perubahan batas normal penggunaan peralatan :
frekuensi dan O2, Suction, Inhalasi.
irama nafas

Ketidakseimbang NOC: Kaji adanya alergi

an nutrisi kurang makanan
a. Nutritional status: Adequacy Kolaborasi dengan ahli
dari kebutuhan
of nutrient gizi untuk menentukan
tubuh b. Nutritional Status : food and jumlah kalori dan nutrisi
Fluid Intake yang dibutuhkan pasien
Berhubungan
c. Weight Control Yakinkan diet yang
dengan : Setelah dilakukan tindakan dimakan mengandung
Ketidakmampuan keperawatan selama3x24 jam tinggi serat untuk
untuk memasukkan nutrisi kurang teratasi dengan mencegah konstipasi
atau mencerna indikator: Ajarkan pasien
bagaimana membuat
nutrisi oleh karena Indikator IR ER catatan makanan harian.
faktor biologis, Albumin 3 4 Monitor adanya
psikologis atau serum penurunan BB dan gula
ekonomi. Pre 3 4 darah
albumin Monitor lingkungan
DS: serum selama makan
Hematokrit 3 4 Jadwalkan pengobatan
- Nyeri abdomen Hemoglobi 3 4 dan tindakan tidak
- Muntah n selama jam makan
- Kejang perut Total iron 3 4 Monitor turgor kulit
- Rasa penuh tiba- binding
tiba setelah Monitor kekeringan,
capacity rambut kusam, total
makan Jumlah 3 4 protein, Hb dan kadar Ht
DO: limfosit Monitor mual dan
- Diare muntah
- Rontok rambut Monitor pucat,
yang berlebih kemerahan, dan
- Kurang nafsu kekeringan jaringan
makan konjungtiva
- Bising usus Monitor intake nuntrisi
berlebih Informasikan pada klien
- Konjungtiva dan keluarga tentang
pucat manfaat nutrisi
- Denyut nadi Kolaborasi dengan
lemah dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
XVII. IMPLEMENTASI

Diagnosa Evaluasi
Implementasi
Keperawatan

Bersihan Jalan 1. Memastikan DS: Keluarga mengatakan pasien

Nafas tidak efektif kebutuhan oral /
berhubungan tracheal suctioning. - Batuk berdahak
2. Memberikan O2 2
dengan: Obstruksi DO: Masih tampak
l/mnt, metode nasal
jalan nafas canul
:banyaknya mucus. 3. Menganjurkan pasien Penurunan suara nafas
untuk istirahat dan
Pucat,konjungtiva anemis
napas dalam
4. Memposisikan pasien Kelainan suara nafas ronkhi
untuk
Tanggal 22 maret memaksimalkan Batuk berdahak
ventilasi
2017
5. Melakukan fisioterapi Produksi sputum
dada
6. Mengeluarkan sekret Gelisah
dengan batuk atau
suction Perubahan frekuensi dan irama
7. Auskultasi suara nafas
nafas, catat adanya
suara tambahan A: Masalah belum teratasi
8. Memberikan
bronkodilator : Indokator I E
9. Memonitor status R R
hemodinamik Mendemonstrasika 3 4
10. Memberikan n batuk efektif dan
pelembab udara suara nafas yang
Kassa basah NaCl bersih, tidak ada
Lembab sianosis dan
11. Memberikan dyspneu (mampu
antibiotic:inj.Ceftriax mengeluarkan
on 135 mg sputum, bernafas
12. Mengtur intake untuk dengan mudah,
cairan tidak ada pursed
mengoptimalkan lips)
keseimbangan. Menunjukkan jalan 3 4
13. Monitor respirasi dan nafas yang paten
status O2 (klien tidak merasa
14. Mempertahankan tercekik, irama
hidrasi yang adekuat nafas, frekuensi
untuk mengencerkan pernafasan dalam
 secret rentang normal,
15. menjelaskan pada tidak ada suara
pasien dan keluarga nafas abnormal)
tentang penggunaan Mampu
peralatan : O2, mengidentifikasika 3 4
Suction, Inhalasi. n dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal 3 4
Foto thorak dalam
batas normal 3 4

P:Intervensi dilanjutkan

Ketidakseimbanga 1. Mengkaji adanya DS: keluarga mengatkan pasien

n nutrisi kurang alergi makanan
dari kebutuhan 2. Berkoolaborasi Tidak nafsu makan
tubuh b/d dengan ahli gizi
untuk menentukan Hanya makan beberapa sendok
Ketidakmampuan sehari
jumlah kalori dan
untuk nutrisi yang
memasukkan atau dibutuhkan pasien Sebelum masuk rumah sakit
mencerna nutrisi 3. Meyakinkan diet berat badan tidak mau naik
oleh karena faktor yang dimakan
mengandung tinggi DO: Tampak
biologis.
serat untuk mencegah
Kurang nafsu makan
konstipasi
4. Mengajarkan pasien Bising 6 x/m
Tanggal 22 maret bagaimana membuat
2017 catatan makanan Konjungtiva pucat
harian.
5. Memonitor adanya Mukosa kering
penurunan BB
6. Memonitor N : 75x/m
lingkungan selama
makan
A: Masalah belum teratasi
7. Menjadwalkan Indikator IR ER
pengobatan dan Albumin 3 4
tindakan tidak selama serum
jam makan Pre 3 4
8. Memonitor turgor albumin
kulit serum
9. Memonitor Hematokrit 3 4
kekeringan, rambut Hemoglobi 3 4
kusam, total protein, n
Hb dan kadar Ht Total iron 3 4
10. Memonitor mual dan binding
muntah capacity
11. Memonitor pucat, Jumlah 3 4
kemerahan, dan limfosit
kekeringan jaringan
konjungtiva P: Intervensi dilanjutkan
12. Memonitor intake
nuntrisi
13. mengInformasikan
pada klien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. berkolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
15. Mengatur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
16. Mengelola pemberan
anti emetik
17. Menganjurkan
banyak minum
18. Mempertahankan
terapi IV
lineMencatat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Evaluasi
Tanggal
Keperawatan

Bersihan Jalan Nafas 23 DS: Keluarga mengatakan pasien masih sedikit

tidak efektif maret
berhubungan 2017 - Batuk berdahak
dengan: Obstruksi DO:
jalan nafas
:banyaknya mucus. Masih tampak

Batuk berdahak

Pucat,konjungtiva anemis

Kelainan suara nafas ronkhi

Produksi sputum

Gelisah

Pucat

A: Masalah belum teratasi

Indokator IR ER
Mendemonstrasika 3 4
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah,
tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan 3 4
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
 tidak ada suara
nafas abnormal)

Mampu 3 4
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam 3 4
batas normal
Foto thorak dalam 3 4
batas normal

P:Intervensi hentikan pasien pulang

Ketidakseimbangan 23 DS: Keluarga mengatkan pasien masih

nutrisi kurang dari maret
kebutuhan tubuh b/d 2017
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna
nutrisi oleh karena
faktor biologis.
Tidak nafsu makan
Hanya makan 3 sendok hari ini
Berat badan masih tetap
Terlihat kurus
Sebelum masuk rumah sakit berat badan tidak
mau naik

DO: Tampak

Kurang nafsu makan

Bising 6 x/m

Konjungtiva pucat

Mukosa kering

N : 78x/m
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Albumin 3 4
serum
Pre 3 4
albumin
serum
Hematokrit 3 4
Hemoglobi 3 4
n
Total iron 3 4
binding
capacity
Jumlah 3 4
limfosit

P: Intervensi dihentikan pasien pulang

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Evaluasi
Tanggal
Keperawatan

Bersihan Jalan Nafas 24 DS: Keluarga mengatakan pasien masih

tidak efektif maret
berhubungan 2017 - Batuk berdahak
dengan: Obstruksi DO:
jalan nafas
:banyaknya mucus. Masih tampak

Batuk berdahak

Pucat,konjungtiva anemis

Kelainan suara nafas ronkhi

Produksi sputum

Gelisah

Pucat

A: Masalah belum teratasi

Indokator IR ER
Mendemonstrasika 3 4
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah,
tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan 3 4
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
 tidak ada suara
nafas abnormal)

Mampu 3 4
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam 3 4
batas normal
Foto thorak dalam 3 4
batas normal

P:Intervensi hentikan pasien pulang

Ketidakseimbangan 24 DS: Keluarga mengatkan pasien masih

nutrisi kurang dari maret
kebutuhan tubuh b/d 2017
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna
nutrisi oleh karena
faktor biologis.
Tidak nafsu makan
Hanya makan 3 sendok hari ini
Berat badan masih tetap
Terlihat kurus
Sebelum masuk rumah sakit berat badan tidak
mau naik

DO: Tampak

Kurang nafsu makan

Bising 8 x/m

Konjungtiva pucat

Mukosa kering

N : 80x/m
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Albumin 3 4
serum
Pre 3 4
albumin
serum
Hematokrit 3 4
Hemoglobi 3 4
n
Total iron 3 4
binding
capacity
Jumlah 3 4
limfosit

P: Intervensi dihentikan pasien pulang