Temuan Foto Thorax pada Tuberkulosis Paru Primer:

Pengamatan terhadap Wabah yang Terjadi pada Siswa SMA

Tujuan: Untuk menggambarkan temuan foto thorax Tuberkulosis (TB) paru primer pada
pasien remaja yang sebelumnya sehat.
Bahan dan Metode: The Institutional Review Board telah memenyetujui penelitian
retrospektif ini tidak menggunakan informed consent. Wabah TB terjadi di 15 sekolah menengah
atas dan gambaran foto thorax dari 58 siswa dengan jenis TB yang sama dianalisis dengan
analisa restriction fragment length polymorphism dengan dua faktor independen. Lesi-lesi nodul,
konsolidasi, atau kavitasi pada paru bagian atas digolongkan sebagai TB tipikal. Pembesaran
kelenjar getah bening Mediastinum; nodul, konsolidasi, atau kavitasi pada paru bagian bawah;
atau efusi pleura diklasifikasikan sebagai TB atipikal. Kesepakatan antar-pengamat untuk setiap
temuan foto thorax diperiksa dengan statistik kappa.
Hasil: Dari 58 pasien, tiga (5%) memiliki foto thorax normal. Lesi kavitas di 25 (45%)
dari 55 siswa. Lesi dengan dominasi paru atas pada 27 (49%) pasien, sedangkan paru bagian
bawah 18 (33%) pasien dan 10 (18%) pasien memiliki lesi di keduanya. Efusi pleura dan
pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tidak ditemukan. Pembesaran kelenjar getah
bening Hilus terlihat pada satu (2%) pasien. Secara keseluruhan, 37 (67%) siswa memiliki
bentuk TB tipikal, sedangkan 18 (33%) memiliki lesi TB atipikal.
Kesimpulan: Temuan foto thorax yang paling umum TB paru primer oleh infeksi baru
pada remaja yang sebelumnya sehat adalah lesi paru bagian atas, yang sebelumnya dianggap
temuan foto thorax TB paru reaktivasi.

Tuberkulosis paru (TB) dapat diklasifikasikan menjadi primer dan reaktivasi (pasca-primer) (1).
Sekitar 5% pada individu terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), infeksi
berkembang dalam waktu dua tahun setelah infeksi menjadi aktif. Tuberkulosis primer progresif
terjadi biasanya pada anak-anak. Tambahan 5% dari perkembangan penyakit aktif nantinya di
beberapa titik kemudian dalam hidup mereka, dan TB reaktivasi ini biasanya pada orang dewasa
(2).
 Temuan foto thorax pada infeksi TB primer berbeda dari TB reaktivasi (1). Pembesaran
kelenjar getah bening Mediastinum, lesi lobus bawah, dan efusi pleura dianggap karakteristik
infeksi TB primer, sedangkan lesi lobus atas, kavitasi, dan fibrosis dianggap tipikal TB reaktivasi
(3-5). Namun, studi terbaru menggunakan metode genotip untuk isolasi M. tuberculosis telah
menunjukkan bahwa gambaran foto thorax yang serupa pada pasien yang memiliki penyakit TB
primer dan mereka yang memiliki TB reaktivasi (6, 7).
Untuk mengkonfirmasi bahwa TB pada orang dewasa disebabkan infeksi baru, kami
mendokumentasikan konversi uji tuberkulin kulit terbaru atau memanfaatkan analisis restriction
fragment length polymorphism (RFLP) (DNA dengan urutan penyisipan IS6110) dari isolasi M.
tuberculosis (8-10). Isolasi dari pasien yang terinfeksi dengan strain epidemiologis terkait TB
memiliki pola RFLP berbeda, sedangkan yang dari pasien dengan strain epidemiologis terkait
umumnya memiliki pola RFLP identik. Oleh karena itu, kelompok kasus TB didefinisikan
sebagai orang yang memiliki genotipe yang sama atau terkait erat yang menular. Untuk
mengevaluasi temuan foto thorax TB paru primer pada remaja yang sebelumnya sehat, kami
meninjau foto thorax dari sejumlah besar pasien dengan TB yang telah mengalami analisis
RFLP.

BAHAN DAN METODE

The Institutional Review Board menyetujui penelitian retrospektif ini tanpa informed
consent dari pasien.

Subyek Penelitian
Januari 2007 sampai Desember 2009, wabah TB terjadi di 15 sekolah menengah atas di
Korea Selatan. Dengan meninjau catatan medis dari Korea Institute of Tuberculosis, kami
mengidentifikasi 90 siswa di antaranya TB terbukti menunjukkan strain identik TB dengan
analisis RFLP dengan urutan penyisipan IS6110. Semua yag berasal dari sekolah yang sama
mempunyai strain M. tuberculosis yang sama.
Departemen Pendidikan, Sains dan Teknologi Korea melakukan medical check-up pada
siswa SD kelas 1 dan 4, SMP kelas satu dan SMA kelas satu. Pemeriksaan medical check-up ini
termasuk pemeriksaan foto thorax untuk evaluasi TB paru. Semua 90 siswa dalam penelitian
kami juga menjalani pemeriksaan foto thorax di kelas satu SMP atau SMA. Karena semua siswa
ini sebelumnya sehat dan memiliki foto thorax normal saat medical check-up, kami menganggap
infeksi baru ini dibuktikan dengan analisis RFLP sebagai TB primer. Interval rata-rata antara saat
foto thorax normal terakhir dan saat diagnosis TB untuk setiap pasien adalah 1,25 tahun
(rentang; 0,5-2,5 tahun). Usia rata-rata dari 90 siswa ini adalah 17 1,2 tahun, dan 64 (71%)
siswa laki-laki. Tidak dilaporkan adanya penyakit kronis pada setiap siswa. Selain itu, tidak ada
siswa dengan TB paru aktif memiliki riwayat pengobatan TB.
Semua siswa ini dirujuk ke pusat kesehatan masyarakat, di mana mereka menerima
pemeriksaan foto thorax dengan film regular berukuran (14 17 inci) (n = 32) atau foto thorax
digital (n = 58). Dari 90 siswa, foto thorax 58 siswa yang menjalani pemeriksaan foto thorax
digital (unit foto thorax dari berbagai perusahaan). Parameter pencitraan untuk foto thorax digital
adalah sebagai berikut: ukuran gambar 14 17 inci atau 17 17 inci; arus tabung maksimum
650 mA; jumlah eksposur 1 atau 2 mAs; tegangan tabung 100-120 kVp; ukuran focal spot 1,2
mm; detektor-jarak fokus 183 cm. Pemeriksaan foto thorax dilakukan dengan postero-anterior.
Dengan demikian, ini 58 siswa merupakan populasi penelitian untuk analisis dada karakteristik
foto thorax.

Analisis Image
Semua data foto thorax dari 58 pasien langsung dihubungkan ke pengarsipan dan sistem
komunikasi (M-view; Marotec Medis Sistem, Seoul, Korea) yang memungkinkan untuk
menampilkan semua data gambar pada monitor (empat monitor 2048 2560 matriks gambar,
10-bit gray scale, dan 145,9-ft-lambert luminescence).
Foto thorax awal siswa dengan TB yang baru didiagnosis ditinjau secara independen oleh
dua ahli radiologi dada yang memiliki 21 dan delapan tahun pengalaman, di radiologi dada
masing-masing, dan perbedaan dalam temuan diamati diselesaikan melalui konsensus. Pengamat
menilai adanya kelainan parenkim paru termasuk nodul, konsolidasi, dan kavitas. Ada atau tidak
adanya efusi pleura dan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum atau hilus juga dicatat.
Nodul (diameter 3 cm; nodul besar 10 mm, nodul kecil, <10 mm) berbentuk opak bulat.
Konsolidasi didefinisikan sebagai peningkatan densitas homogen parenkim paru yang ditandai
dengan kaburnya batas dan dinding saluran napas. Kavitasi didiagnosis ketika ruang udara terisi,
itu telihat dalam konsolidasi paru, massa, atau nodul (11).
 Distribusi (bagian atas atau bawah) dan lateralitas (unilateral atau bilateral) pada lesi paru
juga dianalisis. Lesi dianggap paru bagian atas jika berada di cephalad ke hilus paru dan paru
bagian bawah jika berada di caudad ke hilus.
Setelah analisis temuan foto toraks, temuan itu dianggap tipikal berdasarkan definisi
sebelumnya TB paru reaktivasi jika lesi konsolidasi, nodul, atau kavitas jika terdapat pada paru
bagian atas. Adanya limfadenopati hilus, lesi paru bagian bawah, atau efusi pleura tidak
mengubah karakterisasi TB tipikal. Temuan itu dianggap menjadi atipikal jika terdapat
pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, kelainan paru bagian bawah, atau efusi pleura.
Foto thorax dengan lesi kavitas atau segmental atau konsolidasi lobar di paru bawah juga
dianggap atipikal (5-7).

Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software yang tersedia secara
komersial (SPSS 15.0; SPSS, Chicago, IL). Perjanjian antara dua ahli radiologi untuk ada atau
tidaknya setiap temuan foto thorax diperiksa dengan menggunakan k statistik. Nilai k 0-0,20
slight agreement; 0,21-0,40 fair agreement ; 0,41-0,60 moderate agreement; 0,61-0,80
substansial agreement; dan 0,81-1,00 almost perfect agreement.

HASIL
Kedua pengamat mengidentifikasi pembesaran getah bening mediastinum (k = 1,00),
pembesaran getah bening hilus (k = 1,00), efusi pleura (k = 1,00), nodul besar (k = 0,965),
kavitas (k = 0,894), dan konsolidasi (k = 0,813) dan untuk identifikasi nodul kecil (k = 0,742).
Dari 58 pasien yang menjalani foto thorax, tiga memiliki foto thorax normal. Tabel 1
mendemonstrasikan diringkas temuan foto toraks abnormal pada sisa 55 pasien. Lesi kavitas
pada 25 (45%) siswa. Efusi pleura dan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tidak
didapatkan. Pembesaran kelenjar getah bening Hilus pada satu pasien (2%).

Tabel 1. Temuan abnormal foto thorax di

Tuberkulosis Paru Primer (n = 55)
 Lesi dominasi pada paru atas terdapat pada 27 pasien (49%), paru bawah 18 (33%) pasien
dan 10 (18%) pasien memiliki lesi paru atas dan bawah. Keterlitan paru secara bilateral terdapat
pada 13 pasien (24%). Secara keseluruhan berdasarkan temuan foto thorax 37 siswa (67%)
menunjukkan bentuk TB tipikal reaktif (gambar 1,2), dan 18 siswa (33%) memiliki gambaran
lesi atipikal (gambar 3).

Gambar. 1. Tuberkulosis paru primer pada anak 18

tahun dengan temuan foto thorax tipikal. Rontgen dada
menunjukkan konsolidasi, nodul, dan kavitas (panah)
pada paru atas bilateral.

Gambar. 2. Tuberkulosis paru anak 18 tahun dengan

temuan foto thorax tipikal. Rontgen dada
menunjukkan nodul kavitas (panah) dengan beberapa
nodul kecil (panah) di paru kiri atas.

Gambar 3. Gambaran Tuberkulosis paru pada

laki-laki usia 18 tahun dengan foto thorax atipikal.
Gambaran konsolidasi kavitasi (yang ditunjukkan
arah panah) dan nodul pada area paru kanan bawah.
Lesi-lesi yang ada diklasifikasikan sebagai atpikal
karena lesi terdapat pada area paru bagian bawah
tanpa ada keterlibatan paru bagian atas.
Pembahasan
Tujuan dari penelitian ini untuk menggambarkan temuan foto thorax TB paru primer
pada pasien remaja yang sebelumnya sehat dengan infeksi baru. Kami menemukan bahwa TB
paru primer pada siswa remaja mempuyai gambaran tipikal yaitu nodul pada lobus atas,
konsolidasi, atau kavitas pada foto thorax. Pembesaran kelenjar getah bening Mediastinum atau
efusi pleura tidak terlihat pada pasien kami. Temuan ini dianggap sebagai temuan foto thorax
yang tipikal pada reaktivasi TB. Pada TB reaktivasi, foto thorax menunjukkan konsolidasi
merata dan nodul yang melibatkan lobus atas. Sepertiga pasien menunjukkan gambaran kavitas
sampai menunjukkan abnormalitas paru-paru (12, 13).
Tuberkuosis primer merupakan penyakit utama pada bayi dan anak. Kelainan foto thorax
yang paling umum dari TB primer pada masa bayi dan anak-anak adalah pembesaran kelenjar
getah bening intra-toraks, efusi pleura, dan lesi lobus paru bagian bawah (14-17). Tuberkuosis
primer juga dapat terjadi pada orang dewasa dan karena itu terjadi pergeseran ke arah orang
dewasa yang kemungkin terkait dengan penurunan paparan masa kanak-kanak dan peningkatan
jumlah host immunocompromised (14). Tuberkuosis primer pada remaja dan orang dewasa
cenderung bermanifestasi sebagai lesi parenkim paru di lobus atas atau segmen superior lobus
bawah (14,17). Selain itu, efusi pleura atau pembesaran kelenjar getah bening mediastinum
terjadi sesekali. Kavitasi, biasanya dalam area konsolidasi, dapat juga terjadi pada TB primer
remaja atau orang dewasa seperti dalam kasus kami. Kavitasi pada TB primer lebih sering dan
lebih cepat terjadi pada orang dewasa dibandingkan pada kelompok usia lainnya (14). Oleh
karena itu, TB primer pada remaja dan orang dewasa dapat terjadi pada konsolidasi, kavitas
lobus atas tanpa pembesaran kelenjar getah bening mediastinum atau hilus atau efusi pleura, dan
dengan demikian menunjukkan temuan foto thorax tipikal reaktivasi TB dengan infeksi baru.
Temuan foto thorax yang diamati dalam penelitian kami sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh SantAnna dkk (18), yang mengevaluasi temuan foto thorax TB paru yang
diamati pada kelompok usia remaja. Dalam penelitian mereka, meskipun infeksi tidak disebutkan
dengan jelas (primer, reaktivasi endogen atau reinfeksi eksogen), lesi parenkim paru yang
terletak di lobus atas 57% pasien, sedangkan lesi kavitas terjadi 183 (32%) dari 564 pasien (28%
[67 dari 243 pasien] terdiri dari 10 sampai 15 tahun remaja dan 36% [116 dari 321] yang terdiri
dari 16 sampai 19 remaja) (18).
 Penelitian terbaru berdasarkan pemeriksaan DNA menunjukkan bahwa pasien dengan TB
paru primer dan mereka yang memiliki TB reaktivasi mempunyai gambaran foto thorax yang
serupa (6, 7). Selain itu, lebih dari 70% pasien dewasa dengan radang pleura TB (yang telah
dianggap sebagai manifestasi TB primer dari pada reaktivasi TB) memiliki gambaran TB
reaktivasi di parenkim paru (19). Selain itu, lesi kavitas paru terjadi dalam waktu enam bulan
dari infeksi awal; dengan kata lain, lesi kavitas bermanifestasi sebagai temuan foto thorax infeksi
paru TB primer (20). Pengamatan ini menunjukkan bahwa gambaran tipikal reaktivasi-jenis TB
paru dapat dihasilkan dari infeksi primer, reaktivasi endogen, atau reinfeksi eksogen (21, 22).
Gangguan kekebalan tubuh host telah dianggap sebagai faktor predisposisi untuk
penyakit TB. Pasien Human immunodeficiency virus (HIV) dengan TB paru - seropositive
dengan immunodeficiency (jumlah limfosit CD4 T, <200/mm3) memiliki prevalensi lebih tinggi
terjadi limfadenopati mediastinum dan kavitasi dibandingkan pasien HIV-negatif (23, 24).
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa gambaran foto thorax ini dapat ditemukan pada
pasien TB dengan HIV yang menunjukkan sel imun yang lemah (6,7). Demikian juga, konsep
sebelumnya dari gambaran foto thorax antara anak-anak dan orang dewasa dengan TB yang
mencerminan diferensial dari respon imun, daripada perbedaan waktu infeksi (6, 7). Prediktor
penting dari gambaran foto thorax mungkin respon imun host, sebagaimana ditentukan oleh usia
pasien dan immunodeficiency (25). Neonatus, anak-anak, atau orang dengan HIV yang memiliki
gangguan respon imun diperantarai sel yang kecenderungan untuk memiliki bentuk atipikal TB,
sedangkan pasien imunokompeten cenderung memiliki bentuk tipikal TB reaktivasi (6, 7).
Beberapa karakteristik populasi penelitian kami unik; semua adalah siswa SMA yang
sebelumnya sehat, dengan usia rata-rata 17 tahun, dan tidak mempunyai penyakit kronis. Semua
siswa yang meunjukkan terinfeksi M. tuberculosis di sekolah masing-masing, yang dibuktikan
dengan pengujian DNA. Temuan ini menunjukkan bahwa pasien remaja kami baru-baru ini
terinfeksi TB paru primer.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, subjek penelitian kami adalah
siswa SMA (remaja). Dengan demikian, hasil kami mungkin tidak dapat mencakup anak-anak
atau orang dewasa. Kedua, foto thorax dari semua pasien yang tidak tersedia; dengan demikian,
dapat terjadi bias. Ketiga, kami mengevaluasi temuan foto thorax posteroanterior saja; dengan
demikian, kita tidak mungkin telah menemukan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum
atau hilus atau efusi pleura minimal. Sehingga, tiga siswa dalam penelitian kami memiliki foto
thorax normal, meski pada kultur di temukan TB aktif. Telah dilaporkan bahwa foto thorax
mungkin normal atau hanya menunjukkan temuan ringan atau nonspesifik pada pasien dengan
penyakit aktif (12). Penyebab umum kegagalan diagnosis TB yaitu kegagala mengenalin hilus
dan limfadenopati mediastinum dan kelainan parenkim ringan seperti nodul centrilobular kecil.
Namun, kesepakatan antar-peneliti dalam identifikasi hilus atau pembesaran kelenjar getah
mediastinum bening dan efusi pleura dalam penelitian kami hampir sempurna. Keempat, karena
kita tidak memiliki cukup data pada hasil tes kulit tuberculin serial, siswa dengan foto thorax
yang sebelumnya normal dan tidak ada riwayat TBC dianggap memiliki infeksi TB primer. Jadi,
kami menggunakan definisi yang luas dari infeksi TB primer (14). Akhirnya, kami tidak
mengevaluasi efek dari vaksinasi BCG pada respon imun host dan manifestasi radiologis infeksi
TB. Kebijakan nasional untuk mencegah tuberkulosis merekomendasikan vaksinasi BCG pada
periode neonatal. Vaksinasi BCG dapat mempengaruhi respon imun host dan manifestasi
radiologis infeksi TB.
Kesimpulannya, gambaran foto thorax yang paling umum dari TB paru primer dengan
infeksi baru pada remaja yang sebelumnya sehat adalah lesi paru bagian atas, termasuk nodul,
konsolidasi, dan kavitasi, yang sebelumnya dianggap sebagai temuan foto thorax tipikal pada TB
paru reaktivasi.