FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama : Tanggal :

Umur : Jenis Kelamin : Pria / Wanita

No. RM : Ruang Perawatan :

Diagnosis Penyakit
Apakah pasien menderita salah satu penyakit dibawah ini?
Diabetes, Penyakit Ginjal Kronik, HD, Sirosis hati, PPOK, Kanker, Stroke, Pneumonia, Cedera
Kepala berat, Luka bakar, Pasien kebidanan.

Status Gizi :
TB : kg * IMT :
BB : cm
LLA : cm

Resiko Malnutrisi
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan dalam 6 bulan terakhir?
Jawaban : Skor
- Tidak ada 0
- Tidak yakin 2
- Ya, Ada penurunan berat badan sebanyak:
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin 2

b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

- Tidak 0
- Ya 1
Total Skor :

c. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak

Bila skor >2 atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tenaga
gizi.

Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak

Catatan:

Jumlahkan nilai skor pertanyaan a dan b diatas dan berikan tanda centang ()
pada hasil!

- Skor 01 Resiko malnutrisi rendah

- Skor 23 Resiko malnutrisi sedang
- Skor 45 Resiko malnutrisi tinggi
 FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Nama Pasien: No. Rekam Medik

Jenis Kelamin: P / L Umur:
Diagnosa Medis
ASSESMENT/ PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg * IMT :
TB : cm
LLA : cm
Biokimia

Clinis/ Fisik

Dietery
Pola makan :
Bahan makanan yang biasa dikonsumsi Recall 24 Jam sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat personal/ Riwayat penyakit

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Diit: Kebutuhan Energi dan Zat Gizi:
Keb. Energi
Bentuk Makanan:
Keb. Protein
Tujuan Diit:
Keb. Lemak

Prinsip & Syarat Diit: Keb. Kh:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Materi Konsultasi/ Edukasi Gizi :

AHLI GIZI RUANGAN : Tanda Tangan:
 FORMULIR MONITORING EVALUASI ASUHAN GIZI
Nama Pasien No. Rekam Medik
Jenis Kelamin : P / L Umur
Diagnosa Medis
Hari/
MonitoringEvaluasi Nama/ Paraf
Tanggal