HEMATOLOGI DAN KIMIA (11-06-2017) 14.

53
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,5 g/dL 13,2 17,3
Eritrosit 4, 07 x10^6/uL 4,5 5,9
Leukosit 14,73 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 228 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 35 % 40 - 52
MCV 86 fL 80 - 96
MCH 28 pg 28 - 33
MCHC 33 g/dL 33 -36
RDW-CV 13,6 % 12,2 15,3
Hbs Ag Rapid Non-Reaktif Non-reaktif
Glukosa Darah Sewaktu 134 mg/dL 70 - 110
Ureum 22,8 mg/dL 15,0 50,0
Creatinin 0,77 mg/dL 0,60 1,10
SGOT 22,9 U/L s/d 37
SGPT 26,9 U/L s/d 41
Golongan darah B+
Waktu Perdarahan/BT 2 Menit 13
Waktu Pembekuan 11 Menit 5- 11
 HEMATOLOGI DAN KIMIA (11-06-2017) 17.18
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,1 g/dL 13,2 17,3
Eritrosit 3,54 x10^6/uL 4,5 5,9
Leukosit 12,31 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 201 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 30,9 % 40 - 52
MCV 87 fL 80 - 96
MCH 29 pg 28 - 33
MCHC 33 g/dL 33 -36
RDW-CV 13,6 % 12,2 15,3

HEMATOLOGI DAN KIMIA (11-06-2017) 18.50

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,2 g/dL 13,2 17,3
Eritrosit 3,63 x10^6/uL 4,5 5,9
Leukosit 14,39 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 203 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 31,5 % 40 - 52
MCV 87 fL 80 - 96
MCH 28 pg 28 - 33
MCHC 32 g/dL 33 -36
RDW-CV 13,6 % 12,2 15,3
 HEMATOLOGI DAN KIMIA (12-06-2017) 09.51
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8 g/dL 13,2 17,3
Eritrosit 2,85 x10^6/uL 4,5 5,9
Leukosit 9,3 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 147 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 26 % 40 - 52
MCV 91 fL 80 - 96
MCH 28 pg 28 - 33
MCHC 31 g/dL 33 -36
RDW-CV 14,9 % 12,2 15,3

HEMATOLOGI DAN KIMIA (14-06-2017) 10.10

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,1 g/dL 13,2 17,3
Eritrosit 2,94 x10^6/uL 4,5 5,9
Leukosit 7,81 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 150 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 25,2 % 40 - 52
MCV 86 fL 80 - 96
MCH 28 pg 28 - 33
MCHC 32 g/dL 33 -36
RDW-CV 14,7 % 12,2 15,3
Asesmen pra bedah

Anamnesa: penis terpotong sejak 3 jam SMRS

Pemeriksaan fisik: amputasi penis

Pemeriksaan penunjang: terlampir

Diagnosa: Amputasi Penis

Rencana oprasi: explorasi penis

Resiko dan rencana prosedur operasi: pendarahan dan infeksi

Potensial komplikasi: BAK keluar dari bawah skrotum

Keuntungan prosedur operasi: hentiakn pendarahan dan mengatasi infesi

Catatan Anastesi dr Ucu

Disgosis: Traumatik amputasi penis

Jenis pembedahan: Debridement

Teknik anastesi: Spinal l3-l4

Teknik dan alat : Spo2

Hasil laboratorium: terlampir

Status fisik ASA: 2 alergi: -

Persiapan anastesi: +

Penilaian pra induksi:

Jam 20.00

Kesadaran: CM

Suhu: 37

BB:70 kg

TD:120/70

satO2: 98

Nadi: 91

TB: 170cm

Rr: 20 x
Laporan pembedahan: p

Pembedahan: besar khusus

Pelaksanaan: Cito

Diagnosa pra bedah: amputasi / trauma penis

Tinda pembedahan: explorasi penis, rekontruksi uretra, perienotomi

Diagnosa pasca bedah: Amputasi/ trauma penis

Posisi pasien: litotomi cara pembiusan: spinal lama: 3 jam 15 menit

Uraian pembedahan: posisi litotomi dan spinal, a dan antisepsis, dilakukan explorasi penis: tampak
corpus cavernosum tidak dapat diidentivikasi corpus spinosum ksan compangcamping, dapat
dimasukan kateter 16 tampak pungtum korpus spongiosum yang teraba pendek perdarahan
dirawat. Kesan testis dextra sinistra normal dilakukan restriksi uretra.

Perineostomi dilakuakna di daerah perineum di jahit 8 penjuru ditutup lapis demi lapis. Operasi
selesai. Perdarahan 100 cc

Kontrol poli: 21 juni 2017 pergantian kateter cefixime 2x 1 ketorolac 3x 1

05 juli 2017 pergantian katerer gentamicin salep dan nacl kompres gv di kinik
ketoprofen 2x 1, siprofosasin 2x 1
 Hari 1 (11 Juni 2017)
S Penis terpotong mesin penggiling padi 3 jam SMRS
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 90 x/menit
Suhu: afebris Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Normosefali, pupil isokor, reflex pupil +/+, CA +/+, SI -/-
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), blas kesan kosong, nyeri
tekan (-)
Genital amputasi tidak dibawa, pungtum proximal sulit diidentifikasi,
laserasi scrotum lateral dextra at sinistra, hematoma +
Ekstremitas atas Oedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawah Oedem +/+, akral hangat +/+
A Trauma amputasi penis total + laseasi scrotum
P Observasi + TTV
Puasa
SIO +
Pro explorasi penis dan scrotum + inj kateter uretra
Inj ceftazidin 2x1 i.v
Inj As tranexamat 3 x1 i.v
Inj ketorolac 3 x1 i.v
Inj Vit K 3 x1 i.v
Sedia PRC 2 unit

Habis oprasi

Telah dilakukan explorasi penis

Rekontruksi penis

Intruksi pasca bedah:

Tidak puasa
Bad rest 12 jam post op

Ceftazidine 2x1 gram i.v

Ketoprofen 2 x1 gram i.v

Doxisiclin 2x 100 g tab

As tranexamat 3x 500 i.v

Vit K 3x 1 amp

Vit C 1x1 amp

Cek DPL 6 jam post oprasi

Kateter 2 minggu

Inf nacl 0,9% 500 ml/ 8 jam

Hari 2 (12 Juni 2017)

S Keluhan -
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: afebris Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Normosefali, pupil isokor, reflex pupil +/+, CA +/+, SI -/-
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), blas kesan kosong, nyeri
tekan (-)
Genital perineostomi +, hematoma +, produksi jernih +
Ekstremitas atas Oedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawah Oedem +/+, akral hangat +/+
A Post explisi penis prineostomi H +1
P Observasi + TTV
Inj ceftazidin 2x1 i.v
 Inj As tranexamat 3 x1 i.v
Inj ketorolac 3 x1 i.v
Inj Vit K 3 x1 i.v

Hari 3 (13 Juni 2017)

S Nyeri luka oprasi +
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: afebris Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Normosefali, pupil isokor, reflex pupil +/+, CA +/+, SI -/-
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), blas kesan kosong, nyeri
tekan (-)
Genital FC produksi jernih
Ekstremitas atas Oedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawah Oedem +/+, akral hangat +/+
A Post explorasi penis prineostomi H +2
P Observasi + TTV
GV+ aff drain handschoen
Transfusi PRC 1 unit, cek DPL post transfusi
Mobilisai
Kloramfenicol salep
 Hari 3 (14 Juni 2017)
S Keluhan -
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: afebris Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Normosefali, pupil isokor, reflex pupil +/+, CA +/+, SI +/+
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), blas kesan kosong, nyeri
tekan (-)
Genital On FC perineostomi +, rembesan +, produkdi jernih+
Ekstremitas atas Oedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawah Oedem +/+, akral hangat +/+
A Post explisi penis prineostomi H +3
P Observasi + TTV
GV +aff drain hand scon +scrotal support
Cek DPL
Rencana rawat jalan denga FC
Mobilisasi
 Hari 5 (16 Juni 2017)
S Keluhan -
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: afebris Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Normosefali, pupil isokor, reflex pupil +/+, CA +/+, SI +/+
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), blas kesan kosong, nyeri
tekan (-)
Genital on perineostomi +, rembesan luka op minimal +
Ekstremitas atas Oedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawah Oedem +/+, akral hangat +/+
A Post explorasi penis, prineostomi H +5
P Observasi + TTV
Hasil DPL pagi, laporkan
Rencana rawat jalan denga FC
Rawat luka kontrol 1 minggu