Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
Jalan TMP. Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan Tlp. 021-7989924 Fax.021-7974484
www.kemendesa.go.id

FORM PROFIL BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

1. Nama BUMDesa : ..........


2. Desa : ..........
3. Kecamatan : .......
4. Kabupaten : .......
5. Provinsi : .......
6. Tanggal, Bulan dan Tahun Berdiri : ............
7. Dasar Pembentukan : .......
8. Nama Kepala Desa : .......
9. No. Handphone : .......
10. Email : ......................................................
....
11. Susunan Pengurus : .......

12. Alamat : .....
..
13. Telepon/Fax : .....
..
14. Jenis Usaha : 1. ..........
..
2. .....................................................
3. ....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................
6. dst
15. Sumber Pendanaan
(Pembentukan dan Modal Awal) : ..........................................................
16. Aset Desa yang diimanfaatkan BUMDesa : 1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .......
6. dst
17. Omset Usaha (Per Bulan dan Per Tahun) : ..........................................................
18. Kekayaan / Aset BUMDesa : ..........................................................
(dapat ditulis dalam lembar tersendiri)

..................., .....................................

Mengetahui

KEPALA DESA KEPALA BUMDesa

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai