A.

Trauma Pelvis

Merupakan 5 % dari seluruh fraktur. 2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. 10%
diantaranya disertai trauma pada alat alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli buli, rektum
serta pembuluh darah.

B. Mekanisme / patofisiologi trauma pelvis

Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari
ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada
ramus pubis.

Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:

1. Kompresi anteroposterior

Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami
fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini
disebut sebagai open book injury.

2. Kompresi lateral

Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada
trauma samping karena kecalakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis
bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi
sakroiliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

3. Trauma vertikal

Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan
disrupsi sendi sakroiliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian
pada satu tungkai

4. Trauma kombinasi

Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

C. Manifestasi klinis trauma pelvis

Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat mengenai organ
organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan
sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemia dan syok karena perdarahan yang hebat.
Terdapat Anamnesis:

a. Keadaan dan waktu trauma

b. Miksi terakhir

c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir

d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi

e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala

Pemeriksaan klinik:

a. Keadaan umum

- Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi

- Lakukan survei kemungkinan trauma lainnya

b. Lokal

- Pemeriksaan nyeri: Tekanan dari samping cincin panggul, Tarikan pada cincin panggul

- Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas

- Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis

- Pemeriksaan colok dubur

D. Berdasarkan klasifikasi Tile:

- Fraktur Tipe A: pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan.
Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis.

- Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, serta
juga tidak dapat kencing. Kadang kadang terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat
bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jika menggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat
nyeri.

E. Pemeriksaan penunjang trauma pelvis

a. Pemeriksaan radiologis:

- Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas
pemeriksaan rongent posisi AP.
- Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna bila keadaan umum
memungkinkan.

b. Pemeriksaan urologis dan lainnya:

- Kateterisasi

- Ureterogram

- Sistogram retrograd dan postvoiding

- Pielogram intravena

- Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal

F. Penatalaksanaan trauma pelvis

a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat alat dalam rongga panggul

b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya:

- Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic
sling

- Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh
grup ASIF

Berdasarkan klasifikasi Tile:

- Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang dikombinasikan dengan traksi
tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang.

- Fraktur Tipe B:

Fraktur tipe openbook

Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara beristirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior
atau korset elastis.

Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan membaringkan pasien dengan cara miring dan
menekan ala ossis ilii menggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii.

Fraktur tipe closebook

Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun bisa dilakukan, akan tetapi bila
ada perbedaan panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu
dilakukan reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka.

- Fraktur Tipe C

sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat dilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang
dikombinasikan fiksator luar dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang kurangnya 10 minggu. Kalau
reduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu atau lebih
plat kompresi dinamis.

G. Komplikasi trauma pelvis

a. Komplikasi segera

- Trombosis vena ilio femoral : sering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara
rutin untuk profilaktik.

- Robekan kandung kemih : terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian
tulang panggul yang tajam.

- Robekan uretra : terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars
membranosa.

- Trauma rektum dan vagina

- Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif sampai syok.

- Trauma pada saraf :

Lesi saraf skiatik : dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka
waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi.

Lesi pleksus lumbosakralis : biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai
pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf.

b. Komplikasi lanjut

- Pembentukan tulang heterotrofik : biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang
hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis.

- Nekrosis avaskuler : dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma.

- Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder : apabila terjadi fraktur pada daerah
asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka
akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis
dikemudian hari.

- Skoliosis kompensator

BAB II

PEMBAHASAN

Trauma Pelvis Perempuan riwayat KLL dengan terlempar dari becak sejauh 5m, ditemukan di pinggiran
pagar selokan. Mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, ada luka aberasi di sekitar tonjolan tulang
panggul. Pada saat dilakukan pemeriksaan palpasi pada psias kanan kiri, teraba krepitasi. Respirasi :
28x/menit, N : 120x/menit, TD : 110/90 mmHg.

A. Pengkajian

1. Data subyektif

- Pasien mengalami trauma pada pelvis

- Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

2. Data obyektif

- Respirasi : 28x/menit

- Nadi : 120x/menit

- TD : 110/90 mmHg

- Teraba krepitasi pada psias kanan kiri

- Ada luka di sekitar tonjolan tulang panggul

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut (00132)

Domain 12 : comfort
Class 1 : physical comfort

Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau penggambaran dari kerusakan (International association for the
study of pain); yang terjadi tiba-tiba atau secara pelan-pelan dari intensitas ringan hingga berat dengan
diantisipasi atau dapat diprediksi dan dalam waktu kurang dari 6 bulan.

Defining characteristics :

a. Perubahan respirasi (normalnya 12-20x/menit)

b. Laporan secara verbal dari pasien

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri

NOC (Nursing Outcome Classifications) :

a. Comfort level (tingkat kenyamanan)

Definisi : Perasaan fisik dan psikologi yang tenang

Indikator :

- Melaporkan kesejahteraan fisik

- Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala

- Melaporkan kesejahteraan psikologis

- Mengekspresikan kepuasan dengan kontrol nyeri

b. Pain Control (kontrol nyeri)

Definisi : Tindakan seseorang untuk mengatasi nyeri

Indikator

- Mengenal penyebab nyeri

- Mengenal onset nyeri

- Menggunakan tindakan pencegahan

- Menggunakan pertolongan non-analgetik

- Menggunakan analgetik dengan tepat

- Mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan

- Menggunakan sumber-sumber yang ada

- Mengenal gejala nyeri

- Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional

- Melaporkan kontrol nyeri

c. Pain Level (Tingkat nyeri)

Definisi : Gambaran nyeri atau nyeri yang ditunjukkan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan gangguan nyeri
akut dapat teratasi dengan kriteria :

- Melaporkan nyeri berkurang

- Tidak menununjukkan ekspersi wajah menahan nyeri

- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

- Tidak mual

- Tanda vital dalam rentang normal

Nursing Intervention Classification (NIC) Pain Acute

a. Pemberian Analgetik

Definisi: Menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas

- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan

- Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian analgetik

- Kaji adanya alergi obat

- Pilih analgetik atau kombinasi analgetik yang sesuai ketika menggunakan lebih dari satu obat.

- Tentukan pilihan jenis analgetik (narkotik, non-narkotik, atau NSAID/obat anti inflamasi non
steroid) bergantung dari tipe dan beratnya nyeri

- Pilih rute, IV,IM untuk pemberian pengobatan injeksi

- Berikan tanda pada narkotik dan obat terbatas lain, sesuai dengan protokol

- Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik saat pertama kali atau
jika muncul tanda yang tidak biasanya

- Berikan analgetik lain dan atau pengobatan lain jika diperlukan untuk memperkuat reaksi
analgetik

- Evaluasi keefektifan analgetik dengan frekuensi interval teratur setiap pemberian, tetapi
terutama setelah dosis awal, observasi tanda dan gejala serta efek obat (misalnya depresi pernafasan,
mual muntah, mulut kering, dan konstipasi)

- Dokumentasikan respon analgetik dan efek yang muncul

- Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi pasien yang mendapatkan opioid.

- Lakukan tindakan untuk mengurangi efek analgetik (misal konstipasi dan iritasi lambung)

- Kolaborasikan dengan dokter jika obat, dosis, dan rute pemberian, atau perubahan interval
diindikasikan, buat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip kesamaan analgetik

b. Cutaneus stimulation : stimulasi pada kutan

Definisi: Stimulasi pada kulit dan dibawah jaringan untuk menurunkan tanda dan gejala yang tidak
diinginkan seperti nyeri, spasme otot, atau inflamasi

Aktivitas

- Diskusikan variasi metode pada stimulasi kulit, efeknya terhadap sensasi, dan harapan pasien
selama kegiatan

- Seleksi strategi stimulasi kutan yang spesifik, berdasar pada keinginan pasien, kemampuan untuk
berrpartisipasi, kesukaan, dukungan orang dekat, dan kontraindikasi

- Lakukan sesuai indikasi, frekuensi, dan prosedur aplikasi

- Aplikasikan stimulasi secara langsung disekitar area yang dipakai

- Pilih tempat stimulasi, pertimbangkan alternatif tempat lain jika aplikasi langsung tidak
memungkinkan

- Pertimbangkan titik penekanan pada area yang distimulasi, jika mungkin

- Tentukan lama dan frekuensi stimulasi, sesuai metode yang dipakai

- Anjurkan untuk menggunakan stimulasi yang teratur, jika mungkin

- Ajak keluarga untuk berpartisipasi, jika mungkin

- Seleksi metode atau tempat alternatif untuk stimulasi, jika tujuan tidak dapat tercapai

- Hentikan stimulasi, jika nyeri bertambah atau terjadi iritasi kulit

- Evaluasi dan dokumentasikan respon klien selama stimulasi

c. Pemberian Medikasi

Definisi: Menyiapkan, memberikan, dan mengevaluasi keefektifan obat yag diresepkan dan yang tidak
diresepkan dokter

Aktivitas

- Kembangkan kebijakan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian pengobatan

- Kembangkan dan gunakan lingkungan yang aman dan efisien dalam pemberian pengobatan

- Lakukan prinsip 5 benar

- Verifikasi peresepan obat sebelum memberikan pengobatan

- Menentukan dan atau merekomendasikan pengobatan, jika sesuai, menurut kewenangan

peresepan dokter

- Monitor alergi, interaksi, dan kontraindikasi dari pengobatan

- Catat jika pasien alergi terhadap pengobatan dan hentikan pengobatan

- Pastikan hipnotik, narkotik, dan antibiotik tidak diteruskan atau diorderkan kembali setiap hari

- Siapkan pengobatan menggunakan peralatan yang tepat dan teknik pemberian obat yang benar

- Hindari memberikan obat yang tidak terlabel dengan baik

- Monitor tanda vital dan hasil laboratorium sebelum pemberian obat

- Berikan obat sesuai teknik dan rutenya

- Monitor efek samping pada pasien, toksisitas, dan interaksi dari pemberian obat

- Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut pedoman yang ada

d. Manajemen Nyeri

Definisi: Teknik mengurangi nyeri sampai tingkat nyaman yang dapat diterima oleh pasien

Aktivitas

- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
- Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan
untuk komunikasi secara efektif

- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

- Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran

- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis

- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan

- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresusure)

- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat

- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

- Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang
dibuat

- Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan
kontraindikasi ketika strategi penurun nyeri telah dipilih

- Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika strategi penurun nyeri telah dipilih

- Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat dan tenaga profesional lain unntuk memilh tenik
non farmakologi

- Berikan analgetik yang berguna optimal

- Gunakan PCA (Patient Controlled Analgesia)

- Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi

- Berikan analgetik sebelum perawatan dan atau strategi nonfarmakologi sebelum prosedur yang
menyakitkan

- Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien

- Gunakan pendekatan multidisiplin dalam penanganan nyeri

- Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dan respon terhadap
pengalaman nyeri

- Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri

2. Gangguan mobilitas fisik (00085)

Domain 4 : activity/rest

Class 2 : activity/exercise

Definisi : keterbatasan pada kemandirian, pergerakan fisik dari tubuh dengan maksud tertentu atau dari
salah satu atau lebih dari ekstremitas.

Defining characteristics :

- Keterbatasan pergerakan

- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan gerak yang benar

Faktor yang berhubungan :

- Intoleransi aktivitas

- Kehilangan integritas dari struktur tulang

- Gangguan musculoskeletal

- Nyeri

- Pembatasan bergerak sesuai medikasi dari medis

NOC (Nursing Outcome Classifications):

a. Joint Movement : Active

Range of Motion pada sendi

b. Mobility Level
Kemampuan untuk bergerak dengan tujuan tertentu

c. Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Nursing Intervention Classification (NIC) Gangguan Mobilitas Fisik

a. Perawatan Bed Rest

b. Pengaturan posisi

a. Perawatan Bed Rest

Definisi: dukungan kenyamanan dan keamanan dan pencegahan komplikasi pada pasien yang tidak
mampu untuk turun dari tempat tidur

Aktivitas

- Jelaskan alasan mengapa pasien perlu bed rest

- Letakkan pada bed yang tepat

- Hindari penggunaan kasur yang teksturnya kasar

- Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan

- Gunakan perlengkapan pelindung bagi pasien pada bed

- Monitor kondisi kulit

- Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif

- Tingkatkan kebersihan

- Bantu aktivitas sehari-hari pasien

- Monitor fungsi perkemihan

- Monitor terhadap konstipasi

- Monitor status pernafasan

b. Pengaturan posisi

Definisi: penentuan penempatan pasien atau bagian tubuh pasien untuk mendukung fisik dan psikologis
yang baik

Aktivitas

- Meletakkan pasien pada tempat tidur yang sesuai

- Membantu pasien dalam perubahan posisi

- Monitor status oksigen/ pernafasan sebelum dan setelah perubahan posisi dilakukan

- Pemberian dukungan pada bagian tubuh yang perlu diimobilisasikan

- Fasilitasi posisi yang mendukung ventilasi/ perfusi

- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

- Cegah penempatan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

- Minimalkan gesekan ketika positioning

- Posisikan pasien pada posisi yang mendukung drainase perkemihan

- Posisikan pada posisi yang dapat mencegah penekanan pada luka

- Instruksikan pasien terkait bagaimana postur yang baik

- Atur jadwal perubahan posisi pada pasien

c. Resiko infeksi (00004)

Domain 11 : safety/protection

Class 1 : infection

Definisi : terjadi peningkatan resiko terhadap terjangkitnya organisme patogenik

Faktor resiko :

- Pertahanan primer yang inadekuat ( kerusakan kulit, jaringan traumatis)

- Prosedur invasif

- Trauma
 NOC (Nursing Outcome Classifications):

1). Immune Status : ketahanan (natural dan didapat) yang adekuat terhadap antigen eksternal dan
internal.

2). Knowledge : Infection control

Peningkatan pemahaman mengenai pencegahan dan kontrol infeksi

3). Risk control

Tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi ancaman kesehatan yang aktual, personal, dan
modifikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Nursing Intervention Classification (NIC) Resiko Infeksi

a. Kontrol Infeksi

Definisi: Meminimalkan paparan dan transmisi agen infeksi

Aktivitas

- Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien

- Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan

- Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu

- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

- Lakukan universal precautions

- Gunakan sarung tangan steril

- Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV

- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat

- Tingkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan asupan cairan

- Anjurkan istirahat

- Berikan terapi antibiotik

b. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Definisi: Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko

Aktivitas

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

- Monitor kerentanan terhadap infeksi

- Monitor angka granulosit, WBC dan hasil yang berbeda

- Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

- Berikan perawatan kulit yang tepat pada area edematous

- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, atau drainase

- Ispeksi kondisi luka

- Dukungan masukkan nutrisi yang cukup

- Dukungan masukan cairan

- Dukungan istirahat

- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

c. Skin surveillance/ pengawasan terhadap kulit

Definisi: Mengkoleksi dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan
membran mukosa

Aktivitas
- Mengamati ekstremitas terhadap kemerahan, panas, bengkak, tekanan, tekstur, edema dan
ulserasi

- Mengamati kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas yang ekstrim, atau drainase

- Monitor kulit pada area yang kemerahan dan mengalami kerusakan

- Monitor terhadap sumber penekanan dan friksi/ gesekan

- Monitor terhadap infeksi

- Monitor kulit dan membran mukosa terhadap area yang mengalami perubahan warna dan
memar

- Monitor kulit terhadap kekeringan dan kelembaban yang berlebihan

- Monitor warna kulit

d. Perawatan luka

Definisi: Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan kesembuhan

Aktivitas

- Monitor karakteristik luka meliputi drainase, warna, ukuran dan bau

- Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline)

- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka

- Inspeksi luka setiap melakukan pergantian dreesing

- Bandingkan dan laporkan adanya perubahan pada luka secara reguler

- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka

- Tingkatkan intake cairan

- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka

- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

- Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan penampakannya.

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather.2009.Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2009-2011.USA : Wiley-

Blackwell.

Johnson, M., Mass, M., Moorhead, S., 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) second edition.
Missouri : Mosby

Dochterman, Joanne M., Bulecheck, Gloria N.2003.Nursing Intervention classification (NIC) 4th
Edition.Missouri : Mosby