Dibuat oleh:
P07120214048
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2017
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
NIP. NIP :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG IGD RS DR.
MOCH. ANSHARI SALEH BANJARMASIN
PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. M
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : MA
Pekerjaan : Swasta
Ruangan dirawat : IGD
No. Reg : 34-xx-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 14 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2017
Diagnosa Medis : Fraktur
Alamat : Komplek Kebun Jeruk 3 Nomor 16 RT 009 RW
004
2. Kepala
Kebersihan : keadaan kepala bersih, tidak ada luka di bagian
kepala
Bentuk kepala : bentuk kepala bulat
Keadaan rambut : rambut berwarna hitam, pendek, tidak mudah
rontok dan patah
Keadaan kulit kepala : kulit kepala kering
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri kepala
3. Mata
Kebersihan : keadaan mata bersih, tidak ada kotoran
Ketajaman penglihatan/visus : baik
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Sclera : sclera tidak ikterik
Pupil : kedua pupil mengecil saat terkena cahaya
dan kembali melebar jika tidak terkena
cahaya (isokor)
Gerak bola mata : gerak bola mata mampu mengikuti arah jari
petugas bergerak
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Reflek kornea :reflek kornea berkedip saat di dekatkan
dengan kapas
Rasa nyeri : tidak ada nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat bantu : klien tidak memakai alat bantu
4. Hidung
Kebersihan : keadaan hidung bersih
Struktur : struktur simetris
Polip : tidak tampak ada polip
Sinus : tidak ada sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi penciuman : fungsi penciuman dapat membedakan bau minyak
kayu putih dengan parfum
5. Telinga
Kebersihan : keadaan telinga tampak bersih
Struktur : struktur simetris
Nyeri : tidak ada nyeri pada bagian telinga
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi pendengaran : dapat mendengar suara gesekan jari saat di
dekatkan di telinga
6. Mulut
Kebersihan : keadaan mulut tampak luka karena kecelakaan
Keadaan gigi : keadaan gigi lengkap
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan
Bicara : berbicara teratur dan lancar
Rongga mulut : keadan rongga mulut ada bekas darah
Fungsi mengunyah : fungsi mengunyah baik
Fungsi pengecap : dapat membedakan rasa manis dan pahit
7. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembendungan vena jugularis
Arteri karotis : 102x/menit
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran pada tiroid
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran pada limfe
8. Dada
Bentuk dada : bentuk dada simeteris
Pengembangan thorak : saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pengembangan thorak kiri
dan kanan sama
Batuk : tidak ada batuk
Sputum : tidak ada sputum
Vokal premitus : teraba di semua area permukaan
dada
Resonansi : terdengar di semua area
Bunyi napas : vesikuler
Bunyi napas tambahan : tidak ada
9. Jantung
Ukuran jantung : tidak terkaji
Denyut jantung : 102x/menit
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada palpitasi
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal
10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bunyi peristaltik : 6x/menit
Keadaan permukaan abdomen : cembung
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
11. Genitalia
Kebersihan : tidak terkaji
Keadaan kelamin luar : tidak terkaji
Keadaan kandung kemih : tidak teraba penuh
Pembesaran kelenjar : tidak terkaji
13. Kulit
Kebersihan : kulit luka pada bagian mulut, lecet di tangan
kanan dan kedua kaki
Struktur : kulit luka pada bagian mulut, lecet di tangan
kanan dan kedua kaki
Turgor : kembali <2 detik jika di tekan
Warna : sawo matang
Kelembaban : kering
Lesi : hanya luka lecet di lengan kiri dan kaki kiri
Jejas di perut bagian hipogastrium
V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan di rumah, makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Di rumah : pasien makan 2 kali sehari, sahur dan buka, nafsu
makan baik, makann nasi, tidak ada pantangan,
alergi
Di rumah sakit : pasien tidak ada makan di IGD
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain
Di rumah : BAB 1x sehari, warna coklat, lembek. BAK 3-4x
sehari, berwarna kuning jernih
Di rumah sakit : tidak ada BAB dan BAK di IGD
3. Personal Hygiene
Mandi, oral hygiene, cuci rambut
Di rumah : pasien mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 2 kali
sehari dan mencuci rambut 3 hari sekali
Di rumah sakit : pasien tidak ada mandi, sikat gigi dan mencuci
rambut di IGD
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Di rumah : biasanya tidur 6-7 jam, tidur siang jarang
Di rumah sakit : tidak ada tidur selama di IGD
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan,
mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Di rumah : bisasanya klien berkumpul dengan teman
sekantor, dapat melakukan aktivitas dengan
mandiri
Di rumah sakit : pasien ke toilet di bantu oleh keluarga atau
petugas
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini yaitu tangan klien yang patah
Harapan setelah menjalani perawatan agar klien bisa cepat bisa
sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa masuk
kerja
c. Mekanisme koping terhadap stress ditemani oleh berdoa dan berzikir
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : kaka klien harus
menemani pasien di IGD sampai diperbolehkan pulang
e. Pola interaksi dengan orang terdekat : baik
f. Bagaimana hubungan kien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat : klien dapat bekerjasama dengan kooperatif dan
mengikuti perkataan tenaga kesehatan yang lain
DO :
- deformitas
tangan kanan
- ada krepitasi di
tangan kanan
- ada benjolan
abnormal
- TD :
130/90mmHg
- N : 102x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 36,5C
DS : Resiko infeksi
DO :
- klien tampak
gelisah
- ada
pembengkakan
di tangan kanan
- TD :
130/90mmHg
- N : 102x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 36,5C
PRIORITAS MASALAH
RENCANA
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri Setelah diberi 1. Observasi 1. Peningkatan
berhubungan tindakan tanda-tanda tanda-tanda
dengan spasme perawatan selama vitas vital
otot, kerusakan 1x8 jam nyeri 2. Kaji nyeri menunjukan
akibat fraktur yang di alami secara adanya nyeri
pasien terkontrol komperhensif 2. Untuk
,dengan Kriteria meliputi menentukan
Hasil : lokasi, intervensi yang
- Pasien karakteristik, tepat
melaporkan durasi, 3. Posisi sesuai
nyeri frekuensi, tubuh manusia
berkurang qualitas dan membantu
- Pasien tampak intensitas relaksasi
tenang nyeri dan sehingga
- TTV dalam faktor engurangi rasa
batas normal presipitasi nyeri
(TD 140- 3. Berikan posisi 4. Membantu
90/70-90 yang nyaman klien untuk
mmHg, Nadi sesuai posisi dapat
60-100x/menit, anatomi tubuh mengontrol
RR 16- manusia nyeri
24x/menit, 4. Ajarkan 5. Menurunkan
suhu 36,5-37,5 menggunakan stimulus nyeri
C) teknik dan mencegah
- Pasien dapat relaksasi(latih kesalahan
menggunakan an napas posisi tulang
teknik non- dalam) 6. Dibutuhkan
analgetik untuk 5. Berikan untuk
menangani imobilisasi menghilangkan
nyeri bagian yang spasme
sakit dengan
tirah baring
6. Kolaborasi
pemberian
obat analgetik
sesuai indikasi
2 Resiko infeksi Setelah diberi 1. Pantau tanda- 1. Mengidentifika
tindakan tanda vital si tand-tanda
perawatan 1x8 2. Lakukan peradangan
jam infeksi tidak perawatan luka terutama bila
terjadi, dengan dengan teknik suhu tubuh
Kriteria hasil : aseptik meningkat
- Tidak ada 3. Lakukan 2. Mengendalikan
tanda infeksi perawatan penyebaran
seperti Dolor, terhadap mikroorganism
Kalor, Tumor, prosedur e patogen
Rubor, invasif seperti 3. Untuk
Fungsio Lesa pemasangan mengurangi
- TTV dalam infus, kateter, resiko infeksi
batas normal dranase luka, nasokomial
(TD 140- dll 4. Penurunan Hb
90/70-90 4. Jika ditemukan dan
mmHg, Nadi tanda-tanda peningkatan
60-100x/menit, infeksi jumlah leukosit
RR 16- kolaborasi dari normal bisa
24x/menit, untuk terjadi akibat
suhu 36,5-37,5 pemeriksaan terjadinya
C) darah, seperti proses infeksi
Hb dan 5. Antibiotik
leukosit mencegah
5. Kolaborasi perkembangan
untuk mikroorganism
pemberian e patogen
anti-biotik
CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Selasa, 13 Juni Nyeri 1. Mengukur S:
2017 berhubungan tekanan darah, - pasien
dengan trauma nadi, pernapsan mengatakan
abdomen dan suhu pasien nyeri yang di
2. Mengkaji nyeri rasakannya
secara mulai
komperhensif berkurang
meliputi lokasi, - P : ketika
karakteristik, bergerak, di
durasi, sentuh atau
frekuensi, di tekan
qualitas dan - Q : seperti di
intensitas nyeri remas-remas
dan faktor - R : tangan
presipitasi kanan
3. Memberikan - S : skala 3
posisi yang (0-10)
nyaman sesuai - T : terus
anatomi tubuh menerus
manusia. O:
4. Mengajarkan - Pasien
menggunakan tampak
teknik tenang
relaksasi(latiha - posisi
n napas dalam) pasien
5. Memberikan berbaring
imobilisasi - tangan klien
bagian yang di bidai dari
sakit dengan siku sampai
tirah baring telapak
6. Berkolaborasi tangan
pemberian - TD :
Injeksi 130/70mmg
Ranitidin 25mg - N:
1 amp i.v 85x/menit
Injeksi - RR
Keterolac 1 20x/menit
amp 30mg - T : 36,6C
- Pasien
mampu
melakukan
teknik napas
dalam
- Terpasang
infus
Asering 10
tpm
- Ranitidin
dan
keterolac
sudah
diberikan
A:
Masalah
Teratasi
Sebagian
P:
Lanjutkan
Intervensi 1, 2,
3, 5
2 Selasa, 13 Juni Resiko infeksi 1. Mengukur S:
2017 tekanan darah,
nadi, O:
pernapasan dan - Tidak ada
suhu pasien tanda-tanda
2. Melakukan infeksi
perawatan luka seperti dolor,
dengan teknik kalor, lubor,
aseptik tumor dan
3. Melakukan fungsio lesa
perawatan - Pasien
terhadap tampak
prosedur tenang
invasif seperti - TD :
pemasangan 130/70mmH
infus, kateter, g
dranase luka, - N
dll :86x/menit
4. Berkolaborasi - RR :
pemberian 17x/menit
antibiotik - T : 36,6C
cefazolin 1g A:
Masalah
Teratasi
P:
Hentikan
Intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN