KASUS MEDIK
CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) NYHA II-III
Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Internship di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara
Disusun oleh :
dr. Indah Fisilmi Kaffah
Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucky Mirafra
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Indah Fisilmi Kaffah
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Perempuan , usia 55 tahun, Sesak napas.
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Chronic Heart Failure (CHF)
NYHA II-III.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
DATA PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Twelagiri RT 01 / RW 02
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 740701
Tanggal Masuk : 13 Mei 2017 pukul 15.17 WIB
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Sesak napas.
Keluhan Tambahan : Kaki bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas. Sesak sudah dirasakan
sejak 3 bulan dan dirasa semakin memberat, terutama saat pasien
beraktivitas ringan sehari-hari seperti berjalan, namun akan membaik dengan
istirahat. Sesak menyebabkan pasien sulit tidur dan tidur lebih nyaman dengan
2-3 bantal. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak kembali. Batuk (-),
batuk darah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhanRiwayat pengobatan:
CHF (+)
2. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat keluhan serupa (+) 8 bulan yang lalu
3. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
4. Riwayat pekerjaan:
Ibu Rumah Tangga
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
Lingkungan sosial, status ekonomi dan lingkungan rumah cukup baik.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis CHF melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
penunjang.
2. Pilihan terapi CHF : antihipertensi golongan diuretik dan ACE inhibitor.
3. Prognosis CHF beserta komplikasinya.
4. Edukasi mengenai pencegahan dan komplikasi CHF.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Keluhan Utama : Sesak napas.
Keluhan Tambahan : Jantung berdebar-debar.
Anamnesis Sistem:
Demam (-)
Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku (-)
Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-), dada
berdebar-debar (+)
Sistem Respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) dbn, mual (-), muntah (-), nyeri ulu
hati (-)
Sistem Genitourinari : BAK (+) dbn, nyeri BAK(-)
Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), oedem palpebra (-/-), oedem
ekstremitas (-/-)
Sistem Integumen : ikterik (-), sianosis (-)
2. Obyektif
Keadaan Umum : E4M6V5, compos mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali/ menit, iregular, isi cukup
Pernapasan : 28 kali/ menit
Suhu : 36,5C
Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem palpebra -/-
Hidung : perdarahan (-) hidung, deformitas (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-), PCH (-)
Maxilofacial : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Leher : JVP meningkat
Thorax : Cor : S1-2 murni, ireguler, batas jantung melebar
Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler
+/+, RBB +/+, RBK -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, soepel, hepatomegali (+), timpani, BU (+) normal,
nyeri tekan (-) ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thoraks:
Kesan : Cardiomegali
4. Plan:
Diagnosis : CHF NYHA II-III
Pengobatan :
- O2 3 lpm Nasal Canul
- IVFD Asering lini
- inj furosemid 1 amp/12 jam
- KSR 2x1
- Pasang DC
- Masuk bangsal
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan
mengenai komplikasi yang mungkin akan terjadi.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.PD
Rujukan :
Rujukan di tujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam.
Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
S : Sesak (+), Kaki bengkak (+) 14 / 05/ 2017 A: CHF CF II-III
O : KU : GCS E4M6V5, CM,
Pukul 16.00 P:
Tanda Vital :
- O2 3 lpm
TD : 110/70 mmHg
- Inf. Asering lini
N : 84 kali/ menit, reguler
- inj. Furosemid
R : 22 kali/ menit
1amp/ 24 jam
S : 36,3C
- Spironolakton
PCH (-), Retraksi (-), RBB (+/+), 1x25mg
Asites (-), Oedema pretibial (+/+) - KSR 1x1
S : Sesak (berkurang), Kaki 15 / 015/ 2017 A: CHF CF II-III
bengkak (berkurang) Pukul 15.30 P:
O : KU : GCS E4M6V5, CM,
- O2 3 lpm
Tanda Vital :
- Inf. Asering lini
TD : 110/70 mmHg
- inj. Furosemid
N : 80 kali/ menit, reguler
1amp/ 24 jam
R : 20 kali/ menit
- Spironolakton
S : 36,3C
1x25mg
PCH (-), Retraksi (-), RBB (+/+ - KSR 1x1
minimal ), Asites (-), Oedema
pretibial (+/+)
S : Sesak (-), Kaki bengkak 5 / 01 / 2016 A : CHF CF II
P:
(sedikit) Pukul 14.00
- Furosemid 40 mg (1-
O : KU : GCS E4M6V5, CM,
0-0)
Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg - Spironolakton
N : 76 kali/ menit, reguler 1x25mg
- BLPL
R : 17 kali/ menit
S : 36,5C
PCH (-), Retraksi (-), RBB (-/-),
Asites (-), Oedema pretibial (+/+
minimal)
1. DEFINISI
Gagal jantung (Heart Failure) adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda
dan gejala) ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
2. ETIOLOGI
Penyakit yang menimbulkan penurunan fungsi ventrikel (seperti penyakit
arteri koroner, hipertensi, dilated cardiomyopathy, genetic cardiomyopathy,
valvular cardiomyopathy,viral-nonviral myocarditis, sllep-disordered breathing,
penyakit pembuluh darah atau penyakit jantung kongenital) dan keadaan yang
membatasi pengisian ventrikel (stenosis mitral, kardiomiopati atau penyakit
perikardial).
3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko mayor, antara lain: usia tua, jenis kelamin laki-laki, hipertensi,
adanyan LVH pada pemeriksaan EKG, infark miokard, Diabetes Mellitus,
Penyakit jantung katup, obesitas. Faktor risiko minor: konsumsi alkohol
berlebihan, merokok, dyslipidemia, insufisiensi renal, aktivitas fisik rendah,
konsumsi kopi, kurangnya intake sodium, takikardia, fungsi paru yang terganggu,
serta penderita dengan stress psikis atau gangguan depresi.
5. PATOGENESIS
Cardiac output menurun seiring menurunnya fungsi ejeksi ventrikel.
Jantung mengkompensasinya dengan meningkatkan frekuensi atau meningkatkan
kontraktilitasnya. Sesuai rumus dari stroke volume bahwa stroke volume =
cardiac output x heart rate. Peningkatan frekuensi akan menyebabkan takikardia,
pasien mengeluh merasa berdebar-debar sehingga merasa gelisah. Terjadi
hipertrofi miokardium dalam rangka meningkatkan kontraktilitas miokard.
Afterload meningkat seiring menurunnya stroke volume. Makin meningkatnya
afterload menyebabkan darah akan semakin tertumpuk di ventrikel kiri.
Kemudian berangsung naik ke atrium kiri. Dari atrium kiri masuk ke vena
pulmonalis. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik di paru-
paru. Peningkatan tekanan hidrostatik di paru-paru akan menyebabkan
ekstravasasi cairan dari kapiler pulmo ke jaringan interstitial pulmo. Terjadilah
oedema pulmo. Ditandai dengan munculnya ronki basah halus di lapang paru.
Luas lapang paru yang mengalami oedema dimulai dari bagian paling inferior
kemudian terisi terus sampai penuh di apeks, sesuai hukum gravitasi. Oedem
pulmo menimbulkan gejala sesak napas. Bendungan darah di vena pulmonalis
menyebabkan distensi dari vena jugularis, sehingga pada pemeriksaan fisik leher
didapatkan JVP meningkat.
Gagal jantung kanan, ejeksi ventrikel kanan menurun menyebabkan
bendungan di atrium kiri. Bendungan meluas hingga ke vena cava superior dan
inferior. Terjadi peningkatan tekanan hidrostatik. Hal tersebut juga menyebabkan
ekstravasasi cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler atau interstitial. Sehingga
timbulkan oedema pada ekstremitas. Akhirnya terjadi kondisi dekompensasi
jantung karena ketidakmampuan jantung untuk melakukan remodeling lagi.
6. GEJALA KLINIS
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas antara lain :
1) Kelas I : Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan
2) Kelas II: Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan
3) Kelas III: Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
keluhan
4) Kelas IV: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
harus tirah baring
Sedangkan American Heart Association (AHA) membagi kelas gagal
jantung menjadi 4 derajat, yaitu :
1) Derajat A : tanpa gangguan struktural jantung maupun gejala gagal jantung,
namun memiliki faktor risiko tinggi gagal jantung.
2) Derajat B : terdapat kerusakan struktural jantung, tetapi belum ada gejala
gagal jantung.
3) Derajat C : terdapat kerusakan struktural jantung dan ada gejala gagal jantung.
4) Derajat D : gagal jantung refrakter yang memerlukan intervensi khusus.
7. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
1) Anamnesis
Diagnosis gagal jantung kongestif (Kriteria Framingham)
a. Kriteria Mayor:
(1) Dispnea nocturnal paroksimal atau ortopnea
(2) Peningkatan tekanan vena jugularis
(3) Ronkhi basah tidak nyaring
(4) Kardiomegali
(5) Edema paru akut
(6) Irama derap S3
(7) Peningkatan tekanan vena >16 cm H2O
(8) Refluks hepatojugular
b. Kriteria minor:
(1) Edema pergelangan kaki
(2) Batuk malam hari
(3) Dyspneu deffort
(4) Hepatomegali
(5) Efusi pleura
(6) Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
(7) Takikardi (>120x menit)
c. Kriteria mayor atau minor: Penurunan berat badan >4,5 kg dalam 5 hari
setelah terapi.
Diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan 2
kriteria minor harus ada saat bersamaan.
Pembentukan edema paru dapat terjadi dalam dua stadium:
1) Edema interstitial yang ditandai pelebaran ruang perivaskuler dan ruang
peribronkial serta peningkatan aliran getah bening
2) Edema alveolar terjadi sewaktu cairan bergerak masuk ke dalam
alveoli.
Plasma darah mengalir lebih cepat ke dalam alveoli daripada kemampuan
pembersihan oleh batuk atau getah bening paru. Plasma ini akan mengganggu
difusi O2, sehingga hipoksia jaringan yang diakibatkannya menambah
kecenderungan terjadinya edema. Asfiksia dapat terjadi bila tidak segera diambil
tindakan untuk menghilangkan edema paru. Pemeriksaan Fisik
a. Pasien tampak gelisah, dispneu deffort
b. Leher : JVP meningkat.
c. Thoraks : Retraksi
d. Pulmo : RBH (+/+)
e. Cor gallop S3 mungkin bisa ditemukan thrill, heart rate meningkat
(takikardia), batas jantung melebar.
f. Abdomen : hepatomegaly karena kompensasi refluks hepatojugular.
g. Ekstremitas : oedem pada ekstremitas.
2) Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
Hampir seluruh penderita dengan gagal jantung (90%), meskipun
gambaran normal dapat dijumpai pada 10% kasus. Gambaran yang sering
didapatkan antara lain gelombang Q, abnormalitas ST-T, hipertrofi
ventrikel kiri, bundle branch block, fibrilasi atrium, gangguan konduksi
dan aritmia.
b. Foto Thoraks dan Ekokardiografi
Kardiomegali mendukung diagnosis gagal jantung khususnya bila terdapat
dilatasi vena lobus atas. Foto rontgen adalah indikator penting untuk
menentukan ukuran jantung dan mendeteksi pembesaran.
8. PENATALAKSANAAN
1) Non farmakologi
Diet (hindari obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan
1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung
berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan)
Hentikan rokok
Hentikan alkohol
Aktivitas fisik (latihan jasmani: jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/ minggu selama 20 menit.
Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut
2) Farmakologi
Berdasarkan patofisiologis yang telah diuraikan di atas, konsep terapi
farmakologis saat ini ditujukan terutama pada :
a. Menurunkan afterload dengan ACE-inhibitor, atau antagonis kalsium.
b. Meningkatkan kontraktilitas jantung melalui pemberian digitalis atau
ibopamin.
c. Menurunkan preload melalui pemberian nitrat atau diuretik. Diuretik juga
dipakai sebagai obat untuk mengatasi retensi cairan badan.
Source: Hunt SA et al. ACC/AHA 2005
DAFTAR PUSTAKA
1. AHA. (2005). ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult. American Heart Association.
2. Price AS. (2006). PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume I Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
3. Adams, KF Jr, Fonarow, GC, Emerman, CL. (2005). Characteristics and
outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale,
design, and preliminary observations from the frst 100,000 cases in the Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J, 149,
209216.
4. Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta
: FKUI Press.
5. Marulam MP. (2006). Gagal Jantung. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid
3. Jakarta: FKUI Press. Pp:1503-4.