FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

Kepada yth :
Ketua IDI Cabang
Kota Cilegon

Dengan ini, saya :

Nama : dr. Nadia Cita Pratiwi
Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 16 Maret 1992
Lulusan : FK Universitas Jenderal Achmad Yani Tahun 2016
Jenis Praktik * : Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Kota Cilegon
NPA IDI : 156540
Alamat rumah : Jl.Arjuna no.39 Kavling Blok E Rt15/05 Kel.Ciwaduk
Kec.Cilegon Kota Cilegon- Banten

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pindah Anggota IDI, oleh karena
saya bermaksud untuk bekerja di Rumah Sakit Dustira Cimahi dan akan mendaftarkan diri
menjadi anggota IDI di cabang setempat
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya,
saya ucapkan terima kasih

Cilegon, 04 Maret 2021

Pemohon

( dr. Nadia Cita Pratiwi )