Lampiran 4

SURAT REKOMENDASI
Nomor: .................................

Dewan Pengurus Wilayah Provinsi Jawa Tengah atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia menerangkan bahwa:
Nama : Wahyu Prihanto, AMK
Tempat/tanggal lahir : Banjarnegara, 06 September 1981
NIRA : .
AlamatRumah : Sokanandi, Rt 04 Rw 05 Banjarnegara
Telp/Hp : 085647756949

Tempat praktik : RSUD.Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Telp/Hp : 0286 591464
Email : rsud@banjarnegarakab.go.id

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat
selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .. S.d. . dan
ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa:
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
Dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di
atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*)

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terimakasih.

Dewan PengurusWilayah
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Provinsi Jawa Tengah
Ketua, Sekretaris,

Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309

TembusanYth:
1. DPP PPNI
2. DPD PPNI Kabupaten/Kota .......
3. Pertinggal
*) sesuai dengan Lembaga yang berwenang