Bab VII

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Elemen Penilaian
Eksternal
sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran. 0 10%
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran. 0 10%
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran prosedur,
0 10%
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur
dan mengikuti alur yang pendaftaran 0 10%
ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
bahwa pelanggan puas pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
terhadap proses pendaftaran. mekanisme lain form survei pasien
(misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0 10%
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak
jika pelanggan tidak puas lanjut survei 0 10%
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan upaya
menjamin 0 10%
keselamatan/
mencegah
terjadinya kesalahan
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas
yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang
budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Elemen Penilaian Eksternal
sebagai
acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat tempat pendaftaran 0 10%
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10%
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0 10%
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 0 10%
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas rujukan,
0 10%
rujukan lain pendaftaran MOU dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat
bentuk kerjasama dengan rujukan 0 10%
fasilitas rujukan lain
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa
petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani
pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu
pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
sebagai
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No.
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban 36/2009
diinformasikan selama proses dan kewajiban pasien/keluarga tentang
pendaftaran dengan cara dan pasien Kesehatan,
0 10%
bahasa yang dipahami oleh UU No.
pasien dan/keluarga 44/2009
tentang
Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran pasien, apakah
0 10%
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas petugas penyampaian dan kewajiban pasien
memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
0 10%
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi
oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan hak- dan kesesuaian terhadap
0 10%
hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 0 10%
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
0 10%
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
unit terkait agar pasien/ komunikasi dan unit penunjang terkait 0 10%
keluarga pasien memperoleh koordinasi antar (misal SOP rapat antar
pelayanan unit termasuk unit kerja, SOP transfer
transfer pasien pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan pendaftaran yang kewajiban pasien baik
kewajiban pasien/keluarga, memperhatikan hak kepada pasien (misal
dan petugas dalam proses dan kewajiban brosur, leaflet, poster) 0 10%
pemberian pelayanan di pasien/keluarga maupun karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

sebagai
acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0 10%
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
memperoleh informasi dan petugas informasi tentang pasien
paham terhadap tahapan dan pendaftaran alur pelayanan 0 10%
prosedur pelayanan klinis klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 0 10%
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan lain petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana kesehatan
untuk menjamin lain untuk rujukan klinis,
kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, dan 0 10%
klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan konsultatif, bukti
diagnostik, dan rujuakn pelaksanaan rujukan.
konsultatif)
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia,
orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang
membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan
upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan
tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
sebagai
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas mengidentifikasi Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
hambatan bahasa, budaya, petugas budaya, bahasa,
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan dan 0 10%
yang paling sering terjadi penghalang lain.
pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi hambatan mengatasi hambatan 0 10%
waktu pasien membutuhkan pelayanan dalam pelayanan.
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya
dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
0 10%
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang
memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan
berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk 0 10%
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0 10%
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar
mengacu pada standar profesi rekam medis penegakan SOP asuhan keperawatan profesi
dan standar asuhan diagnosis dan pelayanan
pemberian asuhan, medis, 0 10%
mencocokkan Standar
proses penegakan asuhan
diagnosis keperawatan
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 0 10%
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar
informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis
pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan
serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang
berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan catatan memuat informasi apa tentang
dibutuhkan dalam pengkajian rekam medis dalam rekam medis saja yang harus diperoleh Rekam
dan harus dicatat dalam pasien selama proses pengkajian Medis
rekam medis (tim pelayanan klinis 0 10%
perlu menetapkan
informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang
informasi yang dibutuhkan pelayanan klinis, memuat informasi apa
untuk kajian medis, kajian rekam medis saja yang harus diperoleh 0 10%
keperawatan, dan kajian lain selama proses pengkajian
yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
0 10%
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
tepat waktu terkait
80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini
sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi.
sebagai
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat Triase
proses triase untuk darurat darurat 0 10%
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan
menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti 0 10%
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses pelaksanaan
dasar urgensi kebutuhan. Petugas gawat triase di unit gawat
darurat darurat dan 0 10%
pemilahan pasien
berdasarkan triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
dan dibuat stabil terlebih Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
dahulu sesuai kemampuan darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
Puskesmas sebelum dirujuk komunikasi ke memastikan kesiapan 0 10%
ke pelayanan yang fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan yang menjadi tujuan menerima rujukan)
lebih tinggi rujukan.
80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual
atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang
lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi

sebagai
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang 0 10%
persyaratan memberikan pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk melakukan pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
0 10%
kajian jika diperlukan bila diperlukan pelaksanaan perawatan
penanganan secara tim kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian
pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
secara tertulis (apabila dokter dan sesuai 0 10%
petugas tidak sesuai perawat pendelegasian
kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan
kewenangan telah mengikuti yang harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk
apabila tidak tersedia tenaga tenaga profesional yang
kesehatan profesional yang belum memenuhi 0 10%
memenuhi persyaratan persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang
digunakan.
sebagai
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, peralatan
memadai untuk melakukan Daftar inventaris klinis di 0 10%
pengkajian awal pasien peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai peralatan, SOP sterilisasi
pelayanan Petugas sterilisasi SOP dan jadwal peralatan yang perlu 0 10%
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP 0 10%
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan yang
dengan SOP. perlu disterilkan.
80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan
standar pelayanan klinis.

sebagai
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 10 86%
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis: kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan dokter dan prosedur
prosedur tersebut serta perawat penyusunan rencana
0 10%
menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis dengan rencana 0 10%
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi 0 10%
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut. 10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

sebagai
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
0 10%
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan
0 10%
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
0 10%
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang di
memilih tenaga/ profesi dalamnya memuat hak 0 10%
kesehatan untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan
digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

sebagai
acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
paripurna untuk mencapai pemberi layanan layanan terpadu
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam
tenaga kesehatan dan medis
pasien/keluarga pasien 0 10%
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu
waktu yang jelas klinis, rekam
medis 0 10%
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam
pemanfaatan sumber daya medis
manusia 0 10%
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis 0 10%
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan 0 10%
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

didokumentasikan dalam rencana layanan
rekam medis terpadu 0 10%
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis 0 10%
80% terpenuhi

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling
tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan
jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang
diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko 0 10%
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 0 10%
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut 0 10%
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis 0 10%
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 0 10%
80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan 0 10%
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan 0 10%
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien rujukan 0 10%
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10%
80% terpenuhi

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan
harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan
kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga
pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

sebagai
acuan
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
disampaikan dengan cara pemberi layanan pemberian
yang mudah dipahami oleh informasi tentang
pasien/keluarga pasien rujukan pada pasien
0 10%
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus 0 10%
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan 0 10%
80% terpenuhi

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis
pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

sebagai
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas kesehatan dirujuk
penerima rujukan bersama 0 10%
pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk
0 10%
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
0 10%
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut
0 10%
80% terpenuhi

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan
dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada
kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

sebagai
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor oleh pelayanan rujukan
staf yang kompeten. 0 10%
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya 0 10%
80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed
consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam
medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

sebagai
acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman
prosedur pelayanan klinis pelayanan
klinis dari 0 10%
organisasi
profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pemberi layanan dan penerapan
pada pedoman dan prosedur rencana layanan
yang berlaku 0 10%
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku 0 10%
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
0 10%
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan 0 10%
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien. 0 10%
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

dalam rekam medis
0 10%
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan 0 10%
dalam informed consent.
80% terpenuhi

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

sebagai
acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi
biasa terjadi diidentifikasi yang biasa ditangani
0 10%
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) darurat
0 10%
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi berisiko tinggi 0 10%
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat 0 10%
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Kewaspadaan
universal) terhadap Universal Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 0 10%
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh
karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

sebagai
acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur yang dan/atau cairan intravena
baku 0 10%
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena 0 10%
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat,
dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

sebagai
acuan
1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis
memantau dan menilai yang digunakan untuk
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi
layanan klinis 0 10%
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang 0 10%
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan 0 10%
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator 0 10%
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
0 10%
layanan klinis
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk
perbaikan.

sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan 0 10%
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
0 10%
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut 0 10%
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
0 10%
pasien/keluarga pasien.
80% terpenuhi

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menghindari yang mewajibkan
pengulangan yang tidak perlu penulisan lengkap dalam
dalam pelaksanaan layanan rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau 0 10%
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
0 10%
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu. 0 10%
80% terpenuhi

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil
dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.

sebagai
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat hak
menolak atau tidak tidak melanjutkan untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. pengobatan melanjutkan pengobatan.
SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan 0 10%
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak 0 10%
melanjutkan
pengobatan

tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak 0 10%
melanjutkan
pengobatan
tentang tersedianya alternatif tersedianya
pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan
dan pengobatan 0 10%
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal
anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

sebagai
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas 0 10%
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi 0 10%
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
kebijakan dan prosedur yang Puskesmas
jelas 0 10%
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian monitoring status
melakukan monitoring status anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
fisiologi pasien sedasi pemberian anestesi lokal
0 10%
dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan

teknik anestesi lokal dan pemberian anestesi
sedasi ditulis dalam rekam lokal dan sedasi dan
medis pasien teknik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam 0 10%
medis
80% terpenuhi

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

sebagai
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 0 10%
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan rencana SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi asuhan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan 0 10%
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
0 10%
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus mendapatkan dokter gigi informed consent
persetujuan dari
0 10%
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan 0 10%
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam operasi
medis 0 10%
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan 0 10%
dalam rekam medis
80% terpenuhi

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif
maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

sebagai
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek penyuluhan rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pendidikan/ pada pasien
pasien penyuluhan pada
0 10%
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam 0 10%
Puskesmas dan PHBS. medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/
keluarga dengan penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam
sasaran/penerima informasi medis 0 10%
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis penyuluhan pada informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan pasien
pasien agar mereka dapat pendidikan/
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada
layanan dan memahami pasien pada rekam 0 10%
konsekuensi layanan yang medis
diberikan
80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

sebagai
acuan
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
sesuai untuk pasien tersedia pemberi gizi pemberian makanan penyiapan, distribusi dan
secara reguler secara reguler pemberian makanan pada
pasien rawat inap 0 10%
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi dan
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap pemberian makanan pada
dicatat untuk semua pasien pasien rawat inap 0 10%
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien penyiapan, distribusi dan
dan kebutuhan pasien rawat inap pemberian makanan pada
pasien rawat inap 0 10%
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan 0 10%
kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
diit pasien, bila keluarga ikut nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien
pasien. 0 10%
80% terpenuhi

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan
dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

sebagai
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan makanan
dengan cara yang baku dan distribusi dan distribusi makanan
mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan 0 10%
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan
cara yang baku mengurangi penyimpanan makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan makanan mencerminkan
pembusukan makanan upaya mengurangi risko
terhadap kontaminasi dan
pembusukan 0 10%
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

tepat waktu, dan memenuhi gizi ketepatan waktu distribusi makanan,
permintaan dan/atau distribusi makanan catatan pelaksanaan
kebutuhan khusus kegiatan distribusi 0 10%
makanan
80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

sebagai
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko
nutrisi 0 10%
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi koordinasi dalam
memberikan dan memonitor pemberian nutrisi
pemberian asuhan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi 0 10%
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
0 10%
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
0 10%
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi

Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada
mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak lanjut perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
pasien dan tindak lanjut 0 10%
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien
tersebut 0 10%
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan 0 10%
kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari SOP tindak lanjut
sesuai dengan prosedur yang sarana rujukan yang terhadap umpan balik
berlaku, dan rekomendasi merujuk balik dari sarana kesehatan
dari sarana kesehatan rujukan rujukan yang merujuk
yang merujuk balik. balik 0 10%
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
tetapi tidak mungkin dilakukan 0 10%
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

sebagai
acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien
mengenai tindak lanjut perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
layanan diberikan oleh tindak lanjut SOP rujukan
petugas kepada layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau
saat pemulangan atau jika rujukan
dilakukan rujukan ke sarana 0 10%
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui

informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami 0 10%
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
0 10%
80% terpenuhi

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang 0 10%
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien diberi peluang bagi pasien
informasi yang memadai dan dan keluarga untuk
diberi kesempatan untuk memilih tujuan
memilih sarana pelayanan rujukan 0 10%
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

sesuai dengan SOP rujukan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
kriteria rujukan perlu/harus dirujuk 0 10%
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien medis 0 10%

Bab VII

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

Telusur Dokumen Skor

Telusur Dokumen Skor

Telusur Dokumen Skor

Telusur Dokumen Skor

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Telusur Dokumen Skor

3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan

6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

2. Tersedia formulir Form informed consent

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

Telusur Dokumen Skor

2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

Telusur Dokumen Skor

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

5. Layanan yang diberikan Rekam medis

6. Perubahan rencana Rekam medis

7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

Telusur Dokumen Skor

2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Telusur Dokumen Skor

2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Telusur Dokumen Skor

2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan