DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KATALOKA
KECAMATAN SERAM BAGIAN TIMUR
NO REK MEDIK
NAMA KK : NO BPJS :
TTL : NO HP :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO KTP :
DATA KELUARGA
No Nama Anggota Keluarga Hub. TTL L/P Pekerjaan/ Agama Gol
Kel Pendididkan Darah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.