Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KATALOKA
KECAMATAN SERAM BAGIAN TIMUR

NO REK MEDIK

BUKU RAWAT JALAN


(FAMILY FOLDER)

NAMA KK : NO BPJS :
TTL : NO HP :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO KTP :

DATA KELUARGA
No Nama Anggota Keluarga Hub. TTL L/P Pekerjaan/ Agama Gol
Kel Pendididkan Darah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Anda mungkin juga menyukai