PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Ahmad Mulyadi
Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 17 Oktober 1998
Nama Orang Tua : Liah
Alamat :
No. Rekening : 396943136

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Hadi Wijaya
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 07 Januari 1997
Nama Orang Tua : Lasinem
Alamat :
No. Rekening : 396943170

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Nur Ali
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 23 November 1998
Nama Orang Tua : Wahyuni
Alamat :
No. Rekening : 396943205

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Adel Awlia
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 01 Januari 1998
Nama Orang Tua : Barkah
Alamat :
No. Rekening : 396943125

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Angga Harseno
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 22 November 1996
Nama Orang Tua : Asmah Hasanah
Alamat :
No. Rekening : 396943147

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Bagus Putra Mulyono
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 12 Mei 1998
Nama Orang Tua : Maryanih
Alamat :
No. Rekening : 396943158

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Diah Rukmana
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 22 September 1997
Nama Orang Tua : Kasmi
Alamat :
No. Rekening : 396943169

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Ismawati
Tempat Tanggal Lahir: Depok, 16 Mei 1998
Nama Orang Tua : Titin
Alamat :
No. Rekening : 396943181

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Nadia Fitriyani
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 18 Januari 1999
Nama Orang Tua : Lilis Setiawati
Alamat :
No. Rekening : 396943192

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Rini Maidani
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 23 Mei 1998
Nama Orang Tua : Nurlaela
Alamat :
No. Rekening : 396943216

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Tata Imam Buana
Tempat Tanggal Lahir: Tangerang, 31 Agustus 1999
Nama Orang Tua : Ita Latifah
Alamat :
No. Rekening : 396943227

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Wijuwita
Tempat Tanggal Lahir: Pekalongan, 19 Juli 1997
Nama Orang Tua : Sarinten
Alamat : Jl. Kapitan Raya Rt. 04 Rw.05
No. Rekening : 396943249

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Zulkifli
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 21 November 1998
Nama Orang Tua : Rumyati
Alamat :
No. Rekening : 396943261

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XI IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Wahyuni Dwi Saputri
Tempat Tanggal Lahir:
Nama Orang Tua :
Alamat :
No. Rekening : 396943238

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SMA TERBUKA 4 DEPOK
NPSN : 20258460
Alamat : SMA Negeri 4 Depok
Jl. Jeruk Raya No. 1 Komplek Sukatani Permai Tapos Depok 16454 Telp. (021) 8743464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SIS/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, M.Pd.
NIP : 196002181983051001
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Menerangkan :
Nama : Abdul Rahman
Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 03 Mei 1996
Nama Orang Tua : Asri
Alamat :
No. Rekening : 451200

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMA Terbuka 4 Depok kelas XII IPS tahun pelajaran
2015/2016.
Surat keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk pengambilan dana bantuan Program
Indonesia Pintar SMA Tahun 2015.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2016

Kepala SMA Terbuka 4 Depok

Umar, M.Pd.
Pembina
NIP 196002181983051001