BAB I

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medik : 673925.

Nama Pasien : An. JR.

Umur : 2 bulan, 6 hari.

Jenis Kelamin : Laki Laki.

Alamat : Bontojai Tamalanrea Makassar.

Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 29 Mei 2014.

Agama : Islam.

Kebangsaan : Indonesia.

Tanggal Pemeriksaan : 04Agustus 2014.

Perawatan Bagian : Anak ( Lontara 4 Atas Belakang, Kamar 7

Ruang 3 Bed5).

A. Anamnesis :

Keluhan Utama : Sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit 1 hari yang lalu (3 Agustus 2014) dengan

rujukan setelah dirawat selama 2 hari di RSUD Daya Makassar. Sesak

pertama kali dirasakan satu bulan yang laludisertai dengan batuk dan

lendir yang berwarna putih dan dirawat selama 10 hari di RSUD Daya.

Pasien mengalami demam terus menerus sejak 2 hari yang lalu tanpa

disertai kejang dan mual muntah, anak malas makan dan minum.

2
 Riwayat Alergi :

Tidak ada.

Riwayat Imunisasi :

Pasien telah mendapatkan vaksin Hepatitis B dan Polio.

Riwayat Kontak Dengan Penderita Tuberkolosis Dewasa :

Disangkal oleh ibu.

Riwayat Rujukan :

Pasien dirujuk dari RSUD Daya dengan diagnosa Suspek Bronkitis Akut,

DD/ Bronkopneumonia.

Riwayat Kehamilan Ibu :

Ibu rutin kontrol dokter dan mendapatkan vaksin Tetanus Toxoid (TT) 2x

dan dapat penambah darah, tidak pernah sakit selama hamil serta tidak

minum obat dan jamu selama hamil.

Riwayat Kelahiran :

Bayi lahir cukup bulan secara normal dan langsung menangis.

Riwayat Menyusui :

Bayi mendapatkan ASI tidak eksklusif dari ibu hingga umur 1 bulan

kemudian minum susu formula.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita :

Tidak pernah.

Riwayat Pengobatan :

Riwayat pemasangan WSD di RS.Bhayangkara 7 hari yang lalu.

3
B. Pemeriksaan fisis

Sex : Laki Laki.

Tanggal Lahir : 29 Mei 2014.

Berat Badan : 3,6 Kg.

Panjang Badan : 53 Cm.

LLA : 11 Cm.

Lingkar Kepala : 36,5 Cm.

Lingkar Dada : 35 Cm.

Lingkar Perut : 34 Cm.

BB/TB : Terletak diantara dan dibawah -350 (gizi buruk).

TB/U : Terletak antara -350 sampai -250 (normal).

BB/U : Terletak antara -350 sampai -250 (normal).

Status Gizi : Gizi buruk.

K.U : Sakit berat dan gizi buruk.

Kesadaran : Sadar dengan GCS 15 (E4 M5 V6).

Vital Sign : TD : 90/60 mmHg Nadi : 142x/m

Suhu : 37,30C RR : 60x/m

Status Generalis :

Kepala : Normal.

Muka : Simetris kiri dan kanan.

Rambut : Hitam, lurus dan sukar dicabut.

Kulit : Terdapat luka scar vaksin BCG.

Turgor : Baik.

4
 Tonus : Normal.

Ikterus : Tidak ada.

Edema : Tidak ada.

Ubun besar : Tidak menutup.

Telinga : Normal.

Mata : Tidak cekung.

Hidung : Tidak terdapat rhinorea.

Bibir : Tidak kering.

Lidah : Tidak kotor.

Mulut : Normal.

Caries : Tidak ada.

Gigi : Belum ada yang tumbuh.

Tenggorok : Tidak hiperemis.

Tonsil : Tidak hiperemis.

Leher : Kaku kuduk tidak ada.

Status Thoracalis :

Bentuk : Simetris kiri dan kanan.

Payudara : Tidak ada kelainan.

Jantung

Ictus cordis : Tidak tampak.

Thrill : Tidak ada.

Batas atas : ICS III kiri.

Batas kanan : Linea parasternalis kanan.

5
 Batas kiri : Line midclavicularis kiri.

Bunyi jantung : I dan II murni reguler.

Bising : Tidak terdengar.

Jantung

Bentuk : Simteris kiri dan kanan.

Retraksi : Terlihat di daerah subcostal.

Sela iga : Simetris kiri dan kanan.

Batas paru hepar : ICS VI Dextra.

Batas paru : Belakang kanan vertebra thoracalis X.

Belakang kiri vertebra thoracalis XI.

Bunyi pernafasan : Bronchovaskuler.

Status Abdominus :

PP : Datar dan ikut gerak nafas.

PD : Peristaltik ada kesan normal.

Lien : Tidak teraba.

Hati : Tidak teraba.

Massa : Tidak teraba adanya tumor.

Bunyi usus : Timpani.

Kelenjar limfa : Tidak ada limfadenopati.

Alat kelamin : Tidak ada kelainan.

Kolumna Vertebra : Tidak terdapat gibbus tanpa ada skoliosis.

Refleks fisiologis : Kesan normal.

Refleks patologis : Tidak terdapat babbinsky dan oppenhelm.

6
C. Pemeriksaan Laboratorium

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Analisa Gas Darah :
- PH 7.471 7.35 7.45 -----
- pCO2 40.2 mmHg
- SO2 98.1 %
- PO2 102.1* 80.0 100.0 mmHg
- HCO3 29.6* 22 26 mmol/l
- ctO2 15.5 Vol%
- ctCO2 30.9 mmol/l
- BE 5.8* -2 s/d +2 mmol/l
Darah Rutin :
- RBC 3.53!L* 4.00 6.00 106/mm3
- HGB 10.5 L* 13.5 19.5 g/dl
- HCT 31.3!L* 44.0 64.0 %
- MCV 89!L* 100 112 um3
- MCH 29.8 L* 30.0 38.0 pg
- MCHC 33.6 32.0 36.0 g/dl
- RDW 14.0 11.0 16.0 %
- OLT 600!H* 200 400 10 /mm3
3

- MPV 7.0 6.0 14.0 um3

- PCT 0.422 0.150 0.500 %
- PDW 10.5 I* 11.0 18.0 %
- WBC 26.3 h* 10.0 26.0 10 /mm3
3

% # < % RANGE # >

- NEU - - 0.0 99.9 6.00 26.00
- LYM 22.1 5.81 0.0 99.9 2.00 11.00
- MON - - 0.0 99.9 0.40 3.10
- EOS 0.5 0.13 0.0 99.9 0.00 0.85
- BAS 3.9 1.02H* 0.0 99.9 0.00 0.65
- ALY 2.2! 0.57!H* 0.0 99.9 0.00 0.35
- LIC 5.0!H* 1.25!H* 0.0 99.9 0.00 0.35
GDS 99 140 mg/dl
Elektrolit :
- Natrium 139 136 145 mmol/l
- Kalium 5.2* 3.5 5.1 mmol/l
- Klorida 103 97 - 111 mmol/l

7
D. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Thorax AP

- Klinis :

CAP(Community Acquired Pneumonia)

- Hasil :

Foto Thorax AP

1. Posisi asimetris, kondisi film baik dan inspirasi cukup.

2. Tampak perselubungan homogen dengan air bronchogram

sign di dalamnya pada lobus atas pulmo kanan.

3. Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal.

4. Kedua sinus dan diafragma baik.

5. Tulang tulang intak.

- Kesan : Pneumonia Lobaris Dextra

8
E. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologis, diagnosis kasus ini adalah nutritional marasmus

dan pneumonia lobaris dextra.

F. Terapi

Oksigen nasal kanul 1 Liter/menit.

IVFD Dextrose 5% 8 tetes/menit.

Stop intake oral.

Nebulisasi NaCl 0.9% / 8 jam.

Nutritional Marasmus :

1. Energi (80) = 290 kkal

2. Protein (1) = 3.6 gr

3. Asam folat = 1x5 mg

4. Vit. B Complex = 1x1 mg

5. Vit. A = 1x50.000 u

6. Vit. C = 1x50 mg

7. Susu formula (F75) = 10 x 30cc/NGT

Pneumoniae lobaris dextra :

1. Ampicilin 100 mg/kg/bb/24 jam/intravena

90 mg/6 jam/intravena

2. Gentacymin 5 mg/kg/bb/24 jam/intravena

9 mg/18 jam/intravena

9
 BAB II

PENDAHULUAN

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan

oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru

yang disebabkan oleh non-mikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan

toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis. Pneumonia merupakan

proses konsolidasi rongga udara akibat rongga udara alveolar terisi dengan

eksudat inflamatori yang disebabkan oleh adanya infeksi. Infeksi saluran napas

bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi

serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk,

tersering adalah dalam bentuk pneumonia.(1)

Klasifikasi pneumonia dapat berdasarkan : klinis dan epidemiologinya,

etiologinya, dan predileksi infeksi. Secara klinis dan epidemiologinya pneumonia

dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia komuniti, pneumonia nosokomial,

pneumonia aspirasi, dan pneumonia pada penderita immunocompromised. Secara

etiologi dapat dibedakan atas pneumonia tipikal (bakteri), pneumonia atipikal,

pneumonia virus, dan pneumonia jamur. Sedangkan menurut predileksi infeksinya

diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia lobularis

(bronkopneumonia), dan pneumonia interstisial. Pembagian dibuat untuk

memudahkan dalam menentukan kemungkinan jenis mikroorganisme

penyebabnya. (1-3,6)

10
 Identifikasi pneumonia dengan modalitas radiologi akan memberikan

gambaran yang sangat bervariasi mengingat pneumonia memiliki banyak

penyebab. Modalitas yang dapat digunakan saat ini berupa foto konvensional X-

Ray Thorax, High Resolution CT-Scan Thorax. Selain itu pemeriksaan lain seperti

laboratorium, dan diagnostik intervensional lainnya juga dapat digunakan untuk

menujang diagnosis pneumonia. (7)

INSIDEN

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan

infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (community-acquired) atau di

dalam rumah sakit (hospital-acquired). Pneumonia merupakan penyakit yang

sering terjadi dan setiap tahunnya menyerang sekitar 1% dari seluruh penduduk

Amerika.(1,2)

Insidensi pneumonia komuniti (community-acquired) di Amerika adalah 12

kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat

infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di

Amerika adalah 10 %. Meskipun telah ada kemajuan dalam bidang antibiotik,

pneumonia tetap merupakan penyebab kematian terbanyak keenam di Amerika

Serikat. (2,7)

Sedangkan insidensi pneumonia nosokomial (hospital-acquired) adalah

pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi

nosokomial di Amerika Serikat, hal ini berhubungan dengan peningkatan angka

kesakitan, kematian dan biaya perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial

11
terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih

tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat bantu napas mekanis. Angka

kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%.(5)

Secara gender, laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan.

Berdasarkan umur, pneumonia dapat menyerang siapa saja. Meskipun lebih

banyak ditemukan pada anak-anak dan usia lanjut. Pada berbagai usia

penyebabnya cenderung berbeda-beda, dan dapat menjadi pedoman dalam

memberikan terapi. (1,7,4)

EPIDEMIOLOGI

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran nafas yang

terbanyak di dapatkan dan dapat menyebabkan kematian hampir di seluruh

dunia.Angka kematian di Inggris adalah sekitar 5-10%.Berdasarkan umur,

pneumonia dapat menyerang siapa saja, meskipun lebih banyak ditemukan pada

anak-anak. Di Amerika Serikat pneumonia mencapai 13% dari penyakit infeksi

saluran nafas pada anak di bawah 2 tahun.(1)

UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena

penyakit pneumonia setiap tahun.Kasus pneumonia di negara berkembang

tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak

menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak pada umur 1-5 tahun dan

menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh

bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus,

tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya

12
akses perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia merupakan

seperempat penyebab kematian pada anak dibawah 5 tahun dan 80% terjadi di

negara berkembang.Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi RSV didapatkan

sebanyak 40%. Di negara dengan 4 musim, banyak terdapat pada musim dingin

sampai awal musim semi, dinegara tropis pada musim hujan.(1)

Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun

2007, menunjukkan, prevalensi nasional ISPA: 25,5%, angka kesakitan

(morbiditas ) pneumonia pada bayi: 2,2%, balita: 3%, angka kematian (mortalitas)

pada bayi 23,8% dan balita 15,5%.(2)

Kejadian pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ICU lebih sering

daripada pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ruangan umum, yaitu

dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada saat

ventilasi mekanik.(1)

Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang-orang lanjut usia (lansia) dan

seirng terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi

pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus (DM), payah jantung,

penyakit arteri koroner. Juga adanya tindakan infasive seperti infuse, intubasi,

traekostomi, atau pemasangan ventilator. Perlu diteliti faktor lingkungan

khususnya tempat kediaman misalnya di rumah jompo atau panti, penggunaan

antibiotik, obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan

kemungkinan terinfeksi kuman gram negative. Pasien-pasien pneumonia

komunitas juga dapat terinfeksi oleh berbagai jenis patogen yang baru. (1,8)

13
 Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif(1).

Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia

(Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan

bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil

pemeriksaan sputum sebagai berikut(1) :

Klebsiella pneumoniae 45,18%

Streptococcus pneumoniae 14,04%

Streptococcus viridans 9,21%

Staphylococcus aureus 9%

Pseudomonas aeruginosa 8,56%

Steptococcus hemolyticus 7,89%

Enterobacter 5,26%

Pseudomonas spp 0,9%

ETIOLOGI

Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal

ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Pneumonia dapat disebabkan

oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa.

Dari kepustakaan pneumonia komuniti (community-acquired) yang diderita oleh

masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan

pneumonia di rumah sakit (nosokomial-acquired) banyak disebabkan bakteri

14
Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri

anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan

bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia

komuniti adalah bakteri Gram negatif. (1,2)

Tabel 3.1

Penyebab paling sering pneumonia yang di dapat di masyarakat (komunitas)

dan nosokomial (rumah sakit)

Lokasi Sumber Penyebab

Masyarakat (community-acquired) Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Rumah sakit (hospital-acquired) Basil usus gram negative (misal,

Escherchia coli, Klebisiella

pneumonia)

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Tabel 3.1 Penyebab paling sering pneumonia yang di dapat di masyarakat

(komunitas) dan nosokomial (rumah sakit)(3)

15
 Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri, virus, jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh

bakteri.Penyebab tersering pneumonia adalah bakteri gram positif, Streptococcus

pneumonia.Kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda sesuai dengan

distribusi umur pasien, dan keadaan klinis terjadinya infeksi.(28)

Gambar 2.1 gambar atypical pneumonia (kiri) dan typical pneumonia (kanan)

Virus penyebab tersering pneumonia adalah respiratory syncytial virus

(RSV), parainfluenza virus, influenza virus dan adenovirus. Secara umum bakteri

yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumonia,

Haemophillus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B, serta

kuman atipik klamidia dan mikoplasma. (28)

Pada neonatus Streptococcus group B dan Listeriae monocytogenes

merupakan penyebab pneumonia paling banyak. Virus adalah penyebab

terbanyak pneumonia pada usia prasekolah dan berkurang dengan

bertambahnya usia. Selain itu, Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab

paling utama pada pneumonia bakterial. Mycoplasma pneumoniae dan

16
Chlamydiapneumoniae merupakan penyebab yang sering didapatkan pada anak

diatas 5 tahun. Communityy-acquired acute pneumoniasering disebabkan oleh

streptokokkus pneumonia atau pneumokokkus, sedangkan pada Community-

acquired atypical pneumoniapenyebab umumnya adalah Mycopalsma pneumonia.

Staphylokokkus aureus dan batang gram negatif seperti Enterobacteriaceae dan

Pseudomonas, adalah isolat yang tersering ditemukan pada Hospital-acquired

pneumonia(28)4

17
GAMBARAN KLINIS

Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. Gejala-gejala

meliputi:

- Demam dan menggigil akibat proses peradangan

- Batuk yang sering produktif dan purulen walaupun dapat juga non

produktif

- Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas

- Sesak, berkeringat, nyeri dada

- Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas

selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh

kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga

disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. (8,15)

BAB III

18
ANATOMI

Paru-paru merupakan organ yang lunak, spongious dan elastis, berbentuk

kerucut atau konus, terletak dalam rongga toraks dan di atas diafragma,

diselubungi oleh membran pleura. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas

paru) yang tumpul di kranial dan basis (dasar) yang melekuk mengikuti lengkung

diphragma di kaudal. Pembuluh darah paru, bronkus, saraf dan pembuluh limfe

memasuki tiap paru pada bagian hilus.(29)

Paru-paru kanan mempunyai 3 lobus sedangkan paru-paru kiri 2 lobus. Lobus

pada paru-paru kanan adalah lobus superius, lobus medius, dan lobus inferius.

Lobus medius/lobus inferius dibatasi fissura horizontalis; lobus inferius dan

medius dipisahkan fissura oblique.Lobus pada paru-paru kiri adalah lobus

superius dan lobus inferius yg dipisahkan oleh fissura oblique.Pada paru-paru kiri

ada bagian yang menonjol seperti lidah yang disebut lingula.Jumlah segmen pada

19
paru-paru sesuai dengan jumlah bronchus segmentalis, 10 di kiri dan 8-9 yang

kanan. Sejalan dgn percabangan bronchi segmentales menjadi cabang-cabang yg

lebih kecil, segmenta paru dibagi lagi menjadi subsegmen-subsegmen.(29)

Paru-paru dibungkus oleh suatu kantung tipis, pleura. Pleura visceralis

terdapat tepat di atas parenkim paru-paru, sedangkan pleura parietalis

melapisi dinding dada. Kedua pleura ini saling meluncur satu sama lain selama

inspirasi dan ekspirasi. (10)

20
 Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. Cabang utama bronkus kanan

dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis.

21
Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil

sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus

di dekatnya oleh dinding tipis atau septum. Alveolus pada hakekatnya merupakan

suatu gelembung gas yang dikelilingi oleh jaringan kapiler sehingga batas antara

cairan dan gas membentuk tegangan permukaan yang cenderung mencegah

pengembangan saat inspirasi dan cenderung kolaps pada waktu ekspirasi. (9,12)

Fissura interlobaris yang diperlihatkan pada gambar di bawah ini terletak di

antara lobus paru-paru. Paru-paru kanan dan kiri mempunyai fissure obliq yang

dimulai pada dada anterior setinggi iga keenam pada garis midclavicula dan

memanjang lateral atas ke iga kelima di garis aksillaris media, berakhir pada

dada posterior pada prosessus spinosus T3. Lobus bawah kanan terletak di bawah

fissure obliq kanan, lobus atas dan tengah kanan terletak di atas fissure obliq

kanan. Lobus bawah kiri terletak di bawah fissure obliq kiri, lobus atas kiri

terletak di atas fissure obliq kiri. Fissura horizontal hanya ada di bagian kanan

dan memisahkan lobus atas kanan dan lobus tengah kanan. Fissura memanjang

dari iga keempat pada tepi sternum ke iga kelima pada garis aksillaris media.(10)

22
 Tabel 3.3
Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut keadaan klinis terjadinya
infeksi.(28)
Communityy-acquired acute pneumonia
Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) and Pseudomonas spp.
Community-acquired atypical pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Chlamydia spp. (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis)
Coxiella burnetii (Q fever)
Viruses: respiratory syncytial virus, parainfluenza virus (children);
influenza A and B (adults); adenovirus
(military recruits); SARS virus
Hospital-acquired pneumonia
Gram-negative rods, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia
marcescens, Escherichia coli) and
Pseudomonas spp.
Staphylococcus aureus (usually penicillin resistant)
Pneumonia kronis
Nocardia
Actinomyces
Granulomatous: Mycobacterium tuberculosis and atypical
mycobacteria, Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis
Tabel 3.3Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut keadaan klinis terjadinya
infeksi.(28)

23
PATOFISIOLOGI

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi

sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan

gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan

tubuhnya , adalah yang paling berisiko. (1)

Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan

yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia

lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan

merusak organ paru-paru.(1)

24
 Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru

banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh

pejamu.Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia

bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah. Ada

beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:(2)

1. Inokulasi langsung

2. Penyebaran melalui pembuluh darah

3. Inhalasi bahan aerosol

4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah cara kolonisasi.

Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria

atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 2,0 nm melalui udara dapat

mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila

terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi

aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini

merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru.Aspirasi dari

sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50%) juga

pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug

abuse).(2)

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi.(2)

25
 Terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan

berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih

keluar dari pembuluh darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian, alveoli

yang terinfeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus.

Lobus bagian bawah paru paling sering terkena karena mikroorganisme penyebab

yang paling sering adalah bakteri anaerob sehingga oksigenasi berkurang atau

tidak terlalu dibutuhkan, disamping itu juga karena efek gravitasi. (5,3,14)

Adapun cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya

infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui

selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian

ventilator oleh Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter.(1)

Faktor resiko yang berkaitan dengan pneumonia yang disebabkan oleh

mikroorganisme adalah usia lanjut, penyakit jantung, alkoholisme, diabetes

melitus, penggunaan ventilator mekanik, PPOK, immune defect, serta terapi

khusus. (6)

Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang

paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru,

ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di

paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan

paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran

darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab

pneumonia.(29)

26
Terdapat empat stadium anatomic dari pneumonia terbagi atas:

1. Stadium Kongesti (4 12 jam pertama)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan

yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi.Hal ini ditandai

dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat

infeksi.Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator

peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera

jaringan.Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan

prostaglandin.Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur

komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan

prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan

peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan

perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga

terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.

Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak

yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka

perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering

mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.(29)

2. Stadium Hepatisasi Merah (48 jam selanjutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan

fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi

peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya

penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi

27
 merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli

tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak.

Stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.(29)

3. Stadium Hepatisasi Kelabu (Konsolidasi)

Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang

terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah

yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini

eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena

berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan

kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.(29)

4. Stadium Akhir (Resolusi)

Eksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna

secara enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk.

Parenkim paru kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai

pulih mencapai keadaan normal.(29)

Setelah mikroba samapai ke saluran napas bawah, maka ada empat rute

masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu :

- Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti

kasus neurologis dan usia lanjut

28
 - Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang

digunakan pasien

- Hem

- atogenik

- Penyebaran langsung.(29)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada foto konvensional, secara umum tidak mungkin mendiagnosis suatu

agen penyebab infeksi dari jenis bayangannya saja. Sehingga dibutuhkan

keterangan klinis, laboratoris seperti jumlah leukosit dan hitung jenis. Oleh karena

itu pada dasarnya semua pemeriksaan saling melengkapi dan saling membantu

dalam menegakkan suatu diagnosis. (16,18)

29
 American Thoracic Society merekomendasikan posisi PA (posteroanterior)

dan lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama yang di gunakan untuk

melihat adanya pneumonia. Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya

sama seperti gambaran konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli

digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih

opaq pada foto Roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus

disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang mengikutsertakan

alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae. (16,19)

Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara umum antara

lain: (16-19)

a. Perselubungan padat homogen atau inhomogen

b. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus

30
 c. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru

mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti

pada atelektasis.

d. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di

dalam percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaq

rongga udara yang akan tampak jelas jika udara tersebut

tergantikan oleh cairan/eksudat akibat proses inflamasi. Pada saat

kondisi seperti itulah, maka dikatakan air bronchogram sign

positif (+) (4,19,20)

Sillhoute sign adalah

Gambaran air bronchogram sign (4)

e. Sillhoute sign adalah

suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek) yang berada dalam

satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini bermanfaat untuk

menentukan letak lesi paru ; jika batas lesi dengan jantung hilang,

31
 berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus

medius kanan. Maka akan disebut sebagai sillhoute sign (+) (4,22)

Gambaran sillhoutte sign (4)

KLASIFIKASI PNEUMONIA

1. Pneumonia Lobaris

Berikut ilustrasi progresifitas konsolidasi pada pneumonia lobaris :

(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

Konsolidasi pneumonia lobaris (19)

32
 Pada gambar (A) memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya

cenderung terjadi di daerah paru dekat dengan pleura visceral dan lama

kelamaan akan menyebar secara sentripetal menuju ke pori-pori kohn

(pore of kohn) yang selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu

segmen (B), lalu daerah yang mengalami konsolidasi tersebut sampai

mengisi 1 lobus parenkim paru sehingga pada derah bronkus yang terkena

akan tampak dengan jelas air bronchogram sign (+).(19)

Pada posisi PA dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen

padalobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. Lapangan paru

lainnyamasih tampak normal. Cor, sinus,diafragma tidak tampak kelainan.

Pnemonialobaris ini paling sering disebabkan oleh Strep. Pneumonia (19,21)

33
 (MAU DIGANTII!!)

Gambar diatas, menunjukkan foto CT-scan thorax resolusi tinggi

dengan memperlihatkan adanya perselubungan di lobus atas paru kanan.

Tampak air brochogram sign sepanjang bronkus lobus atas paru kanan dan

gambaran ground glass di tepi perselubungan dan paru normal.(19)

High resolution CT-scan sangat baik digunakan untuk melihat

gambaran pola dan distribusi pneumonia dibandingkan dengan foto

konvensional seperti X-ray. Namun jarang digunakan untuk mengevaluasi

pasien yang curiga atau dipastikan pneumonia. Akan tetapi, CT-scan

merupakan pilihan yang direkomendasikan untuk menilai adanya kelainan

non spesifik yang tidak di temukan pada foto konvensional.(19)

2. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)

Gambaran radiologi bronkopneumonia bercak berawan, batas tidak

tegas, konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, atau segmental.

Khas biasanya menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan

dengan pneumonia lobaris. Lokasi predileksi bronkopneumonia biasanya

hanya terjadi di lapangan paru tengah dan bawah. (4,19,21)

Pada gambar (A) di bawah ini memperlihatkan bahwa

mikroorganisme awalnya menyerang bronkiolus yang lebih besar sehingga

mengakibatkan nodul sentrilobuler dan gambaran cabang bronkus yang

34
berdensitas opaq (tree-in-bud pattern). Lalu proses konsolidasi yang

terjadi akan mengenai daerah peribronkhial dan akan berkembang menjadi

lobular, subsegmental, atau segmental (B). Selanjutnya proses konsolidasi

tersebut bisa terjadi multifocal, tepi tidak rata, corakan bronkovaskular

kasar akibat dinding cabang bronkus menjadi lebih tebal, namun

perselubungan yang terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (C) (19)

Bentuk ilustrasi progresifitas konsolidasi pada bronkopneumonia

(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

Bronkopneumonia (19)

Pada foto thorax posisi PA tersebut tampak perselubungan

inhomogen pada lobus medius di kedua lapangan paru.

Bronchopneumonia ini sering disebabkan oleh Staphylococcus

aureusEscherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. (19)

35
 Gambaran CT-scan thorax memprlihatkan adanya nodul sentrilobular

(panah lurus), perselubungan di daerah lobus yang disertai dengan gambaran

ground-glass opacity (panah lengkung).

Bulging fissure sign (19)

36
 (MAU DIGANTI!!)

Kadang-kadang, pneumonia dapat meluas menjadi pneumonia necrosis

(necrotizing pneumonia). Tampak adanya perselubungan di lobus paru kanan atas

dan lobus paru kiri bawah. Tampak bulging fissure sign di lobus paru kanan

atas.(19)

3. Pneumonia Interstisial

Umumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus.

Infeksi dari virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan

silia sel goblet dan kelenjar mukus bronkioli, sehingga dinding bronkioli

menjadi edematous. Juga terjadi edema di jaringan interstisial

peribronkial.

Pneumonia intersisial (19)

(MAU DIGANTI!!)

37
 Kadang-kadang alveolus terisi cairan edema. Pneumonia interstisial

dapat juga dikatakan sebagai pneumonia fokal/difus, di mana terjadi

infiltrasi edema dan sel-sel radang terhadap jaringan interstisial paru.

Septum alveolus berisi infiltrat limfosit, histiosit, sel plasma dan

neutrofil. Dapat timbul pleuritis apabila peradangan mengenai pleura

viseral.(17)

Pada fase akut tampak gambaran bronchial cuffing, yaitu penebalan

dan edema dinding bronkiolus. Corakanbronkovaskular

meningkat,hiperaerasi,bercak-bercak inifiltrat dan efusi pleura juga dapat

ditemukan. (17)

4. Pneumonia Cystis Carinii

Di negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering dipersulit

dengan adanya imunosupresi akibat infeksi human immunodeficiency

virus (HIV). Pola ini sulit dikenali, namun petunjuknya adalah pembuluh

darah paru tampak tidak berbatas tegas atau kabur dan paru tampak

sedikit opaq. Tidak ditemukan adanya air brochogram sign. Pola ini

sering ditemukan pada infeksi pneumonia Pneumocystis carinii yang

diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama akibat AIDS, infeksi

mikoplasma dan infeksi virus.(4)

38
 Pneumocystitis cranii (4)
(MAU DI GANTI)

Gambaran radiologi x-ray :

- Bayangan ground-glass opak yang bilateral simetris atau pola

reticulonodular

- Utamanya cenderung mengisi daerah perihiler

- Namun dapat juga meluas ke daerah ata dan bawah paru.(4,20)

39
Gambaran radiologi CT-scan Thorax :

- Bayangan ground-glass opak yang bilateral simetris

- Terkadang tidak rata dan menyebar. (20)

5. Pneumonia Aspirasi

Pneumonia aspirasi adalah masuknya benda atau zat asing, padat

atau cair ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. Pneumonia

ini biasanya juga disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang

teraspirasi ke dalam saluran napas.(26)

Pneumonia aspirasi (26)

Pada foto thorax menunjukkan tampak perselubungan homogen

bilateraldi kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya

endotracheal di atas carina. Kasus tersebut adalah seorang pria usia 29

40
 tahun, dengan riwayat cerebral palsy dan gangguan neurologis, di bawa

ke rumah sakit dengan kesadaran menurun.(26)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit

normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikooplasma atau pada

infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia

menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman

gram negative. (1,8)

DIAGNOSIS BANDING

1. Efusi Pleura

Merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan dalam

cavum pleura yang dapat disebabkan oleh banyak kelainan dalam paru.

Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan pleura tampak

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya

relative radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral

atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorax sehingga

41
jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus dan kadang-kadang

mendorong mediastinum ke arah kontralateral.(16)

Persamaan :

- Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16)

Perbedaan :

- Pada efusi pleura, cairan terakumulasi di dalam cavum pleura

sehingga gambaran khasnya tampak sinus costophrenicus tumpul

karena sifat dari cairan selalu mencari daerah yang terendah,

sedangkan pada pneumonia tidak.

- Pada pneumonia khas dapat ditemukan air bronchogram sign, jika

proses perselubungannya telah mengisi sampai 1 lobus parenkim

paru.

- Yang paling khas, bahwa pada efusi terdapat tanda-tanda

pendesakan ke arah hemithorax yang sehat, hal ini terjadi akibat

akumulasi yang terus menerus dari suatu rongga. Sedangkan pada

42
 pneumonia tidak terjadi penurunan atau penambahan volume

paru.(16,18,22)

2. Atelektasis

Berarti alveoli mengempis (kolaps). Hal ini dapat terjadi pada satu

tempat yang terlokaslisir di paru, pada seluruh lobus, atau pada seluruh

paru. Penyebab yang paling sering adalah obstruksi saluran napas dan

berkurangnya surfaktan pada cairan yang melapisi alveoli. Karena

mengalami hambatan/obstruksi, sehingga aerasi paru dapat berkurang.

Pada gambaran radiologisnya akan memberikan bayangan densitas yang

lebih tinggi.(16)

Gambar Atelektasis

Persamaan :

43
 - Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16)

Perbedaan :

- Karena atelektasis merupakan kondisi dimana paru mengalami

kolaps, sehingga pada gambaran radiologisnya akan tampak tanda-

tanda penarikan ke arah hemithorax yang sakit, sedangkan pada

pneumonia tidak. (16,18)

3. TBC Paru

Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Basil tuberkel ini

menyebabkan reaksi jaringan yang aneh dalam paru, antara lain (1)

daerah yang terinfeksi diserang oleh makrofag dan (2) daerah lesi

dikelilingi oleh jaringan fibrotik untuk membentuk yang disebut

tuberkel. Proses pembentukan dinding ini membantu membatasi

penyebaran basil tuberkel dalam paru dan oleh karena itu ia merupakan

bagian dari proses protektif melawan infeksi. Tetapi hampir 3% dari

seluruh penderita tuberculosis, jika tidak diobati, maka tidak akan

terbentuk proses pembatasan ini sehingga akan menyebar ke seluruh

lapangan paru, menyebabkan kerusakan jaringan dan pembentukan

kavitas abses yang besar. Sehingga gambaran radiologi yang khas yang

sering ditemukan di masyarakat dapat berupa TBC paru aktif, TBC paru

44
 lama aktif, dan TBC paru lama tenang. Gambaran bercak berawan serta

cavitas pada TBC paru biasanya menempati lapangan atas paru.(4,14,16,18)

Persamaan :

- Memiliki densitas yang sama yaitu relatif radiopaq. (16)

Perbedaan :

- Pada TBC paru khas tampak bercak berawan pada lapangan paru

atas, dan adanya garis-garis fibrotik dan kasifikasi jika sudah

masuk dalam masa penyembuhan.

- Sedangkan pada pneumonia, lokasi bisa di mana saja, mengenai 1

lobus (pneumonia lobaris) dan terdapat air broncogram sign.(16,18)

4. Tumor paru

Tumor paru menyerupai banyak jenis penyakit paru lain dan tidak

mempunyai awitan yang khas. Tumor paru seringkali menyerupai

pneumonitis yang tidak dapat ditanggulangi. Namun secara radiologik,

gambaran tumor paru ini sangat khas menyerupai nodul yang berbentuk

koin (coin lesion). Pemeriksaan Tomografi Komputer dapat memberikan

informasi lebih banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa

besarnya densitas massa yang dapat memberi gambaran perselubungan

45
yang inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak,

tepi massa tidak teratur/spikul pada massa ganas, dan batas rata pada

massa jinak. (3,4,16)

Persamaan :

- Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16)

Perbedaan :

- Batas dari bayangan dari massa tumor tampak tegas, sedangkan

bayangan pada pneumonia tampat tidak tegas, kecuali jika

mengenai 1 lobus yang disebut dengan pneumonia lobaris

46
 - Tanda air brochogram sign tidak akan ditemukan pada gambaran

radiologi tumor paru.

- Untuk memastikan lebih jauh lagi maka pada klinis tumor paru

tidak harus ada riwayat demam, sedangkan pada pneumonia harus

ditemukan riwayat demam. (4,8,16)

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Pada umumnya prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor

penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta

adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis

penyakit pada penderita yang dirawat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah

pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia pneumokokkus

dengan bakteremia dijumpai pada 10% kasus berupa meningitis, arthritis,

endokarditis, perikarditis, peritonitis, empiema.(1,15)

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan, Zul. Pneumonia. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 2196-200, 2203-

05

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-6

3. Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Price, Sylvia A.,

Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC.

2003; hal 804-806

4. Corr, Peter. Fot Thorax normal dan Infeksi Paru. In: Ramadhani, Dian.,

Dwijayanthi, Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto

Diagnostik (terjemahan dari Patterm Recognation in Diagnostic Imaging).

Jakarta: Penerbit EGC. 2010; hal 28, 33-5

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5

6. Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta.

Penerbit EGC. 2007; hal 136-142

48
7. Kasper L, Dennis et all. Pneumonia in Harrisons Principles of Internal

Medicine 17th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies,

Inc. 2008; Chapter 251

8. Wilson, Walter R., Sande, Mele A. Tracheobronchitis and Lower Respiratory

Tract Infections. In: Wilson, Walter R et all. Current Diagnosis and Treatment

in Infectious Disease. United States of America: McGraww Hill Companies,

Inc. 2001; Part 10

9. Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006; page 20,

23-4

10. Swartz, Mark H. Textbook of Physical Diagnosis. In: Effendi, Harjanto.,

Hartanto, Huriawati. Buku Ajar Diagnostik. Jakarta. Penerbit EGC. 1995; hal

155-7

11. Waugh, Anne., Grant, Allison. Anatomy and Physiology in Health and Illness.

Ninth Edition. Spain. Elsevier Limited. 2004; page 248, 262-3

12. Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell

Publishers Company. 2002; page 15, 17

13. Gunderman B, Richard. Essential Radiology Second Edition. New York.

Thieme Medical Publishers. 2006; page 69,78

14. Guyton C, Arthur., Hall, John E. Textbook of medical Physiology. In:

Setiawan, Irawati. Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC. 1997: hal 673-4

49
15. McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and

Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology

16. Nurlela Budjang. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi

Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 101

17. Sutarto, Ade Satriyani., Budyatmoko, Bambang., Darmiati, Sawitri. Radiologi

Anak. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai

Penerbit FK UI. 2009: hal 400-1

18. Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009; hal 36-7

19. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary

Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part Bacterial

Pneumonia, page 21-8

20. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary

Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part

Immunocompromised Host, page 161-2

21. Ketai, Loren., Lofgren, Richard., Mecholic, Andrew J. Fundamental of Chest

Radiology. Sceond Edition. Philadelphia: Elsevier, Inc. 2006; page 106-9,

110-1

22. Colak, Errol., Lofaro, Anthony. Clinical and Radilogy Atlas. Webexe. 2003:

Part Chest Imaging, air space (air bronchogram and sillhoutte sign)

23. Eastman, George W., Wald Christoph., Crossin, Jane. Getting Started in

Clinical Radiology. New York. Thieme Stuttgart. 2006; page 49-50

50
24. Tsue J., Betty, Lyu E, Peter. Chest Radiography. In: Atlas of the Oral and

Maxillofacial Surgery Clinics. USA. WBS. 2002; Part Viral and Bacterial

Pneumonia

25. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging.

NewYork. Cambridge University Press. 2006; 23-4

26. Lee, Jaw. Aspiration of Imaging. In: Lin, Eugene C. Pneumonia. Available

from www.medscape.com updated May 25, 2011

27. Vinay, Kumar., Ramzi S, Cotran., Stanley, L, Robbins. TextBook of

Pathology. In: Hartanto, huriawati., Darmaniah, Nurwany., Wulandari, Nanda.

Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 2007; hal 537-9, 540

28. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM;

2007.

29. Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6, Volume 2: Penerbit EGC. Jakarta.

51