ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala:
- Keletihan, kelelahan, malaise
- Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas
- Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
- Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan
Tanda:
- Keletihan, gelisah, insomnia
- Kelemahan umum/kehilangan massa otot

b. Sirkulasi
Gejala:
- pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda:
- Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat,
disritmia, distensi vena leher
- Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
- Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada)
- Warna kulit/membran mukosa: normal atau abu-abu/sianosis
- Pucat dapat menunjukkan anemia

c. Makanan/Cairan
Gejala:
- Mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
- Ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan
- Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronkitis)
Tanda:
- Turgor kulit buruk, edema dependen
- Berkeringat, penuruna berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan
(emfisema)
- Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali (bronkitis
d. Hygiene
Gejala:
- Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas
sehari-hari
Tanda:
- Kebersihan, buruk, bau badan

e. Pernafasan
Gejala:
- Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol
pada emfisema) khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit nafas
(asma), rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas (asma)
- Lapar udara kronis
- Bentuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun)
selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi
sputum (hijau, putih dan kuning) dapat banyak sekali (bronkitis kronis)
- Episode batuk hilang timbul biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun
dapat terjadi produktif (emfisema)
- Riwayat pneumonia berulang: terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam
jangka panjang (mis., rokok sigaret) atau debu/asap (mis., abses, debu atau batu
bara, serbuk gergaji)
- Faktor keluarga dan keturunan, mis., defisiensi alfa-anti tripsin (emfisema)
- Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus
Tanda:
- Pernafasan: biasanya cepat, dapat lambat, penggunaan otot bantu pernapasan
- Dada: hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, gerakan diafragma minimal
- Bunyi nafas: mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar,
lembut atau krekels, ronki, mengi sepanjang area paru.
- Perkusi: hiperesonan pada area paru
- Warna: pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku.

f. Keamanan
Gejala:
- Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan
- Adanya/berulangnya infeksi
- Kemerahan/berkeringat (asma)

g. Seksualitas
Gejala:
- Penurunan libido
h. Interaksi sosial
Gejala:
- Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, ketidak mampuan
membaik/penyakit lama
Tanda:
- Ketidakmampuan untuk/membuat mempertahankan suara pernafasan
- Keterbatasan mobilitas fisik, kelainan dengan anggota keluarga lalu

i. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala:
- Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan menghentikan merokok,
penggunaan alkohol secara teratur, kegagalan untuk membaik.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Mempertahankan patensi jalan napas
2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
3. Meningkatkan masukan nutrisi
4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program
pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Jalan nafas inefektif b/d bronkospasme, peningkatan produksi sekret,
sekresi tertahan, tebal, sekresi kental d/d pernyataan kesulitan bernapas, perubahan
kedalaman/kecepatan bernapas, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi nafas
tidak normal, mis., ronki, mengi, krekels; batuk (menetap) dengan/tanpa produksi
sputum

Kriteria Hasil:
- Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas.
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, mis., batuk efektif
dan mengeluarkan sekre

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri:
Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas tambahan, mis., mengi, krekels,
ronki
 Kaji/pantau frekuensi pernapasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi
Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distres pernapasan, penggunaan otot
bantu napas
Tempatkan/atur posisi pasien senyaman mungkin, mis., peninggian kepala tempat
tidur 15-30, duduk pada sandaran tempat tidur.
Pertahankan udara lingkungan/minimalkan polusi lingkungan, mis., debu, asap, dll.
Bantu latihan napas abdomen atau bibir
Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.
Berikan/anjurkan minum air hangat.
Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis., bronkodilator
Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan
dapat/tidak dimanifestasikan adanyan bunyi napas advertisius.
Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapt ditemukan pada
penerimaan atau selama stres/adanya proses infeksi akut.
Disfungsi pernapasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses akut
yang menimbulkan perawatan di Rumah Sakit.
Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernapasan dengan
menggunakan gravitasi.
Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan dapat mentriger episode akut.
Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan
menurunkan jebakan udara
Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, penggunaan cairan hangat
dapat menurunkan spasme bronkus.
Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi
mukosa.

2. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan nafas)
oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara, kerusakan alveoli d/d dispnea,
bingung, gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan sekret nilai GDA tidak normal
(hipoksia dan hiperkapnea), perubahan tanda vital, penurunan toleransi terhadap
aktivitas.

Kriteria Hasil:
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA
dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan.
- Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan/situasi.
 INTERVENSI RASIONAL
Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot bantu pernapasan,
napas bibir.
Tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk memilih posisi yang mudah untuk
bernafas, dorong nafas dalam perlahan
Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa
Anjurkan mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan
Auskultasi bunyi nafas, cata area penurunan udara/bunyi tambahan
Awasi tanda vital dan irama jantung

Kolaborasi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Berikan penekan SSP (anti ansietas sedatif atau narkotik) dengan hati-hati sesuai
indikasi Berguna dalam evaluasi derajat distres pernafasan/kronisnya proses
penyakit
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas
untuk menurunkan kolaps paru
Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku)
Sputum kental, tebal serta banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak
efektif
Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi,
adanya mengidentifikasi spasme bronkus
Takikardi, disritmia dan penurunan td dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung
Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia
Untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi/kebutuhan
oksigen

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dispnea, efek samping obat,
produksi sputum, anoreksia, mual/muntah d/d penurunan berat badan, kehilangan
massa otot, tonus otot buruk, kelemahan, keengganan untuk makan.

Kriteri hasil:
- Menunjukkan BB meningkatkat
- Mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi.
- Melakukan perilaku/perubahan pola hidup untuk menngkatkan dan
mempertahankan BB yang tepat.
 INTERVENSI RASIONAL
Catat status nutrisi pasien pada penerimaan , catat turgor kulit, BB dan derajat
kekurangan BB, ketidakmampuan menelan.
Pastikan pola diet biasa pada pasien yang disukai/tidak disukai
Awasi pemasukan/pengeluaran dan BB secara periodik.
Selidiki anoreksia, mual dan muntah. Catat kemungkinan dengan obat, awasi
frekuensi, volume, konsistensi feses.
Berikan periode istirahat sering.
Berikan perawatan mulut
Hindari makanan penghasi gas dan minuman karbonat. Hindari makanan yang
sangat panas dan sangat dingin
Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan makanan TKTP
Motivasi orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi
dengan pasien kecuali kontraindikasi

Kolaborasi
Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Kaji/observasi nilai pemeriksaan Laboratorium, mis., profil asam amino, besi,
glukosa, pemeriksaan fungsi hati dan elektrolit. Berikan vitamin/mineral/elektrolit
sesuai indikasi Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan
intervensi yang tepat.
Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangan keinginan
individu dapat memperbaiki masukan diet.
Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk
meningkatkan pemasukan nutrien.
Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat
demam.
Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum/obat yang merangsang pasien
muntah.
Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan
gerakan diafragma. Suhu yang ekstrim dapat meningkatkan spasme batuk
Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan, menurunkan iritasi gaster.
Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi
kebutuhan personal.
Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat
Mengevaluasi/mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi

4. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama

(penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan
jaringan dan peningkatan pemajanan terhadap lingkungan, proses penyakit kronis
dan malnutrisi.

Kriteria Hasil:
- Pasien akan mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko
infeksi
- Perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang nyaman

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri:
Kaji dan awasi suhu tubuh
Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering dan masukan
cairan adekuat
Observasi warna, karakter dan bau sputum
Diskusikan kebutuhan nutrisi adekuat

Kolaborasi:
Dapatkan spesimen sputum dengan batuk dan pengisapan untuk pewarnaan gram,
/kultur/sensitifitas
Berikan anti mikrobial sesuai indikasi
Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi
Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan
terjadinya resiko infeksi paru
Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan
terhadap infeksi
Dikakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan terhadap
berbagai anti mikrobial
Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan
sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena resiko tinggi

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit dan tindakan perawatan b/d

kurang informasi/tidak mengenal sumber informasi d/d pertanyaan tentang informasi,
tidak akurat mengikuti instruksi
 Kriteria Hasil:
- Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan
- Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan

INTERVENSI RASIONAL
Jelaskan tentang proses penyakit individu
Instruksikan rasional untuk latihan napas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum
Diskusikan pentingnya menghindari orang yang sedang infeksi pernapasan aktif
Kaji efek bahaya merokok dan nasehatkan meghentikan merokok pada pasien dan
atau orang terdekat
Diskusikan obat pernapasan, efek samping dan reaksi yang tidak diinginkan
Tunjukkan/ajarkan teknik penggunaan inhaler Menurunkan ansietas dan dapat
menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan
Napas bibir dan napas perut (abdominal) menguatkan otot pernapasan, membantu
meminimalkan kolaps jalan napas kecil. Latihan kondisi umum meningkatkan
toleransi aktivitas, kekuatan otot dan rasa sehat
Menurunkan pemajanan dan insiden mendapatkan infeksi saluran pernapasan atas
Penghentian rokok dapat menghambat kemajuan PPOM.
Pentung bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping mengganggu dan
merugikan
Pemberian obat yang tepat meningkatkan keefektifannya.