Perdirjen PHKA - P 14 Tahun 2014 Tentang Format Laporan Bulanan Dan BAP

KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL
PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
Nomor: P.14/IV-SET/2014
TENTANG
FORMAT LAPORAN BULANAN DAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEGIATAN
PENANGKARAN TUMBUHAN DAN SATWA LIAR
Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 87 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:

P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liarm dan
Pasal 70 serta Pasal 77 Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 447/Kpts-II/2003
tentang Tata Usaha Pengambilan atau Penangkapan dan Peredaran Tumbuhan
dan Satwa Liar, maka perlu membentuk peraturan Direktur Jenderal
Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam tentang Format Laporan Bulanan dan
Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya
Alam Hayati dan Ekosistemnya;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1999 tentang Pengawetan Tumbuhan
dan Satwa ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 1999 tentang Pemanfaatan Tumbuhan
dan Satwa Liar;
4. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 104/Kpts-II/2003 tentang Penunjukan
Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam sebagai
Management Authority;
5. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 355/Kpts-II/2003 tentang Penandaan
Tumbuhan dan Satwa Liar;
6. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 447/Kpts-II/2003 tentang Tata Usaha
Pengambilan atau Penangkapan dan Peredaran Tumbuhan dan Satwa Liar;
7. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.19/Menhut-II/2005 tentang
Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;
8. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.02/Menhut-II/2007 sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:
P.51/Menhut-II/2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Konservasi Sumber Daya Alam;
9. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.40/Menhut-II/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kehutanan.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI
ALAM TENTANG FORMAT LAPORAN BULANAN DAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KEGIATAN PENANGKARAN TUMBUHAN DAN SATWA LIAR
BAB I
KETENTUAN UMUM
Bagian Kesatu
Pengertian
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Penangkaran adalah upaya perbanyakan melalui pengembangbiakan dan pembesaran tumbuhan
dan satwa liar dengan tetap memertahankan kemurnian jenisnya.
2. Unit penangkaran adalah satuan usaha penangkaran tumbuhan dan atau satwa yang hasilnya
untuk diperjualbelikan atau untuk dijadikan obyek yang dapat menghasilkan keuntungan secara
komersial yang berhubungan dengan penangkaran tumbuhan dan satwa liar yang meliputi
kegiatan penangkaran pengolahan sampai dengan pemasaran hasil penangkaran.
3. Anakan adalah individu yang berasal hasil penangkaran yang dipersiapkan untuk diperdagangkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Penandaan adalah pemberian tanda bersifat fisik pada bagian tertentu dari jenis tumbuhan dan
satwa liar atau bagian-bagiannya serta hasil daripadanya baik dari hasil penangkaran atau
pembesaran.
5. Sertifikat spesimen hasil penangkaran adalah keterangan tertulis tentang legalitas spesimen hasil
penangkaran yang tidak bisa dilakukan penandaan serta untuk menguji silang spesimen hasil
penangkaran yang telah dilakukan penandaan.
6. Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES)
adalah konvensi atau perjanjian internasional yang bertujuan untuk membantu pelestarian
populasi di habitat alamnya melalui pengendalian perdagangan internasional spesimen tumbuhan
dan satwa liar.
7. Laporan bulanan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar adalah pertanggung jawaban atas
semua perkembangan seluruh tumbuhan dan atau satwa liar di setiap unit penangkaran yang
disusun setiap bulan.
8. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Hasil Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan atau Satwa Liar
adalah suatu dokumen hasil dari pemeriksaan terhadap semua kejadian dalam suatu
penangkaran, seperti kelahiran/penetasan, penanaman, pemanenan, pemotongan, kematian,
dan penandaan tumbuhan dan atau satwa liar hasil penangkaran.
9. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Hasil Kegiatan Penangkaran Tumbuhan
adalah suatu dokumen hasil dari pemeriksaan terhadap stok (sediaan) hasil penangkaran
tumbuhan dan atau satwa liar yang akan diekspor yang memuat keterangan antara lain jenis,
jumlah speseimen, keterangan dokumen asal usul legalitas dan keterangan lainnya.
10. Dokumen asal-usul legalitas adalah suatu dokumen alat bukti yang dapat dilihat dan dibaca yang
merupakan hasil pemeriksaan terhadap asal usul spesimen hasil penangkaran tumbuhan dan
atau satwa liar, seperti BAP Kelahiran/Penetasan/Pemanenan, BAP Penanaman, dan dokumen
sah lainnya.
11. Spesimen adalah fisik tumbuhan dan atau satwa liar baik dalam keadaan hidup atau mati atau
bagian-bagian atau turunan dari padanya yang secara visual maupun dengan teknik yang ada
masih dapat dikenali, serta produk yang di dalam label atau kemasannya dinyatakan
mengandung bagian-bagian tertentu spesimen tumbuhan dan satwa liar.
12. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang diserahi tugas dan bertanggung jawab di bidang
perlindungan hutan dan konservasi alam.
13. Sekretaris Direktorat Jenderal adalah Sekretaris Direktorat Jenderal yang diserahi tugas dan
bertanggung jawab dibidang perlindungan hutan dan konservasi alam.
14. Direktur adalah Direktur yang diserahi tugas dan bertanggung jawab dibidang konservasi
keanekaragaman hayati.
15. Unit Pelaksana Teknis Konservasi Sumber Daya Alam (UPT KSDA) adalah organisasi pelaksana
tugas teknis di bidang konservasi sumber daya alam hayati dan ekosistemnya yang terdiri dari
Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam (Balai Besar KSDA) dan Balai Konservasi Sumber Daya
Alam (Balai KSDA) yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal.
16. Kepal Unit Pelaksana Teknis Konservasi Sumber Daya Alam (Kepala UPT KSDA) adalah Kepala
Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam atau Kepala Balai Konservasi Sumber Daya Alam.
17. Kepala Bidang Konservasi Sumber Daya Alam Wilayah (Kepala Bidang KSDA Wilayah) adalah
Kepala Bidang yang ditugaskan oleh Kepala Balai Besar KSDA untuk menangani kegiatan
administrasi dan teknis penangkaran diwilayah kerjanya.
18. Kepala Seksi Konservasi Wilayah (Kepala SKW) adalah Kepala Seksi yang ditugaskan oleh Kepala
UPT KSDA untuk menangani kegiatan administrasi dan teknis penangkaran di wilayah kerjanya.
Bagian Kedua
Tujuan
Pasal 2
Pengaturan Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan
dan Satwa Liar dalam peraturan ini bertujuan untuk memberikan petunjuk dan arahan secara teknis
dalam pelaksanaan penyusunan Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan
Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.
Bagian Ketiga
Ruang Lingkup
Pasal 3
Ruang lingkup peraturan ini meliputi:

1. Laporan Bulanan Penangkaran Tumbuhan dan atau Satwa Liar;
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan atau Satwa Liar;
3. Berita Acara Pemeriksaan Stok (Sediaan) Ekspor Hasil Penangkaran Tumbuhan dan atau Satwa
Liar.
BAB II
LAPORAN BULANAN
PENANGKARAN TUMBUHAN DAN ATAU SATWA LIAR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
(1) Laporan bulanan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana dimaksud dalam
pasal 3 angka 1, merupakan salah satu kewajiban pertanggungjawaban bagi setiap unit
penangkaran atas semua perkembangan seuruh tumbuhan dan atau satwa liar di setiap unit
penangkaran yang disusun setiap bulan.
(2) Format laporan bulanan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), terdiri atas:
a. Penangkaran ikan arwana;
b. Penangkaran buaya (Captive breeding);
c. Penangkaran buaya (Ranching/rearing);
d. Penangkaran burung;
e. Penangkaran insekta;
f. Penangkaran/ transplantasi karang hias;
g. Penangkaran kuda laut;
h. Penangkaran mamalia (monyet ekor panjang, beruk, rusa, dll);
i. Penangkaran reptil, dan atau amphibi, dan atau mamalia pet; dan
j. Penangkaran anggrek.
(3) Format dan sistematika laporan bulanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
lampiran 1 sampai dengan lampiran 10 peraturan ini.
Bagian Kedua
Penyusunan dan Pemeriksaan Laporan Bulanan
Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar
Pasal 5
(1) Laporan bulanan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar disusun dan ditandatangani oleh
pemilik atau penanggungjawab unit penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar, untuk
disampaikan kepada Kepala UPT KSDA dengan tembusan kepada Direktur.
(2) Laporan bulanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat keterangan tentang
perkembangan seluruh tumbuhan dan atau satwa liar di dalam penangkaran, antara lain memuat
tentang perubahan (mutasi) dan kematian hasil penangkaran berupa kelahiran, penetasan,
penanaman, dan perbanyakan, untk setiap generasi spesimen yang ditangkarkan.
Pasal 6
(1) Atas dasar laporan bulanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), Kepala UPT KSDA
wajib melakukan pembinaan kepada unit penangkaran mengenai sistem pelaporan yan benar
serta pengendalian pemanfaatan hasil penangkaran.
(2) Dalam rangka pengendalian pemanfaatan hasil penangkaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) Kepala UPT KSDA atau petugas yang ditunjuk melakukan pemeriksaan silang terhadap
kesesuaian laporan bulanan dengan keadaan fisik tumbuhan dan atau satwa liar di dalam
penangkaran.
(3) Pemeriksaan silang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara berkala paling sedikit
1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan dan atau apabila karena suatu hal dipandang perlu.
(4) Berdasarkan hasil pembinaan dan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(3) Kepala UPT KSDA membuat Catatan Kinerja Unit Penangkaran.
(5) Kepala UPT KSDA wajib menyampaikan laporan kepada Direktur Jenderal mengenai hasil
pemeriksaan dan Catatan Kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (4).
BAB III
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL KEGIATAN
PENANGKARAN TUMBUHAN DAN ATAU SATWA LIAR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 7
(1) BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 angka 2 merupakan suatu dokumen alat bukti hasil dari kegiatan pemeriksaan terhadap
semua kejadian dalam suatu penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar.
(2) Format BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), terdiri atas:
a. Pemanenan arwana;
b. Penetasan burung;
c. Kelahiran mamalia besar (monyet ekor panjang, beruk, rusa dll);
d. Penetasan/ kelahiran reptil, dan atau amphibi dan atau mamalia pet;
e. Pemanenan karang hias;
f. Penanaman dan pemasangan tanda pada karang hias;
g. Pemasangan tanda pada ikan arwana;
h. Hasil pemotongan, pengukuran dan pemasangan tanda (tag) lokal buaya;
i. Hasil pemotongan dan pemasangan tanda (tag) CITES buaya;
j. Pemasangan tanda (tag) CITES buaya;
k. Pemasangan tanda pada burung;
l. Pemasangan tanda pada mamalia besar (monyet ekor panjang, beruk, rusa dll); dan
m. Penghitungan, pengukuran, pengepakan dan penyegelan kulit buaya mentah hasil
penangkapan dari alam.
(3) Format dan sistematika BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar
sebagaimana pada ayat (2) tercantum pada lampiran 11 sampai dengan lampiran 23 peraturan
ini.
Bagian Kedua
Pemeriksaan, Penyusunan dan Pengesahan
Berita Acara Pemeriksan Hasil Kegiatan Penangkaran
Tumbuhan dan atau Satwa Liar
Pasal 8
(1) Pemeriksaan spesimen hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana
dimaksud pada Pasal 7 ayat (1), didasarkan atas surat permohonan dar pemilik atau penanggung
jawab unit penangkaran kepada Kepala UPT KSDA dengan tembusan kepada:
a. Kepala Bidang KSDA Wilayah untuk di wilayah kerja Balai Besar KSDA;
b. Kepala Seksi Konservasi Wilayah untuk di wilayah kerja Balai KSDA.
(2) Pelaksana pemeriksaan stok (sediaan) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh
kepala UPT KSDA dan dapat dilimpahkan kepada Kepala Bidang KSDA Wilaya untuk di wilayah
kerja Balai Besar KSDA atau kepada Kepala Seksi Konservasi Wilayah untuk di wilayah kerja Balai
KSDA.
(3) Atas dasar surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), amaka dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja Kepala UPT KSDA atau pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), menerbitkan Surat Perintah Tugas kepada petugas dibawahnya yang memiliki
kemampuan dibidangnya untuk melaksanakan pemeriksaan hasil penangkaran tumbuhan dan
atau satwa liar.
(4) Jumlah petugas yang diperintahkan untuk melaksanakan pemeriksaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) minimal sebanyak 2 (dua) orang dan maksimal sebanyak 3 (tiga) orang.
(5) Atas dasar surat perintah tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), petugas yang
diperintahkan melakukan pemeriksaan hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar
di lokasi unit usaha penangkaran yang memohon.
(6) Daam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja, hasil dari pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5), disusun dan dituangkan dalam BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau
satwa liar.
(7) BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar sebagaimana dimaksud pada ayat
(6), disetujui oleh pemohon, disahkan oleh petugas pemeriksa, dan diketahui oleh pejabat yang
menerbitkan Surat Perintah Tugas.
BAB IV
BERITA ACARA PEMERIKSAAN STOK (SEDIAAN) EKSPOR
HASIL PENANGKARAN TUMBUHAN DAN ATAU SATWA LIAR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 9
(1) BAP Stok (sediaan) ekspor hasil penangkaran tumbuhan dan satwa liar sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 angka 3 merupakan suatu dokumen hasil dari pemeriksaan terhadap stok
(sediaan) hasil penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar, yang akan diekspor, yang memuat
keterangan antara lain jenis, jumlah spesimen, keterangan dokumen asal-usul dan keterangan
lainnya.
(2) Format BAP Stok (sediaan) ekspor hasil penangkaran tumbuhan dan satwa liar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), terdiri atas:
a. Arwana hasil penangkaran;
b. Spesimen buaya hasil penangkaran;
c. Burung hasil penangkaran;
d. Karang hias hasil transplantasi;
e. Kuda laut hasil penangkaran;
f. Insekta hasil penangkaran;
g. Monyet ekor panjang/beruk hasil penangkaran;
h. Reptil, dan atau amphibi dan atau mamalia pet hasil penangkara; dan
i. Verifikasi spesimen hasil perbanyakan secara buatan.
(3) Format BAP Stok (sediaan) ekspor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercntum pada lampiran
24 sampai dengan lampiran 32 peraturan ini.
Bagian Kedua
Pemeriksaan, Penyusunan dan Pengesahan
Berita Acara Pemeriksaan Stok (Sediaan) Ekspor
Hasil Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar
Pasal 9
(1) BAP Stok (sediaan) ekspor hasil penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar yang akan diekspor
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) didasarka atas surat permohonan dari pemilik
atau penanggung jawab uni penangkaran kepada Kepala UPT KSDA dengan tembusan kepada:
a. Kepala Bidang KSDA Wilayah untuk di wilayah kerja Balai Besar KSDA;
b. Kepala Seksi Konservasi Wilayah untuk di wilayah kerja Balai KSDA.
(2) Pemeriksaan stok (sediaan) ekspor sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan oleh
Kepala UPT KSDA dan dapat dilimpahkan kepada Kepala Bidang KSDA Wilayah di wilayah kerja
Balai Besar KSDA atau kepada Kepala Seksi Konservasi Wilayah di wilayah kerja Balai KSDA.
(3) Atas dasar surat permohonan sebagaimana dimakdus pada ayat (1), dalam waktu paling lama 3
(tiga) hari kerja, Kepala UPT KSDA atau pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), menerbitkan Surat Perintah Tugas kepada petugas dibawahnya yang memiliki kemampuan
dibidangnya untuk melaksanakan pemeriksaan stok (sediaan) ekspor.
(4) Jumlah petugas yang diperintahkan untuk melaksanakan pemeriksaan stok (sediaan) ekspor
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) minimal 2 (dua) orang, dan maksimal 3 (tiga) orang.
(5) Atas dasar Surat Perintah Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), petugas yang
diperintahkan melakukan pemeriksaan stok (sediaan) ekspor.
(6) Dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja, hasil pemeriksaan stok (sediaan) ekspor
sebagaimana dimaksud pada ayat (5), disusun dan dituangkan dalam BAP stok (sediaan) ekspor
hasil penangkaran tumbuhan dan satwa liar.
(7) BAP stok (sediaan) ekspor sebagaimana dimaksud pada ayat (6), disetujui oleh pemohon,
disahkan oleh petugas pemeriksa serta diketahui oleh pejabat yang menerbitkan Surat Perintah
Tugas.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 11
Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka semua laporan bulanan penangkaran tumbuhan dan
satwa liar, BAP hasil kegiatan penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar, serta BAP stok (sediaan)
ekspor hasil penangkaran tumbuhan dan atau satwa liar, yang telah disusun dan disahkan,
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan ini.
BAB VI
PENUTUP
Pasal 12
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 30 Desember 2011
DIREKTUR JENDERAL,
ttd
Ir. D A R O R I, MM.
NIP. 19531005 198103 1 004
Salinan Peraturan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Kehutanan;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Kehutanan;
4. Direktorat Jenderal/ Kepala Badan lingkup Kementerian Kehutanan;
5. Kepala Unit Pelaksana Teknis seluruh Indonesia.
Lampiran 1 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam
Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.
Nomor : P.14/IV-Set/2011
Tanggal : 30 Desember 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN IKAN ARWANA .. (nama unit penangkaran) .....
ARWANA
BULAN : TAHUN :
a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

b. Izin Pengedar LN No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :
Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan/
No. Jenis/Varietas/Ukuran Penambahan Pengurangan Kode
F0 F1 F2 dst F0 F1 F2 dst F0 F1 F2 dst F0 F1 F2 dst
1. Super red
a. Induk :
- 51-60 cm
- 61-Up cm
b. Calon Induk :
- 31-40 cm
- 31-40 cm
c. Anakan :
- 05-10 cm
- 11-20 cm
- 21-30 cm
Jumlah 1a + 1b + 1c
2. Golden red
a. Induk :
- 51-60 cm
- 61-Up cm
b. Calon Induk :
- 31-40 cm
- 31-40 cm
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN IKAN ARWANA .. (nama unit penangkaran) .....
ARWANA
BULAN : TAHUN :
c. Anakan :
- 05-10 cm
- 11-20 cm
- 21-30 cm
Jumlah 2a + 2b + 2c
3. Banjar red
a. Induk :
- 51-60 cm
- 61-Up cm
b. Calon Induk :
- 31-40 cm
- 31-40 cm
c. Anakan :
- 05-10 cm
- 11-20 cm
- 21-30 cm
Jumlah 3a + 3b + 3c
4. dst
..............................., ..... ......................... 20..

Dibuat oleh :
.. (nama unit penangkaran) ..
Nama :
Jabatan :
Keterangan : Pada kolom Keterangan diisi kode-kode dokumen mutasi stok, yaitu untuk penambahan : 1), 2), 3) dst. dan untuk pengurangan : a), b), c) dst.
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Arwana (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :
DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)
Dokumen Tanggal Terjadinya

No. Kode Penambahan /
Pererbit Nama Dokumen Nomor Tanggal Pengurangan *)
A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Pemijahan
2. 2)
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
1. a) Kasi Wilayah II BKSDA ..... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kematian
2. b) Dirjen PHKA SATS-LN
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Keterangan : *) = Diisi dengan tanggal terjadinya penambahan atau pengurangan stok penangkaran :
- Penambahan : misalnya tanggal pemijahan, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dll.
- Pengurangan : misalnya tanggal kematian, mutasi dari anakan menjadi calon induk, diangkut untuk ekspor dll
Catatan : Penggunaan ukuran kertas laporan (A4/F4/double folio) dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan banyaknya generasi hasil penangkaran (F1, F2, F3, F4, F5, dst).
Nomor : P.14/IV-Set/2011
Tanggal : 30 Desember 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN BUAYA (CAPTIVE BREEDING) .. (nama unit penangkaran) .....
BUAYA-CB
BULAN : TAHUN :


Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan/
No. Jenis/Spesies Penambahan Pengurangan
Kode
1. Buaya Air Tawar Irian

(C. novaeguineae)
a. Induk
a. Jantan
b. Betina
b. Calon Induk
a. Jantan
b. Betina
c. Anakan
a. < 12 inchi
b. >12 inchi
Jumlah 1
No. Jenis/Spesies Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan/
Penambahan Pengurangan Kode
B. Buaya Muara
(C. porosus)
1. Induk
a. Jantan
b. Betina
2. Calon Induk
a. Jantan
b. Betina
3. Anakan
a. < 12 inchi
b. >12 inchi
Jumlah 2
C. Dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Buaya (Captive Breeding) (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penetasan
2. 2)
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
2. b) Kasi Wilayah II BKSDA ..... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Pemotongan
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal penetasan, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dll.
- Pengurangan : misalnya tanggal kematian, mutasi dari anakan menjadi calon induk, pemotongan dll.
Nomor : P. /IV-Set/2011
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN BUAYA (RANCHING/REARING) .. (nama unit penangkaran) .....
BULAN : TAHUN : BUAYA-R

Jumlah Stok Sampai Jumlah Mutasi Stok Tahun Ini Jumlah Stok Sampai
Jenis/Spesies Dengan bulan Lalu (ekor) Penambahan (ekor) Pengurangan (ekor) Dengan bulan Ini (ekor) Keterangan/
No.
< 12 inchi >12 inchi 80-100cm 80-100cm < 12 inchi >12 inchi < 12 inchi >12 inchi Kode
(<6 inchi) (>6 inchi)
1.
2.
Jumlah
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Buaya (Ranching/Rearing), (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kepala BBKSDA ..... SATS-DN
2. 2)
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
2. b) Kasi Wilayah II BKSDA ..... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Pemotongan
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dari tangkapan alam (izin tangkap), pengangkutan (SATS-
DN), dll.
- Pengurangan : misalnya tanggal kematian, pemotongan dll
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN BURUNG .. (nama unit penangkaran) .....
BURUNG
BULAN : TAHUN :

Jenis/Spesies Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

No. Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan/
Penambahan Pengurangan
Indonesia Ilmiah Kode
1.
2.
3.
4.
dst
Jumlah
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Burung (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penetasan
2. 2) Kepala BBKSDA ..... SATS-DN
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal penetasan, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dari tangkapan alam (izin tangkap),
pengangkutan (SATS-DN), dll.
Catatan : Penggunaan ukuran kertas laporan (A4/F4/double folio) dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan banyaknya generasi hasil penangkaran (F0, F1, F2, F3, F4, F5, dst).
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN INSEKTA .. (nama unit penangkaran) .....
BULAN : TAHUN : INSEKTA


Kode
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst.
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama Unit Penangkaran
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Kuda Laut (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kelahiran
2. 2) Kepala BKSDA ..... SATS-DN
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal Kelahiran, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dari pengangkutan (SATS-DN), dll.
Catatan : Penggunaan ukuran kertas laporan (A4/F4/double folio) dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan banyaknya generasi hasil penangkaran (F0, F1, F2, F3, F4, F5, dst).
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit
Penangkaran PENANGKARAN/TRANSPLANTASI KARANG HIAS .. (nama unit transplantasi) ..... F-PNJ-LB-KH
BULAN : TAHUN :
a. Izin Transplantasi No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :


Kode
F0 F1 F2 F0 F1 F2 F0 F1 F2 F0 F1 F2
1.
a. Induk
b. Anakan
2.
a. Induk
b. Anakan
3.
a. Induk
b. Anakan
4.
a. Induk
b. Anakan
5.
b. Induk
c. Anakan
LAPORAN BULANAN
Logo Unit
Penangkaran PENANGKARAN/TRANSPLANTASI KARANG HIAS .. (nama unit transplantasi) ..... F-PNJ-LB-KH
BULAN : TAHUN :
6.
a. Induk
b. Anakan
7.
a. Induk
b. Anakan
8. dst.
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
.. (nama unit transplantasi) ..
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran/Transplantasi Karang Hias (nama unit transplantasi) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penanaman
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
.. (nama unit transplantasi) ..
Nama :
Jabatan :
Keterangan : *) = Diisi dengan tanggal terjadinya penambahan atau pengurangan stok transplantasi :
- Penambahan : misalnya tanggal enanaman, atau masuknya spesimen ke lokasi transplantasi, dari pengangkutan (SATS-DN), dll.
- Pengurangan : misalnya tanggal kematian, mutasi dari anakan menjadi induk, diangkut untuk ekspor dll
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit F-PNJ-LB-
Penangkaran PENANGKARAN KUDA LAUT .. (nama unit penangkaran) .....
BULAN : TAHUN : KUDA LAUT


Kode
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst.
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Kuda Laut (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kelahiran
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal Kelahiran, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dari pengangkutan (SATS-DN), dll.
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit
Penangkaran PENANGKARAN MAMALIA .. (nama unit penangkaran) ..... F-PNJ-LB-MAM
BULAN : TAHUN :


No. Jenis/Spesies Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan
Penambahan Penambahan (Kode Mutasi)
A. Monyet Ekor Panjang

(Macaca fascicularis)
1. Induk :
a. Jantan
b. Betina
2. Calon Induk :
a. Jantan
b. Betina
3. Anakan :
a. Jantan
b. Betina
Total (1+2+3)
B. Beruk ( Macaca
nemestrina)
1. Induk :
c. Jantan
d. Betina
2. Calon Induk :
c. Jantan
d. Betina
3. Anakan :
c. Jantan
d. Betina
Total (1+2+3)
C. Dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Mamalia .. (nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

No. Kode Penambahan/
A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA ..... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Kelahiran
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
1. a) Kasi Wilayah II BKSDA ..... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Kematian
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal kelahiran, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dari tangkapan alam (izin tangkap),
pengangkutan (SATS-DN), dll.
Tentang : Format Laporan Bulanan Dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan Dan Satwa Liar.
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit
Penangkaran PENANGKARAN REPTIL, AMPIBI DAN MAMALIA PET .. (nama unit penangkaran) ..... F-PNJ-LB-RAM
BULAN : TAHUN :


Penambahan Pengurangan Kode
A. Reptil
1.
2.
dst.
B. Ampibi
1.
2.
dst.
C. dst.
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Lampiran : Laporan Bulanan Penangkaran Reptil, Ampibi dan Mamalia Pet(nama unit penangkaran) ..... Bulan : Tahun :

No. Kode Penambahan/
A. PENAMBAHAN :
1. 1) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Penetasan/Kelahiran
2. 2)
3. 3)
dst
B. PENGURANGAN
1. a) Kasi Wilayah II BKSDA .... Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Kematian
3. c)
dst
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
- Penambahan : misalnya tanggal penetasan/kelahiran, mutasi calon induk, atau masuknya spesimen ke lokasi penangkaran dll.
- Pengurangan : misalnya tanggal kematian, mutasi calon induk, diangkut untuk ekspor dll
Tentang : Format Laporan Bulanan Dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan Dan Satwa Liar.
Tanggal : ................ 2011
LAPORAN BULANAN
Logo Unit
Penangkaran PENANGKARAN TUMBUHAN/ANGGREK .. (nama unit penangkaran) ..... F-PNJ-LB-TA
BULAN : TAHUN :


No. Nama Jenis/ Dengan Bulan Lalu Dengan Bulan Ini Keterangan
Persilangan/Varietas Penambahan Pengurangan
Induk Anakan Induk Anakan Induk Anakan Induk Anakan
1. Phalaenopsis (hybrid)
2. Dendrobium (hybrid)
3. Bulbophyllum (hybrid)
4. dst
Jumlah total
..............................., ..... ......................... 20..
Dibuat oleh :
Nama :
Jabatan :
Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran
Tumbuhan dan Satwa Liar.
Tanggal : ................ 2011
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)
F-PNJ-BAP-P-ARWANA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

HASIL PEMANENAN IKAN ARWANA (Scleropages spp.) HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit penangkaran) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :
1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran
2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................
Pada hari ini Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun

..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil pemanenan Ikan Arwana (Scleropages spp.) hasil
penangkaran milik ......... (nama unit penangkaran) ............. yang berlokasi di ,
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Asal Induk Pemanenan Anakan

No. Nama Jenis/Varietas No. No. Jumlah
Generasi Tanggal Generasi
Kolam Microchip (ekor)
1. Scleropagus formosus :
a. Super red
b. Golden red
c. Banjar red
d. Green
2. Scleropages jardini
Pernyataan :
1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan
keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.
2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh :
.... (jabatan pemeriksa) , .... (jabatan pemeriksa) ,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,
Balai Besar/Balai KSDA ....
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-P-BURUNG

HASIL PENETASAN BURUNG HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil penetasan burung hasil penangkaran milik ............. (nama
unit penangkaran) ............. yang berlokasi di , dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
Asal Induk Penetasan

No. Nama Jenis No. Jumlah Jumlah
Tagging (ekor) (ekor)
A. Dilindungi dan App CITES
1.
2.
3.
dst
B. Dilindungi dan Non App CITES
1.
2.
3.
dst
C. Tidak dilindungi dan App CITES
1.
2.
3.
dst
Asal Induk Penetasan
Tagging (ekor) (ekor)
D. Tidak dilindungi dan Non App CITES
1.
2.
3.
dst
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-K-MAMALIA-B

HASIL KELAHIRAN MAMALIA HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil kelahiran Mamalia besar hasil penangkaran milik .............
(nama unit penangkaran) ............. yang berlokasi di , dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
Asal Induk Kelahiran Anakan

No. Nama Jenis No. Jumlah Jumlah (ekor)
Kandang (ekor) Jantan Betina
1.
2.
3.
4.
dst
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-P-RAM

HASIL PENETASAN/KELAHIRAN REPTIL, AMPHIBI DAN MAMALIA PET
HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil penetasan/kelahiran Reptil, dan atau Amphibi, dan
atau Mamalia Pet hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang
berlokasi di , dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Asal Induk Penetasan/Kelahiran

Kandang (ekor) (ekor)
1.
2.
dst
1.
2.
dst
1.
2.
dst
Asal Induk Penetasan/Kelahiran
Kandang (ekor) (ekor)
1.
2.
dst
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-T-KORAL

HASIL PENANAMAN DAN PEMASANGAN TANDA KARANG HIAS
...................... (Nama Unit Transplantasi) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil penanaman dan pemasangan tanda (label) karang hias
milik ............. (nama unit transplantasi)............. yang berlokasi di , dengan
hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Penanaman
No. Nama Jenis Generasi
Tanggal Jumlah (pcs) No. Label No. Rak
1.
2.
3.
dst
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-P-KORAL

HASIL PEMANENAN KARANG HIAS HASIL TRANSPLANTASI
...................... (nama unit transplantasi) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil pemanenan karang hias hasil transplantasi milik .............
(nama unit transplantasi) ............. yang berlokasi di , dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
Tanggal Pemanenan
Penanaman Tanggal Jumlah (pcs) No. Tag
1.
2.
3.
4.
dst
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-T-ARWANA

PEMASANGAN TANDA PADA IKAN ARWANA (Schleropagus formosus)
HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan pemasangan tanda yang berupa microchip pada Ikan Arwana
(Scleropagus formosus) hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang
berlokasi di (tempat dilakukannya pemasangan tanda), dengan hasil pemeriksaan
sebagaimana terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Pemasangan Tanda Pada Ikan Arwana
(Scleropagus formosus) Hasil Penangkaran.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Pemasangan Tanda

Pada Ikan Arwana (Scleropagus formosus) Hasil Penangkaran
No. Nama Jenis/Varietas Nomor Microchip
A. Scleropagus formosus (Super red)

1.
2.
dst
B. Scleropagus formosus (Golden red)
1.
2.
dst
C. Scleropagus formosus (Banjar red)
1.
2.
dst
D. Scleropagus formosus (Green)
1.
2.
dst
Diperiksa oleh :
.. (jabatan pemeriksa) , .... (jabatan pemeriksa) ,
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Kepala ..... PT/CV/UD .......... (nama unit penangkaran).........,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-T-BURUNG

PEMASANGAN TANDA PADA BURUNG HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan pemasangan tanda yang berupa ... (sebutkan closed ring atau
microchip) .. pada burung hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang
berlokasi di . (tempat dilakukannya pemasangan tanda), dengan hasil
pemeriksaan sebagaimana terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Pemasangan Tanda Pada Burung Hasil
Penangkaran.
Nomor : Tanggal :

Pada Burung Hasil Penangkaran
No. Nama Jenis Nomor Tanda (Closed Ring atau Microchip) *)
A. Dilindungi UU dan App CITES

1.
2.
dst
B. Dilindungi UU dan Non App CITES
1.
2.
dst
1.
2.
dst
1.
2.
dst
Keterangan : *) Pilih salah satu jenis penandaan yang dipasang closed ring atau microchip.
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-T-MAMALIA

PEMASANGAN TANDA PADA MAMALIA HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan pemasangan tanda yang berupa ... (sebutkan jenis penandaannya
tatoo atau microchip) .. pada mamalia hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran)
............. yang berlokasi di . (tempat dilakukannya pemasangan tanda),
dengan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Pemasangan Tanda Pada Mamalia Hasil
Penangkaran.
Nomor : Tanggal :

Pada Mamalia Hasil Penangkaran
No. Nama Jenis Nomor Tanda (Tatoo atau Microchip) *)
A. Dilindungi UU dan App CITES

1.
2.
dst
B. Dilindungi UU dan Non App CITES
1.
2.
dst
1.
2.
dst
1.
2.
dst
Keterangan : *) Pilih salah satu jenis penandaan yang dipasang Tatoo atau microchip.
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-TL-BUAYA

HASIL PEMOTONGAN, PENGUKURAN DAN PEMASANGAN TANDA (TAG) LOKAL
PADA SPESIMEN KULIT BUAYA HASIL PENANGKARAN
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan spesimen kulit buaya hasil penangkaran milik ............. (nama
unit penangkaran) ............. yang berlokasi di . (tempat dilakukannya pemotongan dan
pemasangan tanda), dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Hasil pemotongan dan pengukuran spesimen kulit buaya :
Sumber Hasil Pemotongan Ukuran Kulit (inchi)

No. Nama Jenis
Spesimen *) Tanggal Jumlah (ekor)
1. Buaya Muara
(Crocodylus porosus)
2. Buaya Air Tawar
(Crocodylus novaguineae)
Keterangan : *) Sebutkan asal usul spesimen buaya : dari hasil ranching dan atau captive breeding.
2. Hasil pemasangan tanda (tag) lokal pada spesimen kulit buaya, terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Hasil Pemotongan, Pengukuran Dan
Pemasangan Tanda (Tag) Lokal Pada Spesimen Kulit Buaya Hasil Penangkaran.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Pemasangan Tanda (Tag) Lokal

Pada Spesimen Kulit Buaya Hasil Penangkaran
No. Nomor Tanda (Tag) Lokal Ukuran Spesimen Kulit (inchi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-PTC-BUAYA

HASIL PEMOTONGAN, PENGUKURAN DAN PEMASANGAN TANDA (TAG) CITES
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan spesimen kulit buaya hasil penangkaran milik ............. (nama
unit penangkaran) ............. yang berlokasi di . (tempat dilakukannya pemotongan dan
pemasangan tanda), dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Hasil pemotongan dan pengukuran spesimen kulit buaya :
Sumber Hasil Pemotongan Ukuran Kulit (inchi)

No. Nama Jenis
Spesimen *) Tanggal Jumlah (ekor)
1. Buaya Muara
(Crocodylus porosus)
2. Buaya Air Tawar
(Crocodylus novaguineae)
Keterangan : *) Sebutkan asal usul spesimen buaya : dari hasil ranching dan atau captive breeding.
2. Hasil pemasangan tanda (tag) CITES pada spesimen kulit buaya, terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Hasil Pengukuran Dan Pemasangan Tanda (Tag)
CITES Pada Spesimen Kulit Buaya Hasil Penangkaran.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Pemasangan Tanda (Tag) CITES

No. Nomor Tanda (Tag) CITES Ukuran Spesimen Kulit (inchi)
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-TC-BUAYA

HASIL PENGUKURAN DAN PEMASANGAN TANDA (TAG) CITES
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan hasil pengukuran dan pemasangan tanda (tag) CITES pada
spesimen kulit buaya hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang
berlokasi di . (tempat dilakukannya pengukuran dan pemasangan tanda),
dengan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.
Pernyataan :
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :
Nama : Nama :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Hasil Pengukuran Dan Pemasangan Tanda (Tag)
CITES Pada Spesimen Kulit Buaya Hasil Penangkaran.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Pemasangan Tanda (Tag) CITES

No. Nomor Tanda (Tag) CITES Ukuran Spesimen Kulit (inch)
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-TM-BUAYA

PENGHITUNGAN, PENGUKURAN, PENGEPAKAN,
PEMASANGAN TANDA (TAG) LOKAL DAN PENYEGELAN
KULIT BUAYA (Crocodylus novaeguineae) HASIL PENANGKAPAN DARI ALAM
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan penghitungan, pengukuran, pemasangan tanda (tag) lokal, pengepakan dan
penyegelan kulit buaya (Crocodylus novaeguineae) mentah hasil penangkapan dari alam milik
............. (nama unit usaha) ............. yang berlokasi di ., dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :
1. Hasil penghitungan dan pengukuran spesimen kulit buaya (Crocodylus novaeguineae) :
Sumber Izin Tangkap Hasil Penghitungan Kulit

No.
Spesimen *) Nomor Tanggal Ukuran (inchi) Jumlah (lbr)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
Keterangan : *) Sebutkan tempat/lokasi penangkapan asal usul kulit buaya atau dari hasil ranching dan atau captive
breeding.
2. Hasil pemasangan tanda (tag) lokal pada spesimen kulit buaya, terlampir.
3. Pengepakan spesimen kulit buaya (Crocodylus novaeguineae) :
a. Pengepakan Dikemas dalam ..............
b. Jumlah . koli
Pernyataan :
1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan tersebut di atas adalah benar-benar merupakan
data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penghitungan, Pengukuran, Pengepakan dan
Penyegelan Kulit Buaya (Crocodylus novaeguineae) Mentah Hasil Penangkapan
Dari Alam.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Pemasangan Tanda (Tag) Lokal

Pada Spesimen Kulit Buaya (Crocodylus novaeguineae atau Crocodylus porosus)
Hasil Penangkapan Dari Alam
...................... (Nama Unit Penangkaran) ......................
No. Nomor Tanda (Tag) CITES ID Ukuran Spesimen Keterangan

Lokal Nov / Por Kulit (inchi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
Diperiksa oleh :
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-ARWANA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) STOK EKSPOR

IKAN ARWANA (Scleropages spp) HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :
2. Pasal 33 dan Pasal 77 Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 447/Kpts-II/2003 tentang Tata
Usaha Pengambilan atau Penangkapan dan Peredaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksaan stok (sediaan) Ikan Arwana hasil penangkaran yang akan di
ekspor milik ............. (nama unit usaha)............. yang berlokasi di , dengan
1. Izin Pengedar Luar Negeri Hasil Penangkaran :

a. Penerbit izin
b. Nomor dan tanggal izin Nomor : Tanggal :
c. Masa berlaku izin Tanggal : s/d Tanggal :
2. Jenis dan jumlah stok Ikan Arwana hasil penangkaran yang akan di ekspor :
Jumlah Ukuran (cm) Asal Usul

No. Nama Jenis / Varietas Generasi
(ekor) Spesimen Ekspor*)
1. Scleropages formosus :
a. Super red
b. Golden red
c. Banjar red
d. Green
2. Scleropages jardini
Keterangan : *) diisi nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Pemanenan, SATS-DN (apabila spesimen
berasal dari provinsi lain), bukti pembelian dari penangkar yang memiliki register CITES atau dokumen pelimpahan.
3. Penandaan (pemasangan microchip) :
a. Pelaksanaan penandaan Sudah dipasang/akan dipasang saat akan ekspor 1)
b. BAP Penandaan 2) Nomor : Tanggal :
Keterangan : 1) Sebutkan penandaan sudah dilaksanakan atau akan dilaksanakan pada saat ekspor.
2) Apabila penandaan sudah dilaksanakan, sebutkan nomor dan tanggal BAP Penandaan dan lampirkan.
Pernyataan :
3. Berita acara ini tidak/bukan merupakan izin angkut dan hanya berlaku untuk jenis
serta jumlah spesimen tersebut di atas, apabila ternyata terbukti lain dari yang
diperiksa/hasil pemeriksaan ini maka merupakan tanggung jawab pemilik dan dapat
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Ikan Arwana Hasil
Penangkaran ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut
di atas untuk diketahui dan dipergunakan dalam proses usulan Surat Angkut Tumbuhan dan
Satwa Liar ke Luar Negeri (SATS-LN).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... (nama unit usaha).....................,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-BUAYA

SPESIMEN BUAYA (Crocodylus sp.)
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :
2. Pasal 33 Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 447/Kpts-II/2003 tentang Tata Usaha

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) spesimen buaya yang akan di ekspor milik
............. (nama unit usaha)............. yang berlokasi di , dengan hasil

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok spesimen buaya yang akan di ekspor :
Jenis Produk/ Jumlah Stok 3)
Kulit Barang jadi Limbah

Sumber
No. Nama Jenis Gene- Jumlah
Spesimen Jumlah Jumlah Jumlah kulit Daging/
1)
rasi 2) Finished/ Handbags/ yang dipakai sisa poto-
Crusted/ wallets/ (lbr) ngan
Wetblue belts/dll kulit dll
1. Buaya Muara
(C. porosus)
2. Buaya Irian
(C. novaeguineae)
Keterangan : 1) Sebutkan asal usul spesimen buaya : dari kuota alam dan atau hasil ranching dan atau captive breeding.
2) Generasi spesimen kuota alam (F0), atau hasil rancing (F0), atau hasil captive breeding minimal (F2).
3) Apabila spesimen berasal dari provinsi lain atau hasil pelimpahan atau hasil pembelian lampirkan SATS-DN,
atau dokumen pelimpahan atau bukti pembelian.
3. Penandaan (pemasangan banding) :

a. Pelaksanaan penandaan Sudah dipasang berupa tagging ekspor
b. BAP Penandaan *) Nomor : Tanggal :
Keterangan : *) Sebutkan nomor dan tanggal BAP Penandaan dan lampirkan.
Pernyataan :
3. Berita acara ini tidak/bukan merupakan izin angkut dan hanya berlaku untuk jenis serta
jumlah spesimen tersebut di atas, apabila ternyata terbukti lain dari yang diperiksa/hasil
pemeriksaan ini maka merupakan tanggung jawab pemilik dan dapat dituntut sesuai
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Spesimen Buaya ini dibuat dan
ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk diketahui dan
dipergunakan dalam proses usulan Surat Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar ke Luar Negeri
(SATS-LN).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... (nama unit usaha).................,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-BURUNG

BURUNG HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) burung hasil penangkaran yang akan di ekspor
milik ............. (nama unit usaha) ............. yang berlokasi di , dengan hasil

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok burung hasil penangkaran yang akan di ekspor :
Jumlah Asal Usul


1.
2.
dst.
1.
2.
dst.
Jumlah Asal Usul

1.
2.
dst.
1.
2.
dst.
Keterangan : *) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Penetasan, SATS-DN (apabila
spesimen berasal dari provinsi lain), bukti pembelian atau dokumen pelimpahan.
3. Penandaan (pemasangan closed ring atau microchip) :

a. Pelaksanaan penandaan Sudah dipasang berupa .........
Keterangan : *) Sebutkan semua nomor dan tanggal BAP Penandaan dan lampirkan.
Pernyataan :
dengan peraturan yang berlaku
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Burung Hasil Penangkaran ini
dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk
diketahui dan dipergunakan dalam proses usulan Surat Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar ke
Luar Negeri (SATS-LN).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... (nama unit usaha)................,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-KH

KARANG HIAS HASIL TRANSPLANTASI
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) karang hias hasil transplantasi yang akan di
ekspor milik ............. (nama unit usaha) ............. yang berlokasi di , dengan
1. Izin Pengedar Luar Negeri Hasil Penangkaran/Transplantasi :

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok karang hias hasil transplantasi yang akan di ekspor :
Jumlah (pcs) Asal Usul Spesimen Ekspor*)

No. Nama Jenis
1.
2.
3.
4.
dst.
Keterangan : *) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Penanaman, SATS-DN (apabila
3. Penandaan (pemasangan label) :
Keterangan : *) Sebutkan semua nomor dan tanggal BAP Penandaan dan lampirkan.
Pernyataan :
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Karang Hias Hasil
Transplantasi ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
PNJ-BAP-S-KL

KUDA LAUT HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) kuda laut hasil penangkaran yang akan di
ekspor milik ............. (nama unit usaha) ............. yang berlokasi di , dengan

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok kuda laut hasil penangkaran yang akan di ekspor :
Jumlah Asal Usul

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.
Keterangan : *) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Penanaman, SATS-DN (apabila
Pernyataan :
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Kuda Laut Hasil Penangkaran
ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-INSEKTA

INSEKTA HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) insekta hasil penangkaran yang akan di ekspor
milik ............. (nama unit usaha) ............. yang berlokasi di , dengan hasil

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok insekta hasil penangkaran yang akan di ekspor :
Jenis Produk Asal Usul

No. Nama Jenis Generasi Jumlah
Spesimen 1) (Ekor/Pcs) Spesimen Ekspor2)

1.
2.
3.
dst.
Spesimen 1) (Ekor/Pcs) Spesimen Ekspor2)

1.
2.
dst.
1.
2.
3.
dst.
1.
2.
3.
dst.
Keterangan : 1) Diisi dengan jenis produk spesimen yang akan diekspor, berupa kepompong atau opsetan.
2) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Kelahiran, SATS-DN (apabila
spesimen berasal dari provinsi lain), Bukti pembelian atau dokumen pelimpahan.
Pernyataan :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Insekta Hasil Penangkaran ini
dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-MAM

MAMALIA HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) .......(sebutkan Monyet Ekor Panjang, Beruk, Rusa dll)....
hasil penangkaran yang akan di ekspor milik ............. (nama unit usaha)............. yang berlokasi di
, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok ) .......(sebutkan Monyet Ekor Panjang, Beruk, Rusa dll).... hasil penangkaran
yang akan di ekspor :

Spesimen 1) Spesimen Ekspor 2)
(Ekor/Vial)
1.
2.
3.
4.
Keterangan : 1) Diisi dengan jenis produk spesimen yang akan diekspor, seperti untuk Macaca sp. berupa individu, embrio/
janin, serum darah, swab tissue, atau mamalia lainnya berupa pet hidup.
2) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Kelahiran, SATS-DN (apabila
spesimen berasal dari provinsi lain), Bukti pembelian atau dokumen pelimpahan.
Pernyataan :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor Mamalia Besar Hasil
Penangkaran ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-S-RAMP

........ (sebutkan Reptil, dan atau Amphibi, dan atau Mamalia Pet) ........ HASIL PENANGKARAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan stok (sediaan) .... (sebutkan reptil, amphibi, dan atau mamalia pet)
........ hasil penangkaran yang akan di ekspor milik ............. (nama unit usaha)............. yang
berlokasi di , dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Izin Pengedar Luar Negeri Hasil Penangkaran:

a. Penerbit izin
2. Jenis dan jumlah stok mamalia hasil penangkaran yang akan di ekspor :
Nama Jenis Jumlah Ukuran Asal Usul

No. Generasi
(Nama Ilmiah dan Nama Indonesia) (ekor) (cm) Spesimen Ekspor*)
A . Dilindungi dan App CITES

1.
2.
dst
1.
2.
dst
1.
2.
dst
1.
2.
dst
Keterangan : *) diisi dengan nomor dan tanggal dokumen asal-usul spesimen ekspor, seperti BAP Penetasan/Kelahiran, SATS-DN
(apabila spesimen berasal dari provinsi lain), bukti pembelian atau dokumen pelimpahan.
Pernyataan :
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Stok (Sediaan) Ekspor .... (sebutkan reptil, dan atau
amphibi, dan atau mamalia pet) ........ Hasil Penangkaran ini dibuat dan ditanda tangani dengan
sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk diketahui dan dipergunakan dalam
proses usulan Surat Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar ke Luar Negeri (SATS-LN).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Tanggal : ................ 2011
F-PNJ-BAP-V-TUMBUHAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) ATAU VERIFIKASI

SPESIMEN HASIL PERBANYAKAN TUMBUHAN
SECARA BUATAN
...................... (nama unit usaha) ......................
Nomor :
Dasar Pelaksanaan :
2. Pasal 33, Pasal 77 dan Pasal 78 Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 447/Kpts-II/2003
tentang Tata Usaha Pengambilan atau Penangkapan dan Peredaran Tumbuhan dan Satwa
Liar;

1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama : NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksanaan atau verifikasi spesimen hasil perbanyakan tumbuhan secara
buatan milik ............. (nama unit usaha)............. yang berlokasi di , dengan

a. Penerbit izin
2. Nama jenis dan jumlah spesimen hasil perbanyakan tumbuhan secara buatan sebagaimana
terlampir.
3. Penandaan dan teknik budidaya :

b. Teknik budidaya
Pernyataan :
Berita Acara Pemeriksaan (BAP) atau Verifikasi Spesimen Hasil Perbanyakan Tumbuhan Secara
Buatan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ............. sampai dengan
tanggal ..........
Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) atau Verifikasi Spesimen Hasil Perbanyakan
Tumbuhan Secara Buatan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya pada hari dan
tanggal tersebut di atas untuk diketahui dan dipergunakan dalam proses usulan Surat Angkut
Tumbuhan dan Satwa Liar ke Luar Negeri (SATS-LN).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... ((nama unit usaha)...........,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) atau Verifikasi Hasil Perbanyakan Tumbuhan
Secara Buatan.
Nomor : Tanggal :
Hasil Pemeriksaan atau Verifikasi

Spesimen Hasil Perbanyakan Tumbuhan Secara Buatan
...................... (nama unit usaha) ......................
Jumlah Stok Jumlah Stok

No. Nama Jenis/Nama Spesimen Hasil Sesuai Laporan Bulan Hasil Pemeriksaan atau
Perbanyakan Tumbuhan (pcs) Verifikasi (pcs)
Induk Anakan Induk Anakan
A. 1)
1. 2)
2. 2)
dst.
B. 1)
1. 2)
2. 2)
dst.
Keterangan : 1) Diisi dengan nama jenis/spesies.

2) Diisi nama spesimen hasil perbanyakan tumbuhan atau nama jenis hasil hibrida (silangan).
Diperiksa oleh :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Kepala ..... PT/CV/UD ......... ((nama unit usaha)...........,
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Perdirjen PHKA - P 14 Tahun 2014 Tentang Format Laporan Bulanan Dan BAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perdirjen PHKA - P 14 Tahun 2014 Tentang Format Laporan Bulanan Dan BAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEHUTANAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 87 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

Ruang lingkup peraturan ini meliputi:

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Peraturan ini disampaikan Kepada Yth:

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

1. Buaya Air Tawar Irian

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jenis/Spesies Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Transplantasi No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

A. Monyet Ekor Panjang

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :

Jumlah Sampai Jumlah Mutasi Bulan Ini Jumlah Sampai

..............................., ..... ......................... 20..

DAFTAR DOKUMEN MUTASI STOK (PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN)

Dokumen Tanggal Terjadinya

..............................., ..... ......................... 20..

a. Izin Penangkaran No. : Tanggal : Berlaku Sampai Dengan :