SPINAL, EPIDURAL dan CAUDAL BLOK

Konsep Utama
Spinal, epidural, and caudal blok dikenal juga sebagai neuraxial anesthesia.
Masing-masing tekhnik ini dapat dengan satu suntikan saja atau dengan
pemasukan kateter sehingga dapat untuk pemberian intermitan atau kontinyu

Penyuntikan lumbal (subarachnoid) dibawah L1 pada dewasa ( L3 pada anak

kecil) mencegah penyuntikan pada medulla spinalis.

Prinsip penyuntikan blockade neuroaxial adalah akar saraf.

Perbedaan blockade biasanya disebabkan blockade simpatis ( pengaruh suhu)

yang membuat 2 segmen lebihntinggi ( nyeri dan cahaya), biasanya lebih tinggi 2
segmen dari segmen motorik.

Pemberhentian penyuntikan pada transmisi efferent ototnom pada akar

medulla spinalis dapat menyebabkan blockade simpatis dan parasimpatis.

Blokade neuroaxial biasanya menyebabkan penurunan dari tekanan darah

yang diikuti kontraktilitas jantung dan penurunan nadi.

Untuk menghilangkan efek jantung dilakukan langkah2 untuk mencegah

terjadinya hipotensi. Salah satunya dengan loading 10 20 ml/kg cairan iv untuk
pasien yang sehat diloading terlebih dahulu

Bradikardi yang hebat diatasi dengan atropine dan hipotensi diatasi dengan
vasopressor.

Kontraindikasi utama dari neuroaxial anestesi adalah penolakan pasien,

gangguan perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan tekanan intracranial,
infeksi pada tempat penyuntikan, dan penyakit stenosis jantung dan obstruksi dari
ventrikuler outflow.

Untuk epidural anestesi, hilangnya hambatan yang tiba-tiba terjuadi saat

jarum menusuk ligamantum flavum dan memasuki ruangan epidural. Untuk spinal
anestesi, jarum melalui rongga epidural dan melalui dura-subarachnoid membrane
sebagi tanda bebasnya cairan serebrospinal.
 Epidural anestesi adalah tekhnik neuroaxial yang menawarkan batasan lebih
luas daripada anestesi spinal. Epidural anestesi dapat dilakukan pada lumbal,
thorakal dan servikal.

Tekhnik epidural digunakan luas untuk operasi obstetric, postoperative pain

control, dan management nyeri kronis.

Epidural anestesi lambat onsetnya ( 10-20 menit), tidak secepat spinal

anestesi.

Kuantitas ( volume dan konsentrasi) dari local anestesi dibutuhkan untuk

epidural anestesi lebih kompleks dibandingkan spinal anestesi. Toksisitas dapat
terjadi jika penyuntikan padaintratekal atau intravaskuler. Untuk ini diperlukan tes
dose.

Caudal epidural paling sering digunakan sebagai tekhnik regional pada pasien
anak-anak.

SPINAL , CAUDAL dan EPIDURAL BLOK : PENDAHULUAN

Spinal, caudal, dan epidural menghalangi pertama digunakan untuk prosedur-prosedur
berhub dg pembedahan di putaran dari abad ke duapuluh (lihat Bab 1). Ini blok-blok
pusat secara luas digunakan sebelum 1940s sampai meningkatkan laporan-laporan dari
luka ilmu kegaiban tentang orang mati yang permanen nampak. Bagaimanapun, suatu
besar-besaran epidemiological belajar yang diselenggarakan di dalam 1950s
menunjukkan bahwa kesulitan-kesulitan jarang ketika blok-blok ini dilaksanakan dengan
mahirnya dengan perhatian kepada asepsis dan ketika anestetik lokal yang lebih baru,
lebih aman digunakan. Suatu kebangkitan di dalam pemakaian blok-blok pusat berakibat,
dan hari ini mereka sekali lagi secara luas digunakan di dalam praktek klinis.

Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah juga dikenal sebagai neuraxial
anesthesia. Masing-masing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan yang
tunggal atau dengan suatu pipa ke dalam saluran tubuh untuk mengizinkan[membiarkan
pil besar yang sebentar-sebentar atau penuangan-penuangan berkelanjutan. Neuraxial
anesthesia sangat memperluas armamentarium anesthesiologists itu, menyediakan
alternatif-alternatif kepada anesthesia umum ketika yang yang sesuai. Mereka boleh juga
digunakan secara serempak dengan anesthesia umum atau setelah itu untuk tanpa rasa
sakit yang sesudah operasi dan untuk manajemen akut dan kekacauan-kekacauan nyeri
kronis (lihat Bab 18).

Neuraxial teknik-teknik sudah membuktikan menjadi sangat menyelamatkan ketika yang

diatur dengan baik; bagaimanapun, ada masih suatu resiko untuk kesulitan-kesulitan.
Reaksi merugikan dan kesulitan-kesulitan mencakup dari diri sendiri membatasi rasa
sakit balik untuk melemahkan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati permanen
dan bahkan kematian. Praktisi itu harus oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman
yang baik anatomi dilibatkan, adalah secara menyeluruh terbiasa dengan ilmu farmasi
dan dosis-dosis beracun dari agen-agen dipekerjakan, dengan rajin mempekerjakan
teknik-teknik steril, dan mengantisipasi dan dengan cepat gangguan-gangguan suguhan
fisiologis.

Peran dari Neuraxial Anesthesia di dalam Praktek Yang Anesthetic

Hampir semua operasi di bawah leher itu dapat dilaksanakan di bawah neuraxial
anesthesia. Bagaimanapun, karena yang intratoraks, abdominal bagian atas, dan operasi
laparoscopic dapat dengan mantap merusak ventilasi, anesthesia umum dengan intubasi
endotracheal adalah juga perlu. Jadi kenapa melakukan suatu yang regional anesthetic
untuk kasus-kasus ini, atau untuk kasus-kasus lain manapun?

Beberapa studi klinis menyatakan bahwa morbidityand sesudah operasi mungkin

mortalitymay dikurangi ketika blokade neuraxial digunakan yang manapun sendirian
atau di dalam kombinasi dengan anesthesia umum dalam beberapa pengaturan-
pengaturan. Neuraxial menghalangi boleh mengurangi timbulnya dari trombosa yang
pembuluh darah dan embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-
paru, kesulitan-kesulitan berhubungan dengan jantung di dalam pasien-pasien resiko yang
tinggi, berdarah dan persyaratan-persyaratan transfusi, keadaan macet sogok menyogok
vaskuler, dan radang paru paru dan tekanan berhubung pernapasan yang mengikuti
perawatan atas yang berkenaan dengan dada atau abdominal di dalam pasien-pasien
dengan penyakit paru-paru yang kronis. Neuraxial menghalangi boleh juga
mengizinkan[membiarkan hasil sebelumnya dari fungsi alergi gastrointestinal yang
mengikuti perawatan. Mekanisme-mekanisme diusulkan termasuk perbaikan
status(negara hypercoagulable berhubungan dengan perawatan, sympathectomy-mediated
meningkat di dalam aliran darah jaringan/tisu, pengoksigenan yang diperbaiki dari bidai
yang dikurangi, gerak peristaltik yang ditingkatkan, dan penindasan respon tekanan
neuroendocrine kepada perawatan. Untuk pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner,
suatu respon tekanan yang dikurangi boleh mengakibatkan lebih sedikit iskemia
perioperative dan mengurangi keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian].
Meningkatkan penggunaan dari perioperative -blokade untuk mengurangi perioperative
kesulitan-kesulitan berhubungan dengan jantung, bagaimanapun, boleh memperkecil atau
menghapuskan keuntungan yang potensial dari neuraxial anesthesia di dalam pengaturan
hal ini. Pengurangan persyaratan-persyaratan opioid parenteral boleh berkurang
timbulnya dari atelektasis, hypoventilation, dan pneumonia aspirasi.

Tanpa rasa sakit epidural sesudah operasi boleh juga dengan mantap mengurangi waktu
sampai extubation dan mengurangi kebutuhan akan ventilasi tiruan setelah perawatan
yang berkenaan dengan dada atau abdominal yang utama.

Pasien Penderita Sakit Lebih Tua

 Anesthesiologists semuanya adalah terlalu terbiasa dengan situasi-situasi di mana suatu
konsultan "membersihkan" suatu pasien lebih tua yang sakit dengan penyakit
berhubungan dengan jantung yang penting untuk perawatan "di bawah anesthesia tulang
belakang." Tetapi adalah suatu anesthetic tulang belakang benar-benar lebih aman
dibanding anesthesia umum untuk suatu pasien seperti itu? Suatu anesthetic tulang
belakang tanpa adanya pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah boleh
mengurangi kemungkinan dari kelainan fungsi tubuh delirium atau teori yang sesudah
operasi, yang kadang-kadang dilihat pada lanjut usia. Sayangnya, sekitar, jika bukan
hampir semua, pasien-pasien memerlukan beberapa pemberian obat penenang selama
keadaan prosedur, yang manapun karena kenyamanan atau untuk memudahkan
kooperasi. Dan anesthesia tulang belakang selalu lebih aman untuk suatu pasien dengan
penyakit arteri koroner yang parah; sulit; keras; berat atau suatu pecahan pengeluaran
yang dikurangi? Idealnya satu teknik yang anesthetic dalam pasien yang demikian
mestinya tidak melibatkan yang manapun tekanan darah rendah ( yang berkurang
myocardial perfusion tekanan) atau tekanan darah tinggi atau kontraksi cepat jantung
(peningkatan yang myocardial konsumsi oksigen), dan mestinya tidak memerlukan
penuangan cairan yang besar (kaleng yang percepat gagal jantung kongestif). Sayangnya,
suatu anesthetic tulang belakang sering dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan
bradikardia, yang bisa cepat di dalam serangan dan kadang-kadang dalam. Lebih dari itu,
perawatan boleh memerlukan administrasi cepat cairan yang kedalam pembuluh darah,
vasopressors, dan/atau satu anticholinergic, kaleng yang sebabkan beban berlebih cairan
(ketika vasodilatasi menghilang), tekanan darah tinggi pantulan kembali, dan kontraksi
cepat jantung.

Serangan yang lebih lambat tekanan darah rendah dan bradikardia yang mengikuti
epidural anesthesia boleh memberi anesthesiologist lebih waktu untuk mengoreksi
hemodynamic berubah, meski mereka masih terjadi. Beberapa clinicians menghindari
epidural anesthesia di dalam pasien-pasien yang lebih tua yang mungkin punya stenosis
tulang belakang, menakutkan pengaruh massa dari pil besar dari yang anesthetic akan
berkompromi jaringan saraf dalam tulang punggung perfusion. Anesthesia umum,
sebaliknya, juga bersikap permasalahan potensial untuk pasien-pasien dengan
berhubungan dengan jantung berkompromi. anesthetics Yang paling umum adalah
depresan-depresan berhubungan dengan jantung dan banyak menyebabkan vasodilatasi.
Anesthesia men[dalam dapat siap menyebabkan tekanan darah rendah, sedangkan
anesthesia yang ringan sehubungan dengan tingkat rangsangan menyebabkan tekanan
darah tinggi dan kontraksi cepat jantung. Penyisipan suatu trayek udara topeng yang
pangkal tenggorokan menyebabkan lebih sedikit dari suatu respon tekanan dibanding
intubasi endotracheal, tetapi lebih dalam tingkat anesthesia umum masih diperlukan
untuk menumpulkan respon itu kepada rangsangan berhub dg pembedahan.

Jadi; Dengan demikian argumentasi-argumentasi dapat dibuat untuk dan melawan

terhadap neuraxial dan anesthesia regional di dalam pengaturan hal ini. Barangkali lalu
(ini) bukan teknik yang adalah kritis sebanyak seperti eksekusi yang saksama apapun
juga [yang] teknik yang anesthetic direncanakan.

Pasien Yang Kandungan

 Neuraxial anesthesia pasti mempunyai suatu dampak yang besar di dalam ilmu
kebidanan (lihat Bab 43). Sekarang ini, epidural anesthesia adalah secara luas digunakan
untuk tanpa rasa sakit di dalam wanita-wanita dalam penderitaan dan selama penyerahan
vaginal. bagian Cesarean adalah paling umum dilaksanakan di bawah epidural atau
anesthesia tulang belakang. Keduanya blok-blok mengizinkan[membiarkan seorang ibu
untuk tinggal terjaga dan merasakan kelahiran dari anak nya. Populasi yang besar belajar
di Britania Raya dan di dalam Amerika Serikat sudah menunjukkan anesthesia regional
itu untuk bagian cesarean dihubungkan dengan lebih sedikit keadaan tidak sehat dan
[dapat mati/angka kematian] ibu dibanding anesthesia umum. Ini bisa sebagian besar
karena pengurangan di dalam timbulnya dari cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru
dan intubasi gagal.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16.
Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anatomi

Kolom Yang Tulang Punggung

Tulang belakang itu terdiri atas tulang-tulang yang tulang punggung dan
fibrocartilaginous intervertebral disk-disk (Gambar 161). Ada 7 cervical
(bhb.dg.tengkuk), 12 yang berkenaan dengan dada, dan 5 ruas tulang punggung pinggang
(Gambar 162). Tulang kemudi itu adalah suatu peleburan dari 5 ruas tulang punggung
tulang kemudi, dan di sana bersifat tulang ekor bersifat elementer kecil. Tulang belakang
secara keseluruhan menyediakan dukungan struktural untuk tubuh dan perlindungan
untuk jaringan saraf dalam tulang punggung dan kegelisahan, dan
mengizinkan[membiarkan suatu derajat tingkat dari mobilitas di dalam beberapa
pesawat-pesawat ruang. Pada masing-masing tingkatan tulang punggung, saraf tulang
punggung yang dipasangkan pergi sistem saraf pusat (Gambar 162).

Figure 161.
Sagittal section through lumbar vertebrae (A). Common features of vertebrae (B, C).

Figure 162.
The vertebral column.
(Adapted, with permission, from Waxman SG: Correlative Neuroanatomy, 24th ed.
McGraw-Hill, 2000.)
Berbeda ruas tulang punggung dalam keadaan dan ukuran di berbagai tingkatan-
tingkatan. Ruas tulang punggung pertama cervical (bhb.dg.tengkuk), atlas, kekurangan
suatu tubuh dan mempunyai artikulasi-artikulasi yang unik dengan dasar dari tengkorak
dan ruas tulang punggung yang kedua. Ruas tulang punggung yang kedua, juga disebut
poros, sebagai konsekwensi mempunyai tidak lazim melafalkan permukaan-permukaan.
Semua 12 ruas-ruas tulang belakang yang berkenaan dengan dada mengartikulasikan
dengan tulang rusuk mereka yang sesuai. Ruas-ruas tulang belakang pinggang
mempunyai suatu tubuh anterior tulang punggung silindris yang besar. Suatu cincin?
arena yang berongga digambarkan secara anterior oleh tubuh yang tulang punggung,
secara menyamping oleh proses-proses pedicles dan garis melintang, dan secara pantat
oleh pelat tipis dan spinous proses-proses (Gambar 161B dan C). Laminae meluas
antara proses-proses garis melintang dan proses-proses spinous dan pedicle meluas antara
tubuh yang tulang punggung dan proses-proses garis melintang. Ketika berbadan tegap
dengan tegak lurus, apa-apa yang dipinjamkan yang berongga menjadi saluran tulang
punggung di mana jaringan saraf dalam tulang punggung dan perlindungan-perlindungan
nya duduk. Setiap tubuh-tubuh tulang punggung dihubungkan oleh disk-disk
intervertebral. Ada empat sambungan sinovia kecil pada masing-masing ruas tulang
punggung, dua melafalkan dengan ruas tulang punggung di atas itu dan dua dengan ruas
tulang punggung di bawah. Ini adalah sambungan-sambungan segi, yang bersifat
damping kepada proses-proses garis melintang (Gambar 161C). Pedicles itu dibentuk
secara atasan dan secara inferior, pembentukan bentuk-bentuk ini intervertebral foramina,
dari yang mana saraf tulang punggung pergi. Ruas-ruas tulang belakang tulang kemudi
secara normal memadukan ke dalam tulang nya yang besar, tulang kemudi, tetapi
masing-masing mempertahankan anterior dan pantat terpisah intervertebral foramina.

Laminae dari S5 dan semua atau bagian dari S4 secara normal tidak memadukan,
meninggalkan suatu pembukaan caudal kepada saluran tulang punggung, ompong yang
tulang kemudi (Gambar 163).
Figure 163.

Tulang belakang secara normal membentuk suatu C yang ganda, menjadi secara anterior
cembung di dalam yang cervical (bhb.dg.tengkuk) dan daerah-daerah pinggang (Gambar
162). Ligamentous unsur-unsur menyediakan dukungan struktural dan bersama-sama
dengan otot-otot pendukung membantu menjaga bentuk yang unik. Secara yang
mengenai sirip perut, tubuh-tubuh yang tulang punggung dan intervertebral disk-disk
dihubungkan dan yang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membujur
(Gambar 161A). Secara di belakang, ligamentum flavum, interspinous ikatan sendi, dan
supraspinous ikatan sendi menyediakan stabilitas tambahan. Menggunakan pendekatan
midline, suatu jarum lewat melalui tiga ikatan sendi di belakang ini dan melalui satu
ruang(spasi bujur telur antara pelat tipis yang bertulang dan spinous proses-proses dari
ruas tulang punggung yang bersebelahan (Gambar 164).
Figure 164.

Jaringan saraf dalam tulang punggung

Saluran tulang punggung berisi jaringan saraf dalam tulang punggung dengan
perlindungan-perlindungan nya ( meninges), lapisan lemak, dan suatu pembuluh darah
yang pembuluh darah (Gambar 165). Meninges itu terdiri atas tiga lapisan: pia mater,
keset arachnoid, dan dura mater; semua bersifat berdekatan dengan rekan pendamping
mereka yang berkenaan dengan tengkorak (Gambar 166). Pia mater itu adalah lekat
penganut kepada jaringan saraf dalam tulang punggung, sedangkan keset arachnoid
adalah biasanya lekat penganut kepada yang lebih tebal dan denser dura mater. Zalir
serebrospina (CSF) dimasukkan antara pia dan arachnoid maters di dalam ruang(spasi
subarachnoid (lihat Bab 25). Ruang(spasi subdural yang tulang belakang adalah secara
umum suatu dengan kurang baik membuat garis demarkasi, ruang(spasi potensial bahwa
ada antara selaput-selaput dura dan arachnoid. Ruang epidural itu adalah suatu lebih baik
menggambarkan ruang(spasi potensial di dalam saluran tulang punggung yang dibatasi
oleh dura dan ligamentum flavum (Gambar-gambar 161 dan 165). Anatomi dari
jaringan saraf dalam tulang punggung itu adalah lebih lanjut dibahas di Bab 18.
Jaringan saraf dalam tulang punggung secara normal meluas dari foramen magnum ke
tingkat L1 di dalam orang dewasa (Gambar 167). Di dalam anak-anak, tujuan jaringan
saraf dalam tulang punggung pada L3 dan bergerak naik ke ketika mereka bertumbuh
lebih tua. akar saraf Anterior dan pantat pada masing-masing tingkatan tulang belakang
ber/menggabung dengan satu sama lain dan pergi intervertebral foramina saraf tulang
punggung pembentukan dari C1 ke S5 (Gambar 162). Di tingkatan cervical
(bhb.dg.tengkuk), kegelisahan muncul di atas ruas-ruas tulang belakang mereka yang
masing-masing, tetapi memulai pada T1 yang mereka pergi di bawah ruas-ruas tulang
belakang mereka. Sebagai hasilnya, ada delapan akar saraf cervical (bhb.dg.tengkuk)
tetapi hanya tujuh tulang leher. Akar saraf yang berkenaan dengan dada bagian atas dan
cervical (bhb.dg.tengkuk) muncul dari jaringan saraf dalam tulang punggung dan pergi
foramina yang tulang punggung hampir di tingkatan yang sama (Gambar 162). Tetapi
karena jaringan saraf dalam tulang punggung secara normal tujuan pada L1, kursus akar
saraf lebih rendah beberapa jarak sebelum meninggalkan pentas intervertebral foramina.
Ini saraf tulang punggung yang lebih rendah membentuk kelompok saraf spinal, ("milik
"; Gambar 162). Oleh karena itu, melaksanakan suatu pinggang (subarachnoid)
kebocoran di bawah L1 dalam satu orang dewasa (L3 di seorang anak) hindari trauma
jarum potensial kepada tali; kerusakan pada kelompok saraf spinal, itu tidak mungkin
seperti(ketika akar saraf ini mengambang di dalam kantung dural di bawah L1 dan
cenderung untuk dikesampingkan (dibanding ditembus) oleh satu mempercepat jarum.
Suatu sarung pelindung dural menginvestasikan kebanyakan akar saraf untuk suatu jarak
yang kecil bahkan setelah mereka pergi saluran tulang punggung (Gambar 165). Syaraf
menghalangi dekat dengan foramen intervertebral oleh karena itu membawa suatu resiko
dari suntikan subdural atau subarachnoid (lihat Bab 17). Kantung dural dan ruang(spasi-
ruang(spasi subarachnoid dan subdural biasanya meluas kepada S2 di dalam orang
dewasa dan sering juga ke(pada S3 di dalam anak-anak. Oleh karena fakta ini dan
semakin kecil ukuran tubuh, caudal anesthesia membawa suatu resiko yang lebih besar
dari suntikan subarachnoid di dalam anak-anak dibanding di dalam orang dewasa. Satu
perluasan pia mater, filum terminal, menembus dura dan atase-atase terminal akhir dari
jaringan saraf dalam tulang punggung (conus medullaris) kepada periostium dari tulang
ekor (Gambar 167).

Penyediaan darah kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan akar saraf berasal
dari suatu nadi/jalan utama anterior tulang belakang dan memasangkan nadi/jalan utama
pantat tulang belakang (Gambar 168). nadi/jalan utama Anterior tulang belakang
dibentuk dari nadi/jalan utama tulang punggung di dasar dari tengkorak dan kursus-
kursus menurun/jatuh sepanjang permukaan yang di depan dari tali. nadi/jalan utama
Anterior tulang belakang sediakan anterior dua pertiga dari tali, sedangkan nadi/jalan
utama pantat keduanya tulang belakang menyediakan pantat sepertiga. nadi/jalan utama
Pantat tulang belakang bangun dari nadi/jalan utama cerebellar pantat yang lebih rendah
dan kursus menurun/jatuh sepanjang permukaan yang di belakang dari tali di tengah-
tengah kepada akar saraf yang di belakang (lihat Bab 25). nadi/jalan utama Anterior dan
pantat tulang belakang menerima aliran darah tambahan dari nadi/jalan utama yang
antara tulang-tulang iga di dalam rongga dada dan nadi/jalan utama pinggang di dalam
abdomen. Satu nadi/jalan utama radicular ini adalah pada umumnya besar, nadi/jalan
utama dari Adamkiewicz, atau arteria radicularis magna, timbul dari batang nadi
(Gambarkan 168A). Itu adalah pada umumnya secara sepihak dan hampir selalu muncul
pada sisi kiri sisi, menyediakan penyediaan darah yang utama kepada anterior,
menurunkan dua pertiga dari jaringan saraf dalam tulang punggung. Luka pada
nadi/jalan utama ini dapat mengakibatkan sindrom nadi/jalan utama anterior tulang
belakang (lihat Chapters 21 dan 33).
Mekanisme Tindakan

Lokasi yang pokok tindakan untuk blokade neuraxial adalah akar saraf. Anestetik lokal
disuntik ke dalam CSF (anesthesia tulang belakang) atau ruang epidural (epidural dan
caudal anesthesia) dan berendam akar saraf di dalam ruang(spasi subarachnoid atau ruang
epidural, berturut-turut. Injeksi langsung anestetik lokal ke dalam CSF untuk anesthesia
tulang belakang mengizinkan[membiarkan suatu dosis dan volume yang relatif kecil dari
anestetik lokal untuk mencapai rapat berhubungan dengan perasaan dan blokade motor.
Di dalam kontras, konsentrasi anestetik lokal yang sama dicapai pada akar saraf hanya
dengan volume-volume dan jumlah yang jauh lebih tinggi dari anestetik lokal dengan
epidural dan caudal anesthesia. Lebih dari itu, lokasi suntikan (tingkatan) karena epidural
anesthesia harus secara umum adalah dekat dengan akar saraf, harus anesthetized itu.
Blokade dari transmisi neural (kepemimpinan) di dalam serabut-serabut akar saraf pantat
menyela sensasi mendalam dan somatik, sedangkan blokade dari serabut-serabut akar
saraf yang di depan mencegah efferent motor dan outflow autonomic (lihat Bab 18).

Blokade Somatik

Oleh penyelaan transmisi stimuli menyakitkan dan menghapuskan nada otot rangka
skeletin, neuraxial menghalangi dapat menyediakan kondisi operasi sempurna. Blokade
berhubungan dengan perasaan menyela kedua-duanya stimuli menyakitkan mendalam
dan yang somatik, sedangkan blokade motor menghasilkan relaksasi otot rangka skeletin.
Mekanisme tindakan untuk agen-agen anestetik lokal dibahas di Bab 14. Pengaruh dari
anestetik lokal di serabut-serabut syaraf bervariasi menurut ukuran dari serabut syaraf,
apakah itu adalah myelinated, dan konsentrasi mencapai dan jangka waktu kontak (Bab
14). Akar saraf tulang punggung berisi bermacam-macam campuran-campuran serabut ini
mengetik. Serabut-serabut myelinated dan lebih kecil secara umum lebih dengan mudah
menghalangi dibanding mereka unmyelinated dan yang lebih besar. Hal ini, dan fakta
bahwa konsentrasi anestetik lokal berkurang dengan meningkatkan jarak dari tingkat
suntikan, menjelaskan peristiwa dari blokade diferensial. Blokade diferensial pada
umumnya mengakibatkan blokade simpatik (yang dihakimi oleh kepekaan temperatur)
bahwa bisa dua segmen yang lebih tinggi dibanding blok yang berhubungan dengan
perasaan (nyeri, sentuhan ringan), yang pada gilirannya biasanya dua segmen yang lebih
tinggi dibanding blokade motor.

Blokade Autonomic

Gangguan transmisi efferent autonomic di akar saraf tulang punggung dapat

menghasilkan simpatik dan beberapa blokade yang parasympathetic (lihat Chapters 11
dan 12). Outflow simpatik dari jaringan saraf dalam tulang punggung bisa digambarkan
sebagai thoracolumbar, sedangkan outflow yang parasympathetic adalah craniosacral.
Serabut-serabut syaraf preganglionic simpatik (serabut-serabut B kecil, myelinated) pergi
jaringan saraf dalam tulang punggung dengan saraf tulang punggung dari T1 ke tingkatan
L2 dan boleh kursus banyak meratakan atau sepanjang rantai yang simpatik di depan
synapsing dengan suatu sel yang postganglionic di suatu ganglia yang simpatik. Di dalam
kontras, serabut-serabut preganglionic parasympathetic pergi jaringan saraf dalam tulang
punggung dengan kegelisahan tulang kemudi dan berkenaan dengan tengkorak. Neuraxial
anesthesia tidak menghalangi saraf vagus (saraf kranium kesepuluh). Respon-respon yang
fisiologis dari blokade neuraxial oleh karena itu diakibatkan oleh nada simpatik yang
dikurangi dan/atau nada parasympathetic tak dirintangi.

Penjelmaan-penjelmaan Cardiovasculer

Neuraxial menghalangi pada umumnya variabel hasil penurunan tekanan darah bahwa
bisa disertai oleh suatu penurunan pengerutan laju denyutjantung dan berhubungan
dengan jantung. Barang kepunyaan ini secara umum sebanding kepada derajat tingkat
(tingkatan) dari sympathectomy. Nada vasomotor adalah terutama ditentukan oleh
serabut-serabut yang simpatik timbul dari T5 ke(pada L1, innervating seperti urat nadi
dan otot licin pembuluh darah. Menghalangi kegelisahan ini menyebabkan vasodilasi
kapal-kapal kapasitansi yang pembuluh darah, penyatuan darah, dan pembuluh darah
yang dikurangi kembali ke [hati/jantung]; dalam beberapa peristiwa, seperti urat nadi
vasodilasi boleh juga berkurang pembalasan vaskuler sistemik. Barang kepunyaan dari
seperti urat nadi vasodilasi bisa diperkecil oleh vasokonstriksi yang mengganti rugi di
atas tingkat blok. Suatu blok ketinggian simpatik tidak hanya mencegah vasokonstriksi
mengganti rugi tetapi juga menghalangi serabut-serabut pedal kecepatan berhubungan
dengan jantung yang simpatik bahwa muncul pada T1T4 (lihat Bab 12). Tekanan darah
rendah dalam boleh diakibatkan oleh vasodilasi yang dikombinasikan dengan bradikardia
dan berkurang pengerutan. Barang kepunyaan ini dilebih-lebihkan jika hasil yang
pembuluh darah adalah lebih lanjut dikompromikan oleh suatu mengepalai posisi atau
oleh berat/beban dari suatu uterus gravid. Nada vagal yang tak dirintangi boleh
menjelaskan henti jantung yang mendadak yang kadang-kadang dilihat dengan anesthesia
tulang belakang (lihat Bab 46).

Barang kepunyaan cardiovasculer mengganggu harus diantisipasi dan langkah-langkah

yang dikerjakan untuk memperkecil derajat tingkat tekanan darah rendah. Pemuatan
volume dengan 1020 mL/kg dari cairan yang kedalam pembuluh darah untuk suatu
pasien yang sehat akan secara parsial mengganti kerugian karena penyatuan yang
pembuluh darah. Penggantian/jarak berkenaan kandungan ditinggalkan di dalam trimester
yang ketiga dari kehamilan membantu memperkecil penghalang secara fisik kepada hasil
yang pembuluh darah (lihat Bab 42). Meskipun usaha-usaha ini, tekanan darah rendah
boleh masih terjadi dan harus diperlakukan dengan segera. Administrasi cairan dapat
ditingkatkan, dan autotransfusion bisa tercapai dengan penempatan pasien di suatu kepala
menurun/jatuh posisi. Bradikardia yang merupakan gejala atau berlebihan harus
diperlakukan dengan atropin, dan tekanan darah rendah harus diperlakukan dengan
vasopressors. Langsung -agonis adrenergik (seperti phenylephrine) tingkatkan nada dan
hasil pembuluh darah arteriolar pencerutan, meningkatkan kedua-duanya hasil yang
pembuluh darah dan pembalasan vaskuler sistemik. Efedrina mempunyai langsung
-barang kepunyaan adrenergik bahwa meningkatkan laju denyutjantung dan pengerutan
dan barang kepunyaan tidak langsung bahwa juga menghasilkan beberapa vasokonstriksi.
Jika tekanan darah rendah dan/atau bradikardia yang dalam tetap berlaku meskipun
intervensi-intervensi ini, epinefrina (510 g melalui urat nadi) harus diatur dengan segera.

Penjelmaan-penjelmaan Berkenaan Dengan Paru-Paru

Perubahan-perubahan penting secara klinis di dalam ilmu faal yang berkenaan dengan
paru-paru biasanya minimal dengan neuraxial menghalangi karena sekat rongga itu
adalah innervated oleh syaraf yang frenik dengan permulaan serabut-serabut dari C3C5.
Bahkan dengan tingkatan-tingkatan ketinggian yang berkenaan dengan dada, volume
pasang surut adalah tanpa perubahan; ada hanya suatu yang kecil penurunan kapasitas
vital, yang diakibatkan oleh hilangnya sumbangan yang abdominal otot kepada waktu
habis yang dipaksa. Blok syaraf frenik mungkin tidak terjadi sama dengan anesthesia
jumlah keseluruhan tulang belakang sebagai apnea sering kali memutuskan dengan
penyadaran yang hemodynamic, mengusulkan bahwa batang otak hypoperfusion adalah
bertanggung jawab dibanding blok syaraf yang frenik. Konsentrasi anestetik lokal, sama
dengan suatu tingkatan berhubungan dengan perasaan cervical (bhb.dg.tengkuk),
dilaporkan menjadi di bawah yang yang diperlukan untuk menghalangi besar A serabut-
serabut dari syaraf yang frenik.

Pasien-pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah; sulit; keras; berat boleh
mempercayai otot-otot aksesori pernapasan (otot-otot abdominal dan yang antara tulang-
tulang iga) untuk dengan aktip mengilhami atau menghembuskan. Tingkat tingginya dari
blokade neural akan merusak otot-otot ini. Dengan cara yang sama, efektif batuk dan
bersih dari pengeluaran-pengeluaran memerlukan otot-otot ini untuk waktu habis. Untuk
pertimbangan ini, neuraxial menghalangi harus digunakan di perhatian di dalam pasien-
pasien dengan dibatasi cadangan berhubung pernapasan. Ini barang kepunyaan yang
mengganggu perlu untuk ditimbang keuntungan-keuntungan tentang menghindari
instrumentasi trayek udara dan ventilasi tekanan positif. Untuk prosedur-prosedur berhub
dg pembedahan di atas pusat, suatu teknik murni regional tidak akan pilihan terbaik untuk
pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang parah; sulit; keras; berat. Sebaliknya,
pasien-pasien ini boleh bermanfaat bagi dari barang kepunyaan dari tanpa rasa sakit
epidural yang berkenaan dengan dada (dengan anestetik lokal encer dan opioid-opioid) di
dalam periode yang sesudah operasi, terutama sekali mengikuti perawatan atas yang
berkenaan dengan dada atau abdominal. Perawatan abdominal bagian atas atau yang
berkenaan dengan dada dihubungkan dengan fungsi diaphragmatic yang dikurangi secara
sesudah operasi (dari aktivitas syaraf frenik yang dikurangi) dan kapasitas bersifat sisa
fungsional yang dikurangi (FRC), kaleng yang menjurus kepada atelektasis dan hipoksia
via ventilation/perfusion ( / )tidak sepadan. Beberapa bukti menyatakan bahwa tanpa rasa
sakit epidural yang berkenaan dengan dada sesudah operasi di dalam pasien-pasien resiko
yang tinggi dapat memperbaiki hasil berkenaan dengan paru-paru dengan mengurangi
timbulnya dari radang paru paru dan kegagalan berhubung pernapasan, meningkat;kan
pengoksigenan, dan mengurangi jangka waktu dukungan ventilatory mekanis.

Penjelmaan-penjelmaan Alergi Gastrointestinal

Outflow simpatik memulai di tingkatan T5L1. Neuraxial sympathectomy block

induced mengizinkan[membiarkan vagal kekuasaan nada dan mengakibatkan suatu
got(saluran air)/usus kecil, yang [dikontrak/dipendekkan] dengan gerak peristaltik yang
aktif. Ini dapat menyediakan kondisi-kondisi mata-mata sempurna untuk beberapa
prosedur yang laparoscopic ketika yang digunakan sebagai satu tambahan yang berarti
kepada anesthesia umum. Tanpa rasa sakit epidural sesudah operasi sudah ditunjukkan
untuk bergegas hasil dari fungsi alergi gastrointestinal.

aliran darah Hepatic akan pengurangan dengan pengurangan-pengurangan di dalam

nilai-tengah seperti urat nadi memaksa dari setiap teknik yang anesthetic. Untuk
perawatan intraabdominal, penurunan perfusion yang hepatic terkait lebih kepada
manipulasi berhub dg pembedahan dibanding kepada teknik yang anesthetic (lihat Bab
34).

Penjelmaan-penjelmaan Bidang Air Kencing

Aliran darah berkenaan dengan ginjal dipelihara; dipertahankan melalui autoregulation,

dan di sana pengaruh klinis kecil atas fungsi ginjal dari blokade neuraxial. Neuraxial
anesthesia di pinggang dan tingkatan-tingkatan tulang kemudi menghalangi kedua-
duanya kendali parasympathetic dan yang simpatik dari fungsi kandung kecing/dalam.
Hilangnya kendali kandung kecing/dalam yang autonomic mengakibatkan retensi urin
sampai blok menghilang. Jika tanpa pipa ke dalam saluran tubuh yang air kencing
diantisipasi perioperatively, itu adalah bijaksana untuk menggunakan akting yang paling
pendek dan jumlah paling kecil obat/racun yang diperlukan untuk prosedur yang berhub
dg pembedahan dan membatasi jumlah dari administrasi cairan yang kedalam pembuluh
darah (jika yang yang mungkin). Pasien itu harus dimonitor karena retensi urin untuk
menghindari kandung kecing/dalam distention mengikuti neuraxial anesthesia.

Metabolisme &Penjelmaan-penjelmaan Endokrin

Trauma berhub dg pembedahan menghasilkan suatu respon neuroendocrine via suatu

respon dan pengaktifan yang berapi-api/penyebab radang yang dilokalisir serabut-serabut
saraf aferen mendalam dan yang somatik. Respon ini termasuk peningkatan-peningkatan
di dalam hormon adrenokortikotropik, kortisol, epinefrina, norepinefrin, dan vasopresin
mengukur seperti juga pengaktifan sistim reninangiotensinaldosterone. Penjelmaan-
penjelmaan klinis termasuk intraoperative dan tekanan darah tinggi sesudah operasi,
kontraksi cepat jantung, hipergiisemia, katabolisme protein, tanggapan imun yang
ditindas, dan fungsi ginjal yang diubah. Neuraxial blokade dapat secara parsial menindas
(selama perawatan yang menyerbu yang utama) atau secara total blok (selama perawatan
ekstrimitas yang lebih rendah) respon tekanan ini. Oleh mengurangi pelepasan;
pembebasan katekolamina, neuraxial menghalangi boleh berkurang perioperative
arrhythmias dan mungkin mengurangi timbulnya dari iskemia. Untuk memaksimalkan
hal ini menumpulkan tentang respon tekanan neuroendocrine, neuraxial blok perlu
mendahului goresan/ukiran dan meluas ke dalam periode yang sesudah operasi.
Pertimbangan-Pertimbangan Klinis Umum kepada Yang tulang belakang &Epidural
Menghalangi

Indikasi-indikasi

Neuraxial menghalangi bisa digunakan sendirian atau bersama dengan umum anesthesia
untuk kebanyakan prosedur-prosedur di bawah leher. Sungguh dalam beberapa orang
Eropa memusat, perawatan berhubungan dengan jantung mempunyai secara rutinitas
yang dilaksanakan di bawah epidural yang berkenaan dengan dada anesthesia (pada
umumnya dengan anesthesia cahaya umum). Sebagai suatu primer anesthetic, neuraxial
menghalangi sudah membuktikan paling bermanfaat karena abdominal yang lebih
rendah, yang ari-ari, urogenitalia, rektal, dan perawatan ekstrimitas lebih rendah.
perawatan Pinggang tulang belakang boleh juga dilaksanakan di bawah anesthesia tulang
belakang. Prosedur-prosedur abdominal bagian atas (misalnya, cholecystectomy) dapat
dilaksanakan dengan tulang belakang atau epidural anesthesia, tetapi itu dapat sulit untuk
mencapai suatu tingkatan yang berhubungan dengan perasaan cukup karena kenyamanan
pasien namun menghindari kesulitan-kesulitan suatu blok yang tinggi. Anesthesia tulang
belakang sudah digunakan untuk perawatan neonatal.

Jika suatu neuraxial anesthetic sedang dipertimbangkan, resiko-resiko dan manfaat-

manfaat perlu untuk dibahas dengan pasien, dan satu persetujuan yang diberitahukan
harus diperoleh. Adalah penting untuk memastikan bahwa pasien adalah secara mental
sedia untuk neuraxial anesthesia, bahwa pilihan dari anesthesia adalah sesuai dengan
jenis dari perawatan, dan bahwa ada tanpa contraindications. Pasien-pasien perlu
memahami bahwa mereka akan memiliki kecil atau tidak ada fungsi motor sampai blok
memutuskan. Prosedur-prosedur bahwa melibatkan kehilangan darah utama, perang-
perangan bahwa akan berkompromi fungsi berhubung pernapasan, atau tidak biasa
diperpanjang perawatan perlu secara umum dilaksanakan di bawah endotracheal umum
anesthesia dengan atau tanpa neuraxial blokade.

Contraindications

Contraindications utama ke(pada neuraxial anesthesia adalah penolakan pasien, diatesis

pendarahan, hypovolemia parah; sulit; keras; berat, mengangkat intracranial tekanan,
infeksi/peradangan di lapangan suntikan, dan penyakit jantung berbentuk katup stenotic
parah; sulit; keras; berat atau penghalang outflow rongga.

contraindications Sanak Keluarga dan kontroversial adalah juga didaftarkan di dalam

(Meja 161). Pengujian secara fisik punggung itu dapat mengungkapkan informasi
penting, seperti kehadiran dari parut-parut berhub dg pembedahan, scoliosis, luka-luka
kulit, dan apakah proses-proses spinous bersifat gamblang. Meski tidak ada penyaringan
preoperative menguji diperlukan karena pasien-pasien yang sehat mengalami neuraxial
blokade, studi-studi pembekuan/pengentalan dan gelar ningrat keping darah harus dicek
ketika sejarah yang klinis menyarankan kemungkinan suatu diatesis pendarahan.
Neuraxial anesthesia di hadapan sepsis atau bakteremia bisa secara teoritis
mempengaruhi pasien-pasien ke(pada sebaran hematogenous dari agen-agen yang cepat
menyebar ke dalam ruang(spasi epidural atau subarachnoid.

Table 161. Contraindications to Neuraxial Blockade.

Absolute

Infection at the site of injection

Patient refusal

Coagulopathy or other bleeding diathesis

Severe hypovolemia

Increased intracranial pressure

Severe aortic stenosis

Severe mitral stenosis

Relative

Sepsis

Uncooperative patient1

Preexisting neurological deficits

Demyelinating lesions

Stenotic valvular heart lesions

Severe spinal deformity

Controversial

Prior back surgery at the site of injection

Inability to communicate with patient 1

Complicated surgery1

Prolonged operation

Major blood loss

Maneuvers that compromise respiration

Pasien-pasien dengan ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati
atau demyelinating penyakit-penyakit boleh melaporkan bahwa gejala-gejala mereka
bersifat lebih buruk mengikuti suatu blok. Mungkin saja yang mustahil untuk
membedakan/melihat barang kepunyaan atau kesulitan-kesulitan blok dari ada
sebelumnya defisit-defisit atau eksaserbasi tidak bertalian ada sebelumnya penyakit.
Untuk pertimbangan ini, banyak praktisi membantah melawan terhadap neuraxial
anesthesia dalam pasien-pasien yang sedemikian.

Anesthesia regional memerlukan sedikitnya beberapa derajat tingkat dari kooperasi

pasien. Ini mungkin sulit atau yang mustahil untuk pasien-pasien dengan kegilaan,
penyakit kejiwaan, atau ketidakstabilan secara emosional. Keputusan itu perlu untuk
dibedakan dari yang lain. Anak-anak muda boleh dengan cara yang sama tidak pantas
untuk teknik-teknik murni regional.

Neuraxial Blockade di dalam Setting Anticoagulants &Antiplatelet Agents

 Apakah suatu blok harus dilaksanakan di dalam pengaturan pencegah pembekuan darah
dan antiplatelet agen-agen dapat meragukan.

Pencegah pembekuan darah Lisan

Jika neuraxial anesthesia adalah untuk digunakan di dalam pasien-pasien di ilmu

pengobatan warfarin yang jangka panjang, itu yang harus dihentikan dan suatu
protrombin waktu yang normal (PT) dan internasional membuat normal perbandingan
(INR) harus didokumentasikan sebelum blok. Untuk perlindungan dari penyakit
perioperative thromboembolic, jika dosis yang awal diberi lebih dari (sekedar) 24 h
sebelum blok atau jika dosis lebih dari satu diberi, PT dan INR perlu untuk dicek.
Seandainya satu dosis diberi di dalam 24 h, haruslah aman untuk berproses.
Memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural dari pasien-pasien yang
menerima warfarin dosis rendah (5 mg/d) dilaporkan untuk menjadi aman.

Obat antitrombosit

Dengan sendirinya, kebanyakan antiplatelet (aspirin dan narkoba antiinflammatory tidak

steroidal [NSAIDS]) narkoba tidak muncul untuk meningkatkan resiko dari hematoma
tulang belakang dari neuraxial anesthesia atau epidural kepindahan pipa ke dalam saluran
tubuh. Hal ini mengasumsikan suatu pasien yang normal dengan suatu profil
pembekuan/pengentalan yang normal yang tidak menerima pengobatan bahwa lain akan
mempengaruhi mekanisme-mekanisme pembekuan. Di dalam kontras, agen-agen lebih
kuat harus dihentikan dan neuraxial blokade perlu secara umum diatur hanya setelah
barang kepunyaan mereka sudah dihilang. Masa tunggu bergantung pada agen yang
spesifik: untuk ticlopidine (Ticlid) itu adalah 14 hari, clopidogrel (Plavix) 7 hari,
abciximab (Rheopro) 48 h, dan eptifibatide (Integrilin) 8 h.

Standar (Unfractionated) heparin

Minidose subcutaneous perlindungan dari penyakit bukan suatu contraindication ke(pada

neuraxial anesthesia. Karena pasien-pasien yang untuk menerima heparin
intraoperatively, blok-blok bisa dilaksanakan 1 h atau lebih di hadapan administrasi
heparin. Suatu epidural yang berdarah atau tulang belakang tidak perlu memerlukan
pembatalan perawatan tetapi diskusi resiko-resiko dengan ahli bedah dan pemantauan
sesudah operasi saksama diperlukan. Kepindahan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural perlu terjadi 1 h sebelum, atau 4 h yang mengikuti, heparin berikut dosing.

Neuraxial anesthesia harus dihindarkan di dalam pasien-pasien di dosis-dosis yang

mengobati dari heparin dan dengan thromboplastin waktu parsial yang ditingkatkan
(PTT). Jika pasien itu dimulai di heparin setelah penempatan dari suatu pipa ke dalam
saluran tubuh epidural, pipa ke dalam saluran tubuh itu harus dipindahkan hanya setelah
discontinuation atau gangguan penuangan heparin dan evaluasi status
pembekuan/pengentalan. Resiko dari hematoma tulang belakang adalah tak dapat
ditentukan di dalam pengaturan anticoagulation penuh untuk perawatan berhubungan
dengan jantung.

Low-Molecular-Weight heparin (Lmwh)

Banyak kasus-kasus dari hematoma tulang belakang berhubungan dengan neuraxial

anesthesia mengikuti pengenalan tentang enoxaparin (Lovenox) di dalam Amerika
Serikat dalam 1993. Banyak dari kasus ini melibatkan intraoperative atau awal
penggunaan LMWH yang sesudah operasi, dan beberapa pasien-pasien sedang menerima
serentak antiplatelet pengobatan. Jika penempatan jarum atau pipa ke dalam saluran
tubuh yang berdarah terjadi, LMWH harus tertunda sampai 24 h secara sesudah operasi,
karena trauma ini boleh dengan mantap meningkatkan resiko dari hematoma tulang
belakang. Jika LMWH yang sesudah operasi thromboprophylaxis akan digunakan,
epidural pipa ke dalam saluran tubuh harus dipindahkan 2 h sebelum dosis LMWH yang
pertama. Jika telah menyajikan, pipa ke dalam saluran tubuh itu harus dipindahkan
sedikitnya 10 h setelah suatu dosis dari LMWH dan dosing berikut mestinya tidak terjadi
untuk lagi 2 h.

Ilmu pengobatan Thrombolytic atau Fibrinolytic

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan jika suatu pasien sudah menerima ilmu
pengobatan thrombolytic atau fibrinolytic.

Terjaga atau Tertidur?

Perlukah anesthesia regional, untuk digunakan bersama dengan umum anesthesia,

dilaksanakan di hadapan atau setelah induksi/pelantikan anesthesia umum? Ini adalah
sangat orang yang gemar bertengkar. Argumentasi-argumentasi yang utama karena
mempunyai pasien tertidur adalah bahwa/karena (1) kebanyakan pasien, jika yang diberi
suatu pilihan, akan lebih suka tertidur, dan (2) kemungkinan gerakan pasien yang
mendadak yang menyebabkan luka adalah dengan jelas disusutkan. Mungkin,
bagaimanapun, adalah sulit untuk mencapai pembelokan idaman tulang belakang dalam
beberapa pasien-pasien di bawah anesthesia umum. Argumentasi yang utama untuk
blokade neuraxial selagi pasien itu masih terjaga adalah bahwa/karena pasien itu dapat
kepada parestesia-parestesia dan nyeri siaga clinician itu di suntikan, kedua-duanya
[di/yang/ttg] mana telah dihubungkan dengan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang
mati yang sesudah operasi. Beberapa laporan-laporan anekdot dari suntikan-suntikan
jarum ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung selama neuraxial (epidural) blok-
blok dan interscalene syaraf menghalangi di dalam pasien-pasien yang anesthetized sudah
memperkuat argumentasi yang belakangan, tetapi studi-studi mendokumentasikan satu
timbulnya yang ditingkatkan dari kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati di
dalam pasien-pasien yang anesthetized sedang kekurangan. Ilmu kedokteran anak
neuraxial menghalangi, terutama sekali caudal menghalangi, biasanya dilaksanakan di
bawah anesthesia umum.

Pertimbangan-pertimbangan Teknis
 Neuraxial menghalangi harus dilaksanakan hanya di suatu fasilitas di mana semua
peralatan dan narkoba perlu untuk intubasi dan penyadaran dengan segera tersedia.
Anesthesia regional adalah sangat dimudahkan oleh pasien yang cukup premedication.
Nonpharmacological persiapan pasien adalah juga sangat sangat menolong. Pasien itu
harus diberitahu apa yang harus mengharapkan agar supaya memperkecil ketertarikan. Ini
adalah terutama sekali penting di dalam situasi-situasi di mana premedication tidak
digunakan, seperti pada umumnya kasus di dalam anesthesia yang kandungan. Oksigen
bersifat tambahan via suatu topeng atau cannula nasal membantu menghindari
hypoxemia, terutama sekali jika pemberian obat penenang digunakan. Persyaratan-
persyaratan pemantauan minimum termasuk tekanan darah dan denyut nadi oximetry
untuk tanpa rasa sakit tenaga kerja. Monitoring karena blok-blok menyumbangkan untuk
anesthesia berhub dg pembedahan adalah sama anesthesia perihal umum. Epidural
suntikan-suntikan steroid bagi manajemen dari nyeri (tanpa anestetik lokal) sering tidak
memerlukan pemantauan berkelanjutan.

Anatomi Permukaan

Spinous proses-proses secara umum gamblang (di) atas tulang belakang dan bantuan
menggambarkan midline. Proses-proses spinous dari yang cervical (bhb.dg.tengkuk) dan
tulang belakang pinggang hampir horisontal, sedangkan mereka yang tulang belakang
yang berkenaan dengan dada merosot di suatu arah caudal dan kaleng tumpang-tindih
dengan mantap (Gambar 162). Oleh karena itu, ketika melaksanakan suatu pinggang
atau blok epidural cervical (bhb.dg.tengkuk) (dengan pembelokan maksimum tulang
belakang), jarum itu mengarahkan hanya suatu melalaikan ke arah kepala penjuru/sudut,
sedangkan karena suatu blok yang berkenaan dengan dada, jarum yang harus bersudut
dengan mantap lebih ke arah kepala untuk masuk ruang epidural yang berkenaan dengan
dada. Di dalam bidang yang cervical (bhb.dg.tengkuk), spinous pertama gamblang
memproses adalah sebagai C2, hanya nya paling terkemuka adalah sebagai C7 (ruas
tulang punggung prominens). Dengan lengan di sisi, proses spinous dari T7 adalah
biasanya di tingkatan yang sama seperti(ketika penjuru/sudut yang lebih rendah dari
scapulae (Gambar 169). Satu baris menggambar/menarik antara poin-poin yang paling
tinggi kedua-duanya jambul-jambul yang iliac (ttg tulang usus) (garis Tuffier) biasanya
persilangan yang manapun tubuh dari L4 atau sela L4L5. Menghitung spinous atas
proses-proses atau menurun/jatuh dari titik rujukan ini mengidentifikasi tingkatan-
tingkatan tulang belakang lain. Suatu garis sejajar menggambar/menarik menghubungkan
persilangan tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior pantat S2 foramina. Di
dalam orang-orang yang langsing, tulang kemudi itu dengan mudah gamblang, dan
ompong yang tulang kemudi itu dirasakan sebagai suatu tekanan sedikit di atas atau
antara gluteal membelah dan di atas tulang ekor.

Ancangan Pasien

Duduk Posisi
 Midline yang anatomic sering lebih mudah untuk menghargai ketika pasien itu sedang
duduk dibanding ketika pasien itu di dalam posisi decubitus yang cabang samping
(Gambar 1610). Ini adalah terutama sekali benar dengan pasien-pasien sangat gemuk
sekali. Pasien-pasien duduk dengan siku-siku mereka beristirahat di paha-paha mereka
atau suatu meja sisi tempat tidur atau mereka dapat memeluk suatu bantal. Pembelokan
tulang belakang (cincin busur punggung "seperti seekor kucing yang marah/gila"
maksimalkan "target" bidang antara spinous yang bersebelahan memproses dan
membawa tulang belakang semakin dekat kepada permukaan kulit (Gambar 1611).

Gambar 1610.

Duduk posisi untuk blokade neuraxial. Catatan satu asisten membantu di dalam
memperoleh pembelokan tulang belakang maksimal.

Gambar 1611.

Pengaruh pembelokan di ruas-ruas tulang belakang yang bersebelahan. Pandangan pantat

(A). Pandangan yang cabang samping (B). Mencatat bidang target (interlaminar foramen)
karena neuraxial menghalangi meningkat di dalam ukuran dengan pembelokan.

Decubitus Cabang Samping

Banyak clinicians menyukai posisi yang cabang samping untuk blok-blok pusat (Gambar
1612). Pasien [berada/dusta] di mereka berpihak pada lutut-lutut mereka melenturkan
dan menarik ketinggian melawan terhadap abdomen atau dada/peti, mengumpamakan a
"posisi yang hal-hal janin." Satu asisten dapat membantu pasien mengasumsikan dan
pegang(jaga posisi ini.

Gambar 1612.

Posisi decubitus cabang samping untuk blokade neuraxial. Catatan lagi; kembali asisten
yang membantu untuk menyediakan pembelokan tulang belakang maksimal.

Posisi [Mudah Mendapat; Tertiarap]

Posisi ini bisa digunakan untuk anorectal pemanfaatan prosedur-prosedur suatu solusi
anesthetic yang hypobaric (lihat di bawah). Keuntungan adalah bahwa/karena blok
dilakukan dalam posisi yang sama seperti(ketika prosedur mata-mata (jackknife)
sehingga pasien itu tidaklah harus dipindahkan mengikuti blok. Kerugian adalah
bahwa/karena CSF tidak akan dengan bebas mengalir sepanjang jarum, sehingga
mengoreksi subarachnoid penempatan ujung jarum akan perlu untuk ditetapkan oleh cita-
cita CSF. Posisi yang [mudah mendapat; tertiarap] adalah juga bimbingan fluoroscopic
kapan pun yang digunakan diperlukan.

Pendekatan Anatomic
 mercu tanda Anatomic untuk yang diinginkan tingkat blok itu bersifat pertama dikenali
(lihat Surface Anatomy). Suatu ladang yang steril dibentuk/mapan dengan suatu
povidoneiodine atau solusi yang serupa yang diterapkan dengan tiga spons/bunga-
karang yang abrasive. Solusi itu diterapkan permulaan di lokasi suntikan yang
diantisipasi dan melanjutkan keluar di suatu lingkaran yang melebar. Suatu tenunan steril
yang fenestrated diterapkan. Setelah solusi persiapan sudah mengeringkan, haruslah
melenyapkan dengan kain kasa/kabut tipis yang steril untuk menghindari pengenalan
tentang solusi ini ke dalam ruang(spasi subarachnoid, Mei yang sebabkan suatu radang
selaput [otak,sumsum belakang] yang kimia. Suatu kulit wheal diangkat di tingkat sela
yang di/terpilih dengan anestetik lokal yang menggunakan suatu yang kecil (25-gauge)
jarum. Suatu yang lebih panjang (22-gauge) jarum kemudian bisa digunakan untuk
penyusupan/perembesan anestetik lokal yang lebih dalam.

Midline Pendekatan

Tulang belakang itu adalah palpated dan posisi tubuh pasien itu diuji untuk memastikan
bahwa pesawat dari punggung itu adalah tegak-lurus pada lantai nya. Hal ini memastikan
bahwa suatu jarum [lulus/lewat] paralel kepada lantai itu akan penahan?tinggal midline
karena kursus-kursus lebih dalam (Gambar 164). Tekanan antara proses-proses spinous
dari ruas tulang punggung di atas dan di bawah tingkatan untuk digunakan palpated; ini
akan lokasi masukan jarum. Setelah prepping dan anesthetizing kulit seperti(ketika di
atas, jarum prosedur diperkenalkan di midline. Ingat bahwa kursus proses-proses spinous
mengarah ke bawah dari tulang belakang terhadap kulit, jarum itu akan mengarahkan
sedikit ke arah kepala. Penawaran jaringan/tisu-jaringan/tisu subcutaneous sedikit merasa
pembalasan kepada jarum. Seperti kursus-kursus jarum lebih dalam, itu akan masuk
ikatan sendi supraspinous dan interspinous, yang dirasakan sebagai satu peningkatan di
dalam kepadatan jaringan/tisu. Jarum juga merasa lebih dengan kuat menanamkan di
dalam punggung. Jika tulang dihubungi superfisial, suatu jarum midline adalah mungkin
memukul proses spinous yang lebih rendah. Hubungi dengan tulang pada suatu
kedalaman yang lebih dalam biasanya menandai (adanya) jarum itu di dalam midline dan
memukul proses spinous yang bagian atas atau itu adalah cabang samping kepada midline
dan memukul suatu pelat tipis. Di dalam yang manapun kasus, jarum harus dingalihkan
jurusan. Seperti jarum menembus ligamentum flavum satu peningkatan yang jelas nyata
di dalam pembalasan adalah biasanya ditemui. Dalam posisi ini, prosedur-prosedur untuk
tulang belakang dan epidural anesthesia berbeda (lihat Spinal Anesthesia dan Epidural
Anesthesia).

Untuk epidural anesthesia, suatu yang mendadak hilangnya pembalasan ditemui sebagai
jarum menembus ligamentum flavum dan masuk ruang epidural. Untuk anesthesia tulang
belakang, jarum itu dikedepankan lebih lanjut melalui ruang epidural dan menembus
selaput-selaput durasubarachnoid seperti yang diberi isyarat oleh penyaluran langsung
yang cuma-cuma CSF.

Pendekatan Paramedian
 Teknik paramedian itu bisa terpilih jika blok epidural atau subarachnoid adalah sulit,
terutama sekali di dalam pasien-pasien yang tidak bisa diposisikan dengan mudah
(misalnya, radang sendi parah; sulit; keras; berat, kyphoscoliosis, atau perawatan tulang
belakang pinggang [utama/lebih dulu]) (Gambar 1613). Kulit wheal untuk suatu
pendekatan paramedian diangkat 2 cm cabang samping kepada aspek yang lebih rendah
dari proses spinous yang superior dari tingkatan yang diinginkan. Karena pendekatan ini
adalah cabang samping bagi sebagian besar dari ikatan sendi interspinous dan menembus
otot-otot paraspinous, jarum itu boleh mematahkan pembalasan kecil pada awalnya dan
mungkin tidak sepertinya adalah di dalam jaringan/tisu yang dipastikan. Jarum itu
mengarahkan dan mengedepan pada suatu 1025 pancing terhadap midline. Identifikasi
ligamentum flavum dan masukan ke dalam ruang epidural dengan hilangnya pembalasan
sering lebih sulit dipisahkan dibanding dengan pendekatan midline. Jika tulang ditemui
pada suatu kedalaman yang dangkal dengan pendekatan paramedian itu, jarum itu adalah
mungkin dalam hubungan dengan yang di tengah-tengah bagian dari pelat tipis yang
lebih rendah dan harus mengalihkan jurusan kebanyakan menaik dan barangkali sedikit
lebih secara menyamping. Sebaliknya, jika tulang ditemui sangat, jarum itu adalah
biasanya dalam hubungan dengan yang cabang samping bagian dari pelat tipis yang lebih
rendah dan harus mengalihkan jurusan hanya sedikit menaik, lebih terhadap midline
(Gambar 1614).

Gambar 1613.

anesthesia Pinggang tulang belakang; pendekatan paramedian.

Gambar 1614.

pendekatan Paramedian. Suatu jarum bahwa mematahkan tulang pada suatu kedalaman
yang dangkal (suatu) biasanya memukul pelat tipis yang di tengah-tengah, sedangkan nya
bahwa mematahkan tulang sangat (b) lebih lanjut cabang samping dari midline.
Pandangan pantat (A). Parasagittal pandangan (B).

Menaksir Tingkat Blokade

Dengan pengetahuan tentang dermatom-dermatom yang berhubungan dengan perasaan

(lihat Image 1), tingkatan yang berhubungan dengan perasaan yang dicapai oleh suatu
blok dapat ditaksir oleh suatu jarum yang blunted (cocokan peniti), sedangkan tingkat
sympathectomy ditaksir dengan mengukur sensasi temperatur kulit.

Gambaran 1.

Dermatom-dermatom berhubungan dengan perasaan.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16.
Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anesthesia Tulang Belakang

 Anesthesia tulang belakang menghalangi akar saraf sebagai mereka kursus melalui
ruang(spasi subarachnoid. Ruang(spasi subarachnoid yang tulang belakang meluas dari
foramen magnum ke S2 di dalam orang dewasa dan S3 di dalam anak-anak. Suntikan
anestetik lokal di bawah L1 di dalam orang dewasa dan L3 di dalam anak-anak
membantu menghindari trauma langsung kepada jaringan saraf dalam tulang punggung.
Anesthesia tulang belakang adalah juga disebut suatu blok subarachnoid atau suntikan
intratekal.

Jarum-jarum Tulang Belakang

Jarum-jarum tulang belakang secara komersial tersedia dalam satu berpakaian tentang
ukuran-ukuran (1630 pengukur), panjangnya, dan siku-siku dan ujung mendisain
(Gambar 1615). Semua perlu mempunyai suatu dengan ketat mengepas stilet yang dapat
dipindahkan itu dengan sepenuhnya occludes satuan cahaya itu untuk menghindari sel
epitelium perkerjaan mengikuti jalan ke dalam ruang(spasi subarachnoid. Dengan luas,
mereka dapat dibagi menjadi yang manapun yang tajam/jelas (jarum-jarum yang
dinaikkan tumpul atau cutting)-tipped. jarum Quincke adalah suatu stek
menggoda/menjahit dengan suntikan akhir. Pengenalan tentang tip yang tumpul (pensil)
titik) jarum-jarum sudah dengan jelas berkurang timbulnya dari postdural menusuk sakit
kepala; di dalam semakin kecil pengukur umum menggoda/menjahit menurunkan
timbulnya dari sakit kepala. Whitacre dan titik pensil lain menggoda/menjahit sudah
membulatkan suntikan poin-poin dan sisi. Sprotte itu adalah suatu suntikan sisi
menggoda/menjahit dengan suatu pembukaan panjang. Itu memperoleh keuntungan dari
CSF lebih bertenaga mengalirkan yang dibandingkan dengan pengukur yang serupa
menggoda/menjahit. Bagaimanapun, ini dapat menjurus kepada suatu blok yang
digagalkan jika yang distal bagian dari pembukaan itu adalah subarachnoid (dengan arus
yang cuma-cuma CSF), part yang mendekat bukanlah masa lampau dura, dan dosis yang
penuh pengobatan tidak dikirimkan.

Gambar 1615.

Jarum-jarum tulang belakang.

Pipa ke dalam saluran tubuh Tulang Belakang

Pipa ke dalam saluran tubuh subarachnoid sangat kecil sekarang ini tidak lagi disetujui
oleh US. Makanan dan Pemberian Obat (FDA). Penarikan pipa ke dalam saluran tubuh
ini dibisikkan oleh asosiasi mereka dengan sindrom kelompok saraf spinal,. Pipa ke
dalam saluran tubuh lebih besar merancang karena penggunaan epidural dihubungkan
daftar biaya pengiriman barang-barang kesulitan secara relatif tinggi ketika subarachnoid
yang ditempatkan.

Teknik Spesifik untuk Anesthesia Tulang Belakang

 Midline, paramedian, atau pendekatan [mudah mendapat; tertiarap] dapat digunakan
untuk anesthesia tulang belakang. Seperti sebelumnya membahas, jarum itu
dikedepankan dari kulit sampai struktur-struktur yang lebih dalam sampai dua "meletus"
dirasakan. Pertama adalah penetrasi ligamentum flavum dan yang kedua adalah penetrasi
selaput duraarachnoid. Kebocoran dural sukses ditetapkan dengan penarikan stilet itu
untuk memverifikasi arus cuma-cuma dari CSF. Dengan pengukur yang kecil
menggoda/menjahit (<25 g), terutama sekali di hadapan tekanan CSF yang rendah
(misalnya, suatu pasien yang dikeringkan), cita-cita mungkin perlu untuk mendeteksi
CSF. Jika pada awalnya membebaskan arus terjadi akan tetapi CSF tidak bisa hembusan
setelah memasang alat suntik, jarum mungkin telah bergerak. Parestesia atau nyeri gigih
atas suntikan perlu siaga clinician itu untuk menarik dan mengalihkan jurusan jarum.

Pengaruh Faktor-Faktor Tingkat Blok

Meja 162 faktor daftar yang telah ditunjukkan untuk mempengaruhi tingkat blokade
neural mengikuti anesthesia tulang belakang. Faktor penentu yang paling penting adalah
baricas, posisi pasien selama dan cepat-cepat setelah suntikan, dan dosis obat/racun. Di
dalam. umum, yang lebih tinggi dosis atau lokasi suntikan, yang lebih tinggi tingkat
anesthesia diperoleh. Lebih dari itu, migrasi anestetik lokal ke arah kepala di CSF
bergantung pada bobot jenis nya sehubungan dengan CSF (baricas). CSF mempunyai
suatu bobot jenis dari 1.0031.008 pada 37C. Meja 163 mendaftar bobot jenis solusi-
solusi anestetik lokal biasanya menggunakan. Suatu solusi yang hiperbarik anestetik lokal
adalah denser (lebih berat) dibanding CSF, sedangkan suatu solusi yang hypobaric adalah
lebih sedikit rapat (tongkang/geretan) dibanding CSF. Solusi-solusi anestetik lokal dapat
hiperbarik yang dibuat oleh penambahan glukosa atau hypobaric oleh penambahan air
steril. Jadi; Dengan demikian, dengan suatu kepala menurun/jatuh posisi, suatu solusi
yang hiperbarik menyebar ke arah kepala dan suatu solusi anesthetic yang hypobaric
menggerakkan caudad. Suatu mengepalai posisi menyebabkan suatu solusi yang
hiperbarik untuk mengatasi caudad dan suatu solusi yang hypobaric untuk menaik ke arah
kepala. Dengan cara yang sama, di suatu posisi yang cabang samping, suatu solusi tulang
belakang yang hiperbarik akan memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada yang
tergantung (bawah) sisi, sedangkan suatu solusi yang hypobaric akan mencapai suatu
yang tingkat yang lebih tinggi di yang tidak tergantung (atas) sisi. Satu solusi yang
isobarik menuju ke untuk tinggal di tingkat suntikan. agen-agen Anesthetic adalah
bergaul dengan CSF (sedikitnya 1:1) untuk membuat solusi-solusi isobarik mereka.

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi tingkat blokade neural termasuk tingkat suntikan
dan tingginya pasien itu dan anatomi kolom tulang punggung. Arah siku-siku jarum atau
pelabuhan suntikan boleh juga memainkan suatu peran; tingkat yang lebih tingginya dari
anesthesia dicapai jika suntikan itu mengarahkan ke arah kepala dibanding jika pokok
suntikan adalah yang diorientasikan secara menyamping atau caudad.

Meja 162. Faktor Yang mempengaruhi Tingkat Anesthesia Tulang Belakang.

Faktor-faktor yang paling penting

Baricas solusi yang anesthetic

Posisi pasien

Selama suntikan

Cepat-cepat setelah suntikan

Dosis obat/racun

Lokasi suntikan

Faktor-faktor lain

Usia

Zalir serebrospina

Lengkungan/kebongkokan dari tulang belakang

Volume obat/racun

Intraabdominal tekanan

Arah jarum

Tingginya pasien

Kehamilan

Gaya berat Meja 163Specific Beberapa Agen-agen Anesthetic Tulang Belakang.

Agen

Bobot Jenis

Bupivacaine

05% di dekstrosa 825%

1.02271.0278

05% dataran

0.99901.0058
lidokaina

2% dataran

1.00041.0066

5% di dekstrosa 75%

1.02621.0333

Prokaina

10% dataran

10104

25% di dalam air

09983

Tetracaine

05% di dalam air

0.99770.9997

05% di D5W

1.01331.0203

Solusi-solusi hiperbarik cenderung untuk bergerak ke bidang paling tergantung dari

tulang belakang (secara normal T4T8 di dalam posisi yang terlentang). Dengan anatomi
tulang belakang normal, puncak kulminasi dari lengkungan/kebongkokan thoracolumbar
adalah T4 (Gambar 1616). Di dalam posisi yang terlentang, ini perlu membatasi suatu
solusi yang hiperbarik untuk menghasilkan suatu tingkat anesthesia pada atau di bawah
T4. Lengkungan/kebongkokan-lengkungan/kebongkokan tidak biasa dari tulang
belakang, seperti scoliosis dan kyphoscoliosis, mempunyai barang kepunyaan ganda di
anesthesia tulang belakang. Menempatkan blok menjadi lebih sulit oleh karena
perputaran dan angulation tubuh-tubuh yang tulang punggung dan spinous proses-proses.
Menemukan midline dan ruang(spasi interlaminar mungkin sulit. Pendekatan paramedian
itu ke kebocoran pinggang bisa lebih baik di dalam pasien-pasien dengan scoliosis dan
kyphoscoliosis yang parah; sulit; keras; berat, terutama sekali jika ada penyakit
hubungkan merosot/mundur yang dihubungkan. Pendekatan paramedian itu adalah paling
mudah untuk anesthesia tulang belakang di tingkatan L5S1. Di dalam pendekatan
Taylor, suatu varian dari pendekatan patokan paramedian menggambarkan sebelumnya,
jarum masuk 1 cm di tengah-tengah dan 1 cm lebih rendah dari tulang belakang pantat
iliac (ttg tulang usus) superior dan mengarahkan ke arah kepala dan terhadap midline.
Meninjau ulang gambar hasil sinar x dari tulang belakang sebelum mencoba blok itu bisa
bermanfaat. Bengkok tulang punggung mempengaruhi tingkatan yang terakhir dengan
mengubah sekeliling dari ruang(spasi subarachnoid. Perawatan tulang belakang
sebelumnya dapat dengan cara yang sama mengakibatkan berbagai kesulitan teknis di
dalam menempatkan suatu blok.

Secara benar mengidentifikasi ruang(spasi-ruang(spasi interspinous dan interlaminar

mungkin sulit di tingkat laminectomy yang sebelumnya atau peleburan tulang belakang.
Pendekatan paramedian itu bisa lebih mudah, atau suatu tingkatan di atas lokasi yang
berhub dg pembedahan dapat di/terpilih. Blok itu bisa taklengkap, atau tingkatan itu bisa
yang berbeda dibanding diantisipasi, karena postsurgical anatomic berubah.

Gambar 1616.

Posisi saluran tulang punggung di dalam posisi yang terlentang (Suatu) dan posisi
decubitus cabang samping (B). Mencatat titik yang paling rendah adalah biasanya antara
T5 dan T7 di mana suatu solusi yang hiperbarik menuju ke untuk mengatasi ketika pasien
itu terlentang yang ditempatkan.

CSF volume kebalikannya berhubungan dengan tingkat anesthesia. Meningkat

intraabdominal tekanan atau kondisi-kondisi yang menyebabkan engorgement dari
pembuluh darah epidural, seperti itu mengurangi CSF volume, dihubungkan dengan blok-
blok yang lebih tinggi. Ini akan termasuk kondisi-kondisi seperti kehamilan, asites, dan
tumor-tumor besar abdominal. Di dalam ini situasi-situasi klinis, tingkat yang lebih
tingginya dari anesthesia dicapai dengan suatu dosis yang diberi dari anestetik lokal
dibanding akan jika tidak diharapkan. Untuk anesthesia tulang belakang di suatu istilah
parturient, dosis dari yang anesthetic dapat dikurangi oleh sepertiga yang dibandingkan
dengan suatu pasien yang tidak hamil (lihat Chapters 42 dan 43). Terkait dengan usia
penurunan volume CSF mungkin bertanggung jawab untuk tingkatan-tingkatan anesthetic
yang lebih tinggi mencapai di dalam lanjut usia untuk suatu dosis yang diberi dari
anesthetic tulang belakang. Kebongkokan parah; sulit; keras; berat atau kyphoscoliosis
dapat juga dihubungkan dengan suatu volume yang dikurangi dari CSF dan sering juga
mengakibatkan suatu yang lebih tinggi dibanding tingkatan yang diharapkan, terutama
sekali dengan suatu teknik yang hypobaric atau suntikan cepat. Berlawanan pendapat ada
seperti pada meningkat CSF tekanan disebabkan oleh batuk atau penggaluran, atau
pergolakan di suntikan mempunyai pengaruh pada menyebarnya anestetik lokal di dalam
CSF.

Agen-agen Anesthetic Tulang Belakang

Banyak anestetik lokal telah digunakan untuk anesthesia tulang belakang di masa lalu,
tetapi hanya beberapa sekarang ini digunakan (Meja 164). Ada diperbaharui minat akan
beberapa pengobatan yang lebih tua oleh karena laporan-laporan mendokumentasikan
satu timbulnya yang ditingkatkan dari gejala-gejala penumpang sementara ilmu kegaiban
tentang orang mati dengan 5%lidocaine (lihat Complications Neuraxial Anesthesia).
Hanya bahan pengawet membebaskan solusi-solusi anestetik lokal digunakan.
Penambahan penyempit pembuluh ( -agonis adrenergik) dan opioid-opioid boleh
meningkatkan mutu dan/atau memperpanjang jangka waktu anesthesia tulang belakang
(lihat Bab 18). Penyempit pembuluh termasuk epinefrina (0.10.2 mg) dan phenylephrine
(12 mg). Keduanya agen-agen muncul untuk berkurang pengambilan dan pemeriksaan
dari anestetik lokal dari CSF dan mungkin punya kekayaan analgesik tulang belakang
lemah. Clonidine dan neostigmine juga mempunyai kekayaan analgesik tulang belakang,
tetapi mengalami dengan mereka sebagai bahan tambahan untuk anesthesia tulang
belakang dibatasi.

Meja 164. Dosis dan Actions Commonly Used Spinal Anesthetic Agents.

Dosis-dosis (mg)

Jangka waktu (min)

Obat/racun

Persiapan

Kerampang, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] Lebih Rendah

Abdomen Lebih Rendah

Abdomen Bagian Atas

Dataran

Epinefrina

Prokaina

10% solusi

75

125

200

45

60

Bupivacaine
075% di dekstrosa 825%

410

1214

1218

90120

100150

Tetracaine

1% solusi di 10%glucose

48

1012

1016

90120

120240

Lidocaine1

5% di 75%glucose

2550

5075

75100

6075

6090

Ropivacaine2

021% solusi

812
1216

1618

90120

90120

1No direkomendasikan lebih panjang. haruslah Yang dilemahkan ke(pada 25% atau lebih
sedikit.

2Off-label penggunaan.

Bupivacaine dan tetracaine hiperbarik adalah dua di antara agen-agen paling umum
menggunakan untuk anesthesia tulang belakang. Keduanya secara relatif melambat di
dalam serangan (510 min) dan sudah suatu jangka waktu yang diperpanjang (90120
min). Meski kedua-duanya agen-agen menghasilkan tingkatan-tingkatan sebangun
berhubungan dengan perasaan, tetracaine tulang belakang secara umum menghasilkan
lebih banyak blokade motor dibanding dosis yang ekuivalen dari bupivacaine.
Penambahan epinefrina kepada bupivacaine tulang belakang memperpanjang jangka
waktu nya hanya sederhana. Di dalam kontras, epinefrina dapat memperpanjang jangka
waktu tetracaine anesthesia oleh lebih dari (sekedar) 50%. Phenylephrine juga
memperpanjang tetracaine anesthesia tetapi tidak memiliki pengaruh di blok-blok
bupivacaine tulang belakang. Ropivacaine yang telah pula digunakan untuk anesthesia
tulang belakang, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi. Suatu dosis 12-mg yang
intratekal dari ropivacaine adalah dengan perkiraan kasar setara dengan 8 mg dari
bupivacaine, tetapi itu muncul untuk memiliki tanpa keuntungan-keuntungan yang
tertentu untuk anesthesia tulang belakang. lidokaina dan prokaina mempunyai suatu
serangan yang cepat (35 min) dan durasi kerja pendek (6090 min). Ada berlawanan
data seperti pada jangka waktu mereka diperpanjang oleh penyempit pembuluh; setiap
pengaruh muncul untuk bersifat rendah hati. Meski lidocaine untuk anesthesia tulang
belakang sudah di seluruh dunia yang digunakan, beberapa perhatian penggunaannya
untuk memecahkan peristiwa dari gejala-gejala penumpang sementara ilmu kegaiban
tentang orang mati (TNS) dan sindrom kelompok saraf spinal, (lihat di bawah). Beberapa
ahli menyatakan bahwa lidocaine dapat dengan aman digunakan sebagai suatu anesthetic
tulang belakang jika dosis yang total dibatasi pada 60 mg dan ke(pada 25% yang
dilemahkan atau lebih sedikit dengan satu opioid dan/atau CSF sebelum suntikan.

Dosis-dosis pengulangan yang mengikuti satu awal "yang digagalkan" blok harus
dihindarkan sebagai barangkali perlu pemakaian epinefrina dengan lidocaine.

Anesthesia tulang belakang hiperbarik lebih biasanya digunakan dibanding teknik-teknik

isobarik atau hypobaric. Tingkat anesthesia kemudian adalah tergantung pada posisi
pasien itu selama dan dengan segera mengikuti suntikan. Di dalam posisi duduk, "blok
pelana" dapat dicapai dengan pemeliharaan pasien menempuh 35 min mengikuti
suntikan sehingga hanya kegelisahan pinggang yang lebih rendah dan kegelisahan tulang
kemudi dihalangi. Jika pasien itu dipindahkan dari suatu posisi duduk sampai suatu posisi
yang terlentang cepat-cepat setelah suntikan, agen itu akan gerakan lebih ke arah kepala
kepada daerah yang tergantung yang digambarkan oleh kurva thoracolumbar, seperti
ikatan protein penuh belum terjadi. Anesthetics hiperbarik menyuntik secara intratekal
dengan pasien di suatu posisi decubitus yang cabang samping bersifat bermanfaat karena
prosedur-prosedur ekstrimitas lebih rendah yang secara sepihak. Pasien itu ditempatkan
secara menyamping dengan ekstrimitas yang untuk dioperasi/kan di suatu posisi yang
tergantung. Jika pasien itu adalah bertahan posisi ini untuk sekitar 5 min yang mengikuti
suntikan, blok itu akan cenderung untuk menjadi denser dan mencapai suatu yang tingkat
yang lebih tinggi di sisi mata-mata tergantung.

Jika anesthesia regional di/terpilih karena prosedur-prosedur berhub dg pembedahan

yang disertai pinggul atau menurunkan retak ekstrimitas, anesthesia tulang belakang
hypobaric dapat bermanfaat karena pasien itu tidak perlu [berada/dusta] di ekstrimitas
yang dipatahkan.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16.
Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Profil-profil di dalam Praktek Yang Anesthetic

Takefumi Sakabe, MILIDARCY

Neurotoksisitas Anestetik lokal: Untuk Apa Obat/Racun Anda Memilih untuk Spinal
Anesthesia?

Anesthesia tulang belakang sudah digunakan sejak anesthesia pertama dilaksanakan

dengan obat bius kokain dalam 1898. Banyak anestetik lokal sejak itu telah
dikembangkan dan dengan sukses menggunakan dengan keselamatan yang layak.
Bagaimanapun, kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati gigih seperti
sindrom kelompok saraf spinal, sungguh dikenal. Meskipun demikian, yang riil penyebab
kesulitan ini tetap perhatian sedikit dalam jangka waktu lama dan yang tak dapat
ditentukan diberikan kepada neurotoksisitas narkoba mengatur secara intratekal. Dalam
1985, Siap et al1 melaporkan anestetik lokal itu pada konsentrasi-konsentrasi yang lebih
tinggi dibanding secara klinis menggunakan menggusarkan histopathological berubah di
dalam jaringan saraf dalam tulang punggung dan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang
orang mati di dalam kelinci-kelinci. Sejak itu banyak studi eksperimental sudah
menunjukkan bahwa anestetik lokal bisa neurotoxic.

Secara klinis, dalam 1991 empat kasus dari sindrom kelompok saraf spinal, dilaporkan
setelah anesthesia tulang belakang yang berkelanjutan dengan 5% lidocaine atau 1%
tetracaine,2 yang menghasilkan perhatian sekitar neurotoksisitas anestetik lokal memberi
secara intratekal. Dua bertahun-tahun kemudian, gejala-gejala ilmu kegaiban tentang
orang mati temporer (TNS), yang ditandai oleh nyeri dan/atau dysesthesia di dalam
pantat, paha-paha, atau menurunkan [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota],
dilaporkan setelah anesthesia tulang belakang, hanya tidak harus setelah anesthesia tulang
belakang yang berkelanjutan atau mengulangi injections3 Although yang masih tidak
mengenal jika luka ilmu kegaiban tentang orang mati gigih dan TNS disebabkan oleh
mekanisme yang sama, itu adalah mungkin bahwa TNS mewakili; menunjukkan pangkal
dari suatu spektrum dari ketoksikan. Data ter/dikumpulkan menyatakan bahwa timbulnya
dari TNS muncul untuk bersifat yang lebih tinggi dengan lidocaine dibanding dengan
anesthetics4 lokal yang lain

Banyak pertanyaan-pertanyaan telah diangkat. Apa yang merupakan mekanisme untuk

neurotoksisitas? Apa yang narkoba harus digunakan? Perlukah kita perhentian
menggunakan lidocaine? Kita tidak memiliki memuaskan jawaban atas pertanyaan-
pertanyaan ini sekarang. Ini adalah mungkin karena fakta bahwa mekanisme yang tepat
untuk luka ilmu kegaiban tentang orang mati masih mengaburkan.

Data ter/dikumpulkan menunjukkan bahwa barang kepunyaan dari pH, keosmolaran, dan
penambahan glukosa kepada anestetik lokal bukanlah penyebab neurotoksisitas. Sebagai
tambahan, efek toksik itu tidak muncul untuk dihubungkan dengan Na ganjal saluran,
tetapi bisa dihubungkan dengan satu peningkatan di dalam intrasel calcium5 A studi yang
terbaru di dalam kelinci-kelinci menunjukkan peningkatan-peningkatan dari suatu asam
amino excitatory, glutamat, di dalam zalir serebrospina pinggang (CSF) setelah
administrasi yang intratekal tetracaine (1, 2, dan 4%) bersama-sama hindlimb kelainan
fungsi tubuh motor di suatu manner6 dosis tergantung Histological pengujian
menunjukkan vacuolation di dalam funikulus yang di belakang dan kromatolisis pusat
dari neuron motor di dalam cord6 yang tulang belakang, Muncul bisa kompatibel dengan
pelepasan; pembebasan konsep berlebihan bahwa yang dibentuk/mapan dari glutamat
menyebabkan neuronal rusak karena satu peningkatan di dalam zat kapur intrasel.

Peningkatan di dalam glutamat dapat mengamati dengan lidocaine dan anestetik lokal
lain ( bupivacaine, ropivacaine) pada konsentrasi-konsentrasi yang tinggi. Di suatu studi
yang berikut di dalam kelinci-kelinci yang menggunakan 2% tetracaine, 10% lidocaine,
2% bupivacaine, atau 2% ropivacaine, berhubungan dengan perasaan dan kelainan fungsi
tubuh motor di dalam kelompok lidocaine dengan mantap lebih buruk dibanding di dalam
yang lain menggolongkan, meski peningkatan di dalam konsentrasi glutamat
mengungkapkan tanpa perbedaan yang penting di antara drugs7 Although konsentrasi-
konsentrasi digunakan adalah lebih besar dari [mereka/yang] menggunakan secara klinis,
hasil-hasil menyatakan bahwa batas aman itu bisa paling kecil dengan lidocaine. Perlukah
TNS mewakili; menunjukkan pangkal dari suatu spektrum dari ketoksikan, hasil-hasil ini
mempunyai keterkaitan klinis substansiil.

Keputusan-keputusan klinis yang perlu sekarang dibuat?

Pengalaman pertama -Ku dengan anesthesia tulang belakang, lebih dari (sekedar) 30
bertahun-tahun yang lalu, adalah pemakaian 03% dibucaine. Sampai baru-baru ini
dibucaine adalah anestetik lokal paling populer menggunakan secara intratekal di Jepang.
Meski dibucaine sudah dipertimbangkan sangat beracun, aku secara pribadi tidak
memiliki pengalaman dengan gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati bahwa
boleh menyarankan neurotoksisitas. Bagaimanapun, hal ini tidak berarti bahwa dibucaine
bukanlah neurotoxic. Karena bupivacaine kini secara komersial tersedia di Jepang, aku
percaya dibucaine akan segera menghilang lenyap dari penggunaan.

Sedang mengurangi konsentrasi anestetik lokal satu cara yang efektif untuk berkurang
kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati? Pemakaian EC yang paling rendah
adalah aturan di dalam praktek klinis. Setelah binatang belajar tersebut di atas, aku
memulai dengan suatu konsentrasi yang lebih rendah tetracaine (04% sebagai ganti 05%).
Bagaimanapun, laporan menunjukkan pelemahan itu lidocaine kepada bahkan 05% tidak
berkurang resiko dari TNS8 This berarti bahwa pelemahan tidak menjamin suatu
penurunan timbulnya dari resiko. Suntikan pengulangan setelah anesthesia tulang
belakang yang digagalkan adalah suatu praktek yang umum. Aku sungguh mengulangi
suntikan, tetapi aku tidak menggunakan lidocaine, meskipun, di Jepang, secara komersial
tersedia lidocaine konsentrasi untuk anesthesia tulang belakang adalah 3%.

Adalah penambahan epinefrina kepada anestetik lokal untuk memperpanjang jangka

waktu anesthesia aman? Aku berpikir penambahan itu boleh jadi mengganggu karena itu
memperpanjang pengunjukan dari jaringan/tisu syaraf ke(pada suatu obat/racun
berpotensi beracun. Suatu studi yang terbaru mempertunjukkan bahwa penambahan
epinefrina sangat konsentrasi tetracaine (1%) memberi secara intratekal mendukung
konsentrasi-konsentrasi yang besar glutamat di dalam CSF, memperburuk histological
luka, dan memperburuk berhubungan dengan perasaan dan motor dysfunction9 aku
percaya penambahan epinefrina ke(pada lidocaine untuk memperpanjang jangka waktu
anesthesia adalah yang tak perlu karena kita sekarang mempunyai lebih sedikit narkoba
yang beracun, seperti bupivacaine, dengan durasi kerja yang lebih panjang.

Suatu pertanyaan yang utama berhubungan dengan faktor-faktor resiko untuk kejadian
dari TNS. Timbulnya dari TNS adalah untuk bersifat yang dilaporkan yang lebih tinggi
ketika perawatan dilaksanakan di pasien-pasien di dalam posisi lithotomy atau di pasien
rawat jalan. (Ia) tidak yang dikenal mengapa. Akar saraf itu bisa diregangkan dan sifat
mudah kena luka diningkat. Istimewa kerusakan pada akar saraf setelah administrasi yang
intratekal anestetik lokal sudah dipertunjukkan. Takenami et al10 menunjukkan tetracaine
itu paling sering kali membujuk neuronal kehancuran pada lokasi-lokasi di mana sarung
pelindung glial disela, dan diusulkan bahwa neurotoksisitas bisa berasal dari ketoksikan
yang langsung ke neurit-neurit. Itu sudah dilaporkan bahwa oligodendrocytes bersifat
berbahaya?lemah ke sel yang peka rangsangan acid/kainate yang 2-
(aminomethyl)phenylacetic menengahi excitotoxicas. Peningkatan di dalam glutamat
yang dihasilkan oleh anestetik lokal boleh oligodendrocytes rusak. Ini bisa dihubungkan
dengan neurotoksisitas anestetik lokal. Kita baru-baru ini mempertunjukkan bahwa
ObersteinerRedlich (ATAU) zone adalah bidang yang dirusakkan pada satu tahap awal
setelah suntikan intratekal konsentrasi-konsentrasi yang besar anestetik lokal (data yang
tak diterbitkan). Oligodendrocytes, yang melembagakan bagian tengah dari zone OR,
muncul untuk bersifat berbahaya?lemah kepada anestetik lokal. Meski itu hanyalah
bersifat untung-untungan, ketika syaraf itu diregangkan, zone OR mungkin mempunyai
peluang lebih besar yang untuk diunjukkan ke anestetik lokal, yang akan mengakibatkan
luka.
 Ini bisa penyebab timbulnya yang lebih tinggi dari defisit-defisit ilmu kegaiban tentang
orang mati di dalam pasien-pasien yang mengalami perawatan di dalam posisi lithotomy.

Epidural Anesthesia
 Epidural anesthesia adalah suatu penawaran teknik neuraxial bidang aplikasi-aplikasi
lebih luas dibanding all-or-nothing anesthetic tulang belakang yang khas. Satu blok
epidural dapat dilaksanakan di pinggang, yang berkenaan dengan dada, atau tingkatan
cervical (bhb.dg.tengkuk). Epidural tulang kemudi anesthesia dikenal sebagai suatu blok
caudal dan digambarkan pada akhir bab ini. Epidural teknik-teknik secara luas digunakan
untuk mata-mata anesthesia, tanpa rasa sakit kandungan, kendali nyeri sesudah operasi,
dan tata laksana nyeri kronis. Itu dapat digunakan sebagai suatu teknik bidikan atau
dengan suatu pipa ke dalam saluran tubuh bahwa mengizinkan[membiarkan pil besar
yang sebentar-sebentar dan/atau penuangan berkelanjutan. Blok motor itu dapat
mencakup dari tidak ada untuk melengkapi. Semua variabel ini dikendalikan oleh pilihan
dari obat/racun, konsentrasi, dosis, dan tingkat suntikan.

Ruang epidural mengepung secara pantat dura mater, secara menyamping, dan secara di
depan. Akar saraf bepergian di dalam ruang(spasi ini ketika mereka pergi secara
menyamping melalui foramen dan kursus keluar untuk menjadi kegelisahan sekeliling.
Isi-isi lain dari ruang epidural termasuk jaringan ikat gemuk, mengandung getah bening,
dan suatu pembuluh darah yang kaya (Batson's) pembuluh darah. Studi-studi
fluoroscopic terbaru sudah mengusulkan kehadiran dari regu-regu septa atau jaringan
ikat. Epidural anesthesia adalah lebih lambat di dalam serangan (1020 min) dan tidak
akan sama anesthesia rapat tulang belakang seperti. Ini dapat dinyatakan sebagai suatu
lebih melafalkan blok diferensial atau suatu blok yang terdiri beberapa bagian, suatu fitur
bahwa dapat bermanfaat secara klinis. Sebagai contoh, dengan menggunakan secara
relatif konsentrasi-konsentrasi encer suatu anestetik lokal yang dikombinasikan dengan
satu opioid, satu epidural dapat menghalangi serabut-serabut semakin kecil berhubungan
dengan perasaan dan simpatik dan melindungi serabut-serabut motor yang lebih besar,
menyediakan tanpa rasa sakit tanpa blok motor. Ini adalah biasanya dipekerjakan karena
tenaga kerja dan tanpa rasa sakit sesudah operasi. Lebih dari itu, suatu blok yang terdiri
beberapa bagian adalah mungkin karena yang anesthetic bukanlah tersebar siap oleh CSF
dan dapat terkurung dekat dengan tingkatan di mana itu disuntik. Suatu blok yang terdiri
beberapa bagian ditandai oleh suatu regu yang dirumuskan dengan baik dari anesthesia
pada akar saraf yang tertentu; akar saraf di atas dan di bawah tidak dihalangi. Ini dapat
dilihat dengan suatu epidural yang berkenaan dengan dada bahwa menyediakan
anesthesia atas abdominal selagi berhemat cervical (bhb.dg.tengkuk) dan akar saraf
pinggang.

Epidural anesthesia dan tanpa rasa sakit adalah paling sering kali dilaksanakan di dalam
daerah pinggang. Midline (Gambar 164) atau pendekatan paramedian (Gambar 1613)
dapat digunakan. Pinggang epidural anesthesia dapat digunakan untuk setiap prosedur di
bawah sekat rongga. Karena jaringan saraf dalam tulang punggung pada umumnya
berakhir/mengakhiri di tingkatan L1, ada satu ukuran yang tambahan dari keselamatan di
dalam melaksanakan blok di dalam sela-sela pinggang yang lebih rendah, terutama sekali
jika satu kebocoran dural yang lalai/tanpa sengaja terjadi (lihat Complications).

Epidural yang berkenaan dengan dada menghalangi secara teknis lebih sulit untuk
memenuhi dibanding pinggang menghalangi oleh karena angulation yang lebih besar dan
menandai overlap proses-proses spinous di tingkatan tulang punggung (Gambar 1617).
Lebih dari itu, resiko yang potensial dari luka jaringan saraf dalam tulang punggung
dengan kebocoran dural yang lalai/tanpa sengaja, meski kecil dengan teknik yang baik,
bisa lebih besar dari bahwa pada tingkatan pinggang. Epidural yang berkenaan dengan
dada menghalangi dapat tercapai dengan yang manapun suatu midline atau pendekatan
paramedian. jarang Yang digunakan untuk anesthesia yang utama, teknik epidural yang
berkenaan dengan dada adalah paling umum digunakan untuk tanpa rasa sakit intraand
sesudah operasi. teknik-teknik Bidikan atau pipa ke dalam saluran tubuh tunggal
digunakan bagi manajemen dari nyeri yang kronis. Penuangan-penuangan via satu pipa
ke dalam saluran tubuh epidural adalah sangat bermanfaat karena menyediakan tanpa
rasa sakit dan boleh menyingkirkan atau memendekkan ventilasi sesudah operasi untuk
pasien-pasien dengan penyakit paru-paru dasar dan mengikuti perawatan dada/peti.
Epidural Pipa ke dalam saluran tubuh

Menempatkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh ke dalam ruang epidural

mempertimbangkan penuangan berkelanjutan atau teknik-teknik pil besar sebentar-
sebentar. Sebagai tambahan terhadap membentang jangka waktu blok, mungkin
mengizinkan[membiarkan suatu dosis total yang lebih rendah dari yang anesthetic untuk
digunakan, dan, oleh karena itu, berkurang hinaan-hinaan yang hemodynamic jika dosing
yang awal yang inkremental digunakan.

Epidural pipa ke dalam saluran tubuh bersifat bermanfaat untuk intraoperative epidural
anesthesia dan/atau tanpa rasa sakit sesudah operasi. Pada umumnya, suatu 19or 20-
gauge pipa ke dalam saluran tubuh diperkenalkan melalui suatu 17or 18-gauge epidural
jarum. Ketika menggunakan suatu jarum yang dinaikkan yang dibengkokkan, pembukaan
siku-siku mengarahkan yang manapun ke arah kepala atau caudad, dan pipa ke dalam
saluran tubuh itu dikedepankan 26 cm ke dalam ruang epidural. Yang lebih pendek jarak
pipa ke dalam saluran tubuh itu dikedepankan, semakin banyak mungkin itu untuk
menjadi diburu. Dan sebaliknya, pipa ke dalam saluran tubuh itu lebih lanjut
dikedepankan, semakin besar semakin kesempatan dari suatu blok yang secara sepihak,
karena ujung pipa ke dalam saluran tubuh yang manapun meninggalkan pentas ruang
epidural via satu foramen intervertebral atau lari ke dalam istirahat/ruang kecil
anterolateral dari ruang epidural. Setelah mempercepat pipa ke dalam saluran tubuh
kedalaman yang diinginkan, jarum itu dipindahkan, meninggalkan pipa ke dalam saluran
tubuh pada tempatnya. Pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat taped atau jika tidak
menjamin aman sepanjang punggung. Pipa ke dalam saluran tubuh mempunyai yang
manapun suatu pelabuhan di akhir distal atau pelabuhan-pelabuhan sisi ganda dekat
dengan suatu ujung yang tertutup. Sebagian orang mempunyai suatu stilet penyisipan
yang lebih mudah. Kawat berpilin memperkuat pipa ke dalam saluran tubuh adalah
sangat resistan untuk titik temu/kekusutan. ujung Pilinan atau musim semi(mata air
dihubungkan dengan lebih sedikit, lebih sedikit parestesia-parestesia yang kuat dan bisa
dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih rendah dari penyisipan intravaskular
yang lalai/tanpa sengaja.

Teknik Spesifik untuk Epidural Anesthesia

 Menggunakan midline atau pendekatan paramedian memerinci sebelumnya, epidural
menggoda/menjahit kursus-kursus dari kulit hanya sampai ligamentum flavum. Di
epidural anesthesia jarum itu harus hampir saja;sangat dekat penembusan dura. Dua
teknik membuat nya mungkin untuk menentukan ketika ujung jarum sudah memasukkan
potensi (epidural) ruang(spasi: "hilangnya pembalasan" dan "menggantung tetesan"
teknik-teknik.

Hilangnya teknik pembalasan lebih disukai oleh kebanyakan clinicians. Jarum itu
dikedepankan melalui jaringan/tisu-jaringan/tisu subcutaneous dengan stilet pada
tempatnya sampai ikatan sendi interspinous dimasukkan, seperti dicatat oleh satu
peningkatan di dalam pembalasan jaringan/tisu. Stilet atau introducer dipindahkan dan
suatu gelas/kaca menyemprot yang diisi kira-kira 2 mL dari cairan atau udara terikat
kasih sayang dengan poros/pusat kegiatan dari jarum. Jika ujung jarum itu di dalam
ikatan sendi, usaha-usaha lembut pada suntikan dialami pembalasan dan suntikan
bukanlah mungkin. Jarum itu kemudian adalah pelan-pelan maju, milimeter oleh
milimeter, dengan yang manapun yang berkelanjutan atau dengan cepat mengulangi
mencoba pada suntikan. Seperti ujung jarum hanya masuk ruang epidural itu ada suatu
yang mendadak hilangnya pembalasan dan suntikan adalah gampang.

Begitu ikatan sendi interspinous sudah dimasukkan dan stilet sudah dipindahkan, teknik
tetes gantung memerlukan bahwa poros/pusat kegiatan dari jarum itu diisi dengan solusi
sehingga suatu tetesan menggantung/kan pembukaan luar daripadanya. Jarum itu
kemudian adalah pelan-pelan maju lebih dalam. Selama ujung jarum tinggal di dalam
struktur-struktur ligamentous, tetesan tinggal "menggantung." Bagaimanapun,
seperti(ketika ujung jarum masuk ruang epidural yang menciptakan tekanan negatif dan
tetesan dari cairan adalah yang dihisap ke dalam jarum. Jika jarum menjadi diisi tetesan
itu tidak akan digambar/ditarik ke dalam poros/pusat kegiatan dari jarum dan kebocoran
dural lalai/tanpa sengaja boleh terjadi. Beberapa clinicians lebih suka menggunakan
teknik ini untuk pendekatan paramedian itu dan untuk epidurals cervical
(bhb.dg.tengkuk).

Mengaktipkan satu Epidural

Kuantitas (volume dan konsentrasi) anestetik lokal perlu karena epidural anesthesia
adalah sangat besar yang dibandingkan dengan bahwa diperlukan untuk anesthesia tulang
belakang. Ketoksikan penting dapat terjadi jika jumlah ini disuntik secara intratekal atau
secara intravaskular. Lindungi terhadap hal ini termasuk dosis test epidural dan dosing
inkremental. Ini adalah benar apakah suntikan jemu akan jarum atau melalui satu pipa ke
dalam saluran tubuh epidural.

Suatu dosis test dirancang untuk mendeteksi kedua-duanya suntikan subarachnoid dan
intravaskular. Dosis test yang klasik kombinasikan anestetik lokal dan epinefrina, pada
umumnya 3 mL dari 15%lidocaine dengan 1:200,000 epinefrina (0005 mg/mL). 45 mg
dari lidocaine, jika yang disuntik secara intratekal, akan menghasilkan anesthesia tulang
belakang bahwa harus dengan cepat nyata. Beberapa clinicians sudah mengusulkan
penggunaan dari dosis-dosis yang lebih rendah dari anestetik lokal, sebagai suntikan yang
tak sengaja 45 mg dari lidocaine yang intratekal dapat sulit untuk mengatur di dalam
bidang-bidang seperti tenaga kerja tinggal. 15 dosis g dari epinefrina, jika secara
intravaskular yang disuntik, perlu menghasilkan suatu peningkatan yang nyata dalam hati
tingkat (20% atau lebih) tekanan darah tinggi dengan atau tanpa. Sayangnya, epinefrina
sebagai suatu penanda injeksi intravena bukanlah idaman. Hal positif palsu dapat terjadi
(suatu singkatan yang berkenaan kandungan yang menyebabkan nyeri atau satu
peningkatan dalam hati tingkat bersamaan waktu untuk menguji dosing) seperti juga hal
negatif yang palsu (pengambilan pasien-pasien -blockers). Suatu 25% atau lebih banyak
peningkatan di amplitudo gelombang-T di elektrokardiograf (ECG) sudah diusulkan
untuk menjadi tanda dapat dipercaya dari lebih suntikan intravaskular. Keduanya fentanyl
dan dosis-dosis lebih besar dari anestetik lokal tanpa epinefrina telah didukung ketika
dosis-dosis test injeksi intravena. Hanya aspirating sebelum suntikan tidak cukup untuk
menghindari injeksi intravena yang lalai/tanpa sengaja; kebanyakan mengalami praktisi-
praktisi sudah bertemu cita-cita-cita-cita negatif palsu melalui kedua-duanya suatu jarum
dan suatu pipa ke dalam saluran tubuh.

Dosing yang inkremental adalah suatu metoda sangat efektif menghindari kesulitan-
kesulitan serius. Jika cita-cita adalah hal negatif, sebagian dari jumlah keseluruhan
maksudkan dosis anestetik lokal disuntik, pada umumnya 5 mL. Dosis ini harus yang
besar cukup untuk gejala lunak dari suntikan intravaskular untuk terjadi tetapi kecil
cukup untuk menghindari perampasan atau kompromi cardiovasculer. Ini adalah terutama
sekali penting karena tenaga kerja epidurals yang adalah untuk digunakan untuk bagian
cesarean. Jika tenaga kerja yang awal epidural pil besar dikirimkan melalui jarum dan
lalu pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan, mungkin saja dengan tak menentu
mengira bahwa pipa ke dalam saluran tubuh yang sungguh diposisikan karena pasien itu
masih nyaman dari pil besar yang awal. Jika pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan
secara intravaskular, atau sejak itu telah berpindah tempat secara intravaskular,
ketoksikan sistemik akan mungkin muncul jika dosis anesthetic penuh disuntik. Pipa ke
dalam saluran tubuh dapat berpindah tempat secara intratekal atau secara intravaskular
dari satu pada awalnya mengoreksi epidural posisi kapan saja setelah penempatan yang
awal. Beberapa kasus dari "migrasi pipa ke dalam saluran tubuh" boleh mewakili;
menunjukkan pengenalan yang tertunda dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh dengan
tidak sesuai memposisikan.

Jika suatu penggunaan-penggunaan clinician satu dosis test yang awal, rajin tentang
aspirating sebelum masing-masing suntikan, dan selalu menggunakan dosing yang
inkremental, ketoksikan sistemik penting atau suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja
bersifat jarang.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Blok

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat epidural anesthesia tidak akan sama yang
dapat diprediksi seperti dengan anesthesia tulang belakang. Di dalam orang dewasa, 12
mL dari anestetik lokal per segmen yang untuk dihalangi adalah suatu petunjuk yang
berlaku umum. Sebagai contoh, untuk mencapai suatu tingkatan T4 berhubungan dengan
perasaan dari satu suntikan L4L5 akan memerlukan sekitar 1224 mL. Untuk blok-blok
analgesik atau terdiri beberapa bagian, lebih sedikit volume diperlukan.

Dosis yang diperlukan untuk mencapai yang sama tingkat anesthesia berkurang dengan
usia. Ini adalah mungkin suatu akibat dari yang terkait dengan usia penurunan ukuran
atau pemenuhan dari ruang epidural. Meski ada korelasi kecil antara berat/beban tubuh
dan epidural persyaratan-persyaratan dosis, tingginya pasien mempengaruhi tingkat dari
ke arah kepala sebaran. Jadi; Dengan demikian, pasien-pasien lebih pendek boleh
memerlukan hanya 1 mL dari anestetik lokal per segmen untuk dihalangi, sedangkan
pasien-pasien yang lebih tinggi secara umum memerlukan 2 mL per segmen. Meski lebih
sedikit yang dramatis dibanding dengan anesthesia tulang belakang, sebaran dari
anestetik lokal epidural menuju ke menjadi secara parsial dipengaruhi oleh gaya berat.
Decubitus yang cabang samping, Trendelenburg, dan membalikkan Trendelenburg
memposisikan dapat digunakan untuk membantu mencapai blokade di dalam dermatom-
dermatom yang diinginkan. Suntikan di dalam posisi duduk muncul untuk kirim lebih
banyak anestetik lokal kepada akar saraf L5S1 dan S2 yang lebih besar; anesthesia
setengah setengah atau berhemat dermatom-dermatom adalah itu kadang-kadang ditemui
dengan pinggang epidural anesthesia.

Bahan tambahan kepada anestetik lokal, terutama sekali opioid-opioid, cenderung untuk
memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada mutu epidural anesthesia dibanding di
jangka waktu blok. Epinefrina di dalam konsentrasi-konsentrasi dari 0005 mg/mL
memperpanjang pengaruh dari epidural lidocaine, mepivacaine, dan chloroprocaine lebih
dari (sekedar) bahwa dari bupivacaine, levobupivacaine, etidocaine, dan ropivacaine.
Sebagai tambahan terhadap memperpanjang jangka waktu dan meningkat;kan mutu blok,
epinefrina berkurang darah penyerapan dan puncak sistemik vaskuler tingkat epidurally
mengatur anestetik lokal. Phenylephrine secara umum lebih sedikit yang efektif
dibanding epinefrina sebagai suatu penyempit pembuluh untuk epidural anesthesia.

Epidural Agen-agen Anesthetic

Agen epidural di/terpilih didasarkan pada pengaruh klinis yang diinginkan, apakah itu
adalah untuk digunakan sebagai suatu primer anesthetic, untuk supplementation
anesthesia umum, atau untuk tanpa rasa sakit. Jangka waktu yang diantisipasi prosedur
itu boleh meminta suatu bidikan akting panjang shortor anesthetic tunggal atau
penyisipan suatu pipa ke dalam saluran tubuh (Meja 165). Biasanya menggunakan
shortto agen-agen akting intermediate/antara untuk anesthesia berhub dg pembedahan
termasuk lidocaine, chloroprocaine, dan mepivacaine. Long-acting agen-agen termasuk
bupivacaine, levobupivacaine, dan ropivacaine. Levobupivacaine, S-enantiomer dari
bupivacaine, adalah lebih sedikit yang beracun dibanding bupivicaine tetapi sudah tidak
lagi tersedia di dalam Amerika Serikat. Hanya bahan pengawet membebaskan solusi-
solusi anestetik lokal atau mereka yang secara rinci diberi label untuk penggunaan
epidural atau caudal dipekerjakan.
Mengikuti awal 12 mL per pil besar segmen (di dalam dosis-dosis yang fractionated),
dosis-dosis pengulangan [mengirim/bawa] melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural yang manapun yang dilaksanakan di suatu interval waktu yang pasti,
pengalaman yang yang didasarkan pada praktisi itu dengan agen, atau ketika blok
menunjukkan beberapa derajat tingkat kemunduran. Begitu beberapa kemunduran di
dalam tingkatan yang berhubungan dengan perasaan sudah terjadi, sepertiga kepada nya
separuh dosis pengaktifan yang awal dapat secara umum dengan aman disuntik kembali.

Chloroprocaine haruslah yang dicatat bahwa, satu ester dengan serangan yang cepat,
jangka waktu pendek, dan ketoksikan sangat rendah, boleh menghalangi barang
kepunyaan yang analgesik dari opioid-opioid epidural. Perumusan-perumusan
chloroprocaine sebelumnya dengan bahan pengawet, secara rinci bisulfite dan
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), untuk bersifat yang yang dibuktikan meragukan
ketika dengan tak hati-hati menyuntik di suatu volume yang besar secara intratekal.
Bisulfite persiapan-persiapan chloroprocaine dipercaya untuk menyebabkan
neurotoksisitas, sedangkan perumusan-perumusan EDTA dihubungkan dengan sakit
punggung yang parah; sulit; keras; berat (kiranya karena hipokalsemia yang dilokalisir).
Persiapan-persiapan yang ada chloroprocaine bersifat bahan pengawet bebas dan tanpa
kesulitan-kesulitan ini. Beberapa percaya yang ahli anestetik lokal, ketika yang disuntik
di dalam dosis-dosis yang sangat besar secara intratekal (lihat lidokaina Neurotoksisitas
di bawah), mungkin telah sedikitnya sebagian bertanggung jawab untuk neurotoksisitas.

Bupivacaine, satu anestetik lokal amida dengan suatu serangan yang lambat dan durasi
kerja panjang(lama, mempunyai suatu tekanan tinggi untuk ketoksikan yang sistemik
(lihat Bab 14). Anesthesia berhub dg pembedahan diperoleh dengan suatu perumusan
05% atau 075%. Konsentrasi 075% tidak direkomendasikan untuk anesthesia yang
kandungan. Penggunaannya di masa lalu untuk bagian cesarean dihubungkan dengan
beberapa laporan-laporan dari henti jantung yang sebagai hasil injeksi intravena yang
lalai/tanpa sengaja. Kesukaran di dalam penyadaran dan tingkat kematian resultan tinggi
diakibatkan oleh daya larut ikatan protein dan lipid yang tinggi bupivacaine, yang
sebabkan agen itu untuk menghimpunkan di dalam sistim kepemimpinan berhubungan
dengan jantung yang mendorong ke arah peserta kembali keras kepala arrhythmias.
Sangat konsentrasi-konsentrasi encer bupivacaine (misalnya, 00625%) biasanya
dikombinasikan dengan fentanyl dan untuk tanpa rasa sakit yang digunakan untuk tenaga
kerja dan nyeri sesudah operasi (lihat Chapters 18 dan 43). S-enantiomer dari
bupivacaine, levobupivacaine, muncul menjadi terutama bertanggung jawab untuk
tindakan anestetik lokal di hantaran saraf tetapi bukan efek toksik yang sistemik.
Ropivacaine, suatu keadaan yang sama mepivacaine memperkenalkan dan menjual
sebagai suatu lebih sedikit alternatif yang beracun ke(pada bupivacaine, dengan perkiraan
kasar sepadan dengan atau sedikit kurang dari bupivacaine di dalam potensi, serangan,
jangka waktu, dan mutu blok. Mungkin memperlihatkan lebih sedikit blok motor pada
konsentrasi-konsentrasi yang lebih rendah selagi memelihara suatu blok berhubungan
dengan perasaan yang baik.

Anestetik Lokal pH Penyesuaian

Solusi-solusi anestetik lokal mempunyai suatu pH antara 35 dan 55 untuk stabilitas dan
bakteriostasis kimia. Karena mereka adalah basa lemah, mereka ada terutama di dalam
wujud yang bersifat ion di dalam persiapan-persiapan komersil. Serangan dari blok neural
bergantung pada penetrasi selaput-selaput sel saraf lipid oleh wujud yang tidak bersifat
ion dari anestetik lokal (Bab 14). Meningkatkan pH dari solusi-solusi meningkatkan
konsentrasi wujud yang tidak bersifat ion dari anestetik lokal. Penambahan bikarbonat
sodium (1 mEq/10 mL dari anestetik lokal) dengan segera sebelum suntikan boleh oleh
karena itu mempercepat serangan dari blokade neural. Pendekatan ini adalah paling
bermanfaat karena agen-agen bahwa dapat disesuaikan kepada pH fisiologis, seperti
lidocaine, mepivacaine, dan chloroprocaine. Bikarbonat sodium adalah biasanya tidak
yang ditambahkan ke(pada bupivacaine, yang percepat di atas suatu pH dari 68.

Epidural Gagal Menghalangi

Tidak seperti anesthesia tulang belakang, di mana titik akhir adalah biasanya sangat jelas
(penyaluran langsung cuma-cuma CSF) dan teknik itu dihubungkan dengan suatu tingkat
sukses yang sangat tinggi, epidural anesthesia adalah dengan kritis tergantung di
pendeteksian suatu lebih subjektif hilangnya pembalasan (atau menggantung tetesan).
Juga, semakin banyak anatomi variabel dari ruang epidural dan lebih sedikit sebaran yang
dapat diprediksi dari anestetik lokal di dalamnya membuat epidural anesthesia dengan tak
terpisahkan lebih sedikit yang dapat diprediksi.

Salah meletakkan suntikan-suntikan anestetik lokal dapat terjadi di dalam sejumlah

situasi-situasi. Dalam beberapa orang dewasa yang muda, ikatan sendi yang tulang
belakang bersifat lembut dan yang manapun pembalasan yang baik tidak pernah yang
dihargai atau suatu palsu hilangnya pembalasan ditemui. Dengan cara yang sama,
masukan ke dalam otot-otot paraspinous selama satu batal memusat midline pendekatan
boleh menyebabkan suatu palsu hilangnya pembalasan. lain penyebab epidural yang
digagalkan anesthesia (seperti yang intratekal, subdural, dan injeksi intravena) dibahas di
dalam bagian dari bab ini di kesulitan-kesulitan.

Meskipun jika satu konsentrasi dan volume yang cukup dari suatu yang anesthetic
dikirimkan ke dalam ruang epidural, dan waktu cukup dipertimbangkan untuk blok itu
untuk berlaku; terjadi, beberapa epidural menghalangi bukanlah sukses. Suatu blok yang
secara sepihak dapat terjadi jika pengobatan itu dikirimkan melalui suatu pipa ke dalam
saluran tubuh bahwa sudah yang manapun yang keluar ruang epidural atau lari secara
menyamping. Kesempatan dari ini terjadi peningkatan-peningkatan seperti(ketika jarak,
pipa ke dalam saluran tubuh itu adalah threaded ke dalam ruang epidural meningkat.
Ketika blok yang secara sepihak terjadi, masalah itu bisa diperdaya dengan penarikan
pipa ke dalam saluran tubuh 12 cm dan menyemprot/menyuntik kembali nya dengan
pasien memutar; mengubah dengan sisi yang tidak dihalangi menurun/jatuh. Terdiri
beberapa bagian berhemat, yang bisa karena septations di dalam ruang epidural, boleh
juga dikoreksi dengan menyuntik anestetik lokal tambahan dengan segmen yang tidak
dihalangi menurun/jatuh. Ukuran yang besar dari L5, S1, dan S2 akar saraf boleh
mencegah penetrasi cukup anestetik lokal dan dianggap sebagai bertanggung jawab
karena tulang kelangkang berhemat. Yang belakangan terutama sekali suatu masalah
untuk perawatan di kaki yang lebih rendah; dalam kasus-kasus yang sedemikian,
mengangkat kepala dari tempat tidur dan menyemprot/menyuntik kembali pipa ke dalam
saluran tubuh itu dapat kadang-kadang mencapai suatu blok lebih yang kuat akar saraf
yang besar ini. Pasien-pasien boleh mengeluh tentang nyeri mendalam meskipun suatu
blok epidural kelihatannya baik. Dalam beberapa hal (misalnya, daya tarik di ikatan
sendi dan pita sperma yang ari-ari), suatu tingkatan ketinggian berhubungan dengan
perasaan yang berkenaan dengan dada boleh mengurangi rasa sakit tersebut; di dalam
kasus-kasus yang lain (daya tarik di selaput perut), supplementation yang kedalam
pembuluh darah dengan opioid-opioid atau agen-agen lain mungkin perlu.

Serabut-serabut aferen mendalam bahwa bepergian dengan saraf vagus itu bisa
bertanggung jawab.
Caudal Anesthesia

Caudal epidural anesthesia adalah salah satu [dari] paling umum menggunakan teknik-
teknik regional di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Mungkin juga digunakan di
perawatan anorectal di dalam orang dewasa. Ruang(spasi caudal adalah bagian yang
tulang kemudi ruang epidural. Caudal anesthesia melibatkan penetrasi jarum dan/atau
pipa ke dalam saluran tubuh perlindungan ikatan sendi sacrococcygeal ompong yang
tulang kemudi yang diciptakan oleh S4 dan S5 yang tidak dipadukan laminae. Ompong
itu bisa dirasakan sebagai suatu alur atau bentuk di atas tulang ekor dan antara dua
keunggulan yang bertulang, kornua yang tulang kemudi (Gambar 163). Anatomi nya
lebih dengan mudah dihargai di dalam bayi-bayi dan anak-anak (Gambar 1619). tulang
belakang Pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan ompong yang tulang kemudi
menggambarkan satu segitiga samasisi (Gambar 1612). Proses pengerasan kapur ikatan
sendi sacrococcygeal boleh membuat caudal anesthesia yang mustahil atau sulit di dalam
orang dewasa yang lebih tua. Di dalam saluran yang tulang kemudi, kantung dural
meluas kepada ruas tulang punggung tulang kemudi pertama di dalam orang dewasa dan
untuk tentang ruas tulang punggung tulang kemudi yang ketiga di dalam bayi-bayi,
membuat suntikan intratekal lebih yang lalai/tanpa sengaja umum di dalam bayi-bayi.
Di dalam anak-anak, caudal anesthesia adalah pada umumnya dikombinasikan dengan
anesthesia umum untuk intraoperative supplementation dan tanpa rasa sakit sesudah
operasi. Itu adalah biasanya digunakan untuk prosedur-prosedur di bawah sekat rongga,
termasuk urogenitalia, rektal, yang ari-ari, dan perawatan ekstrimitas lebih rendah. Ilmu
kedokteran anak caudal menghalangi paling umum dilaksanakan setelah
induksi/pelantikan anesthesia umum. Pasien itu ditempatkan di dalam posisi [mudah
mendapat; tertiarap] atau cabang samping dengan nya atau kedua-duanya kemurungan
dilenturkan, dan ompong yang tulang kemudi adalah palpated. Setelah persiapan kulit
yang steril, suatu jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh kedalam pembuluh darah (18
23 pengukur) dikedepankan pada suatu 45 penjuru/sudut ke arah kepala sampai suatu
letusan dirasakan sebagai jarum menembus ikatan sendi sacrococcygeal. Penjuru/sudut
dari jarum itu kemudian adalah yang diratakan dan dikedepankan (Gambar 1620). Cita-
cita untuk darah dan CSF dilaksanakan, dan, jika hal negatif, suntikan dapat berproses.
Beberapa clinicians merekomendasikan test dosing seperti halnya teknik-teknik epidural
yang lain, meski banyak hanya bersandar pada yang inkremental mengobati dengan
seringnya cita-cita. Kontraksi cepat jantung (jika epinefrina digunakan) dan/atau
meningkatkan ukuran dari T ombak di ECG boleh menandai (adanya) suntikan
intravaskular. Data klinis sudah menunjukkan bahwa tingkat kesulitan untuk "anak muda
caudals" sangat rendah. Kesulitan-kesulitan termasuk jumlah keseluruhan tulang
belakang dan injeksi intravena menyebabkan perampasan atau henti jantung. Intraosseous
suntikan yang telah pula dilaporkan untuk menyebabkan ketoksikan sistemik.

Suatu dosis dari 0.51.0 mL/kg dari 0.1250.25%bupivacaine (atau ropivacaine)

epinefrina dengan atau tanpa dapat digunakan. Opioid-opioid boleh juga ditambahkan
(misalnya, 5070 g/kg dari morfin), meski mereka tidak direkomendasikan untuk pasien
rawat jalan oleh karena resiko dari tekanan berhubung pernapasan yang tertunda. Barang
kepunyaan yang analgesik dari blok meluas berjam-jam ke dalam periode yang sesudah
operasi. Pasien rawat jalan ilmu kedokteran anak dapat dengan aman dipecat rumah sama
dengan blok motor bersifat sisa yang lembut dan tanpa buang air kecil, seperti(ketika
kebanyakan anak-anak akan buang air kecil di dalam 8 h.

Suntikan-suntikan diulangi dapat tercapai via mengulangi suntikan jarum atau via suatu
pipa ke dalam saluran tubuh membiarkan tempat dan tertutup dengan satu pembalut luka
yang oklusif yang setelah disambungkan ke tabung perluasan. Epidural yang lebih tinggi
anesthesia/analgesia dapat tercapai dengan pipa ke dalam saluran tubuh epidural threaded
ke arah kepala ke dalam pinggang atau bahkan ruang epidural yang berkenaan dengan
dada dari caudal mendekati di dalam bayi-bayi dan anak-anak. Suatu teknik sudah
digambarkan dengan suatu perangsang syaraf untuk menentukan tingkatan itu kepada
yang mana pipa ke dalam saluran tubuh mempunyai threaded. Lebih biasanya
fluoroscopy digunakan. Pipa ke dalam saluran tubuh lebih kecil secara teknis sulit untuk
lewat karena titik temu/kekusutan. Pipa ke dalam saluran tubuh mengedepan ke dalam
ruang epidural yang berkenaan dengan dada telah digunakan untuk mencapai T2T4
menghalangi untuk bayi-bayi tanpa prematur mengalami perbaikan turun berok yang ari-
ari. Ini dicapai dengan chloroprocaine 1 mL/kg sebagai satu pil besar yang awal dan
dosis-dosis inkremental 03 mL/kg sampai tingkatan yang diinginkan dicapai.

Karena orang dewasa yang mengalami anorectal prosedur-prosedur, caudal anesthesia

dapat menyediakan blokade tulang kelangkang berhubungan dengan perasaan tebal/padat
dengan dibatasi ke arah kepala dinyebar. Lebih lanjut, suntikan itu dapat diberi dengan
pasien di dalam posisi jackknife yang [mudah mendapat; tertiarap], yang digunakan
untuk perawatan (Gambar 1621). Suatu dosis dari 1520 mL dari epinefrina dengan atau
tanpa 1.52.0%lidocaine adalah biasanya efektif. Fentanyl 50100 g boleh juga
ditambahkan. Teknik ini harus dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan bisul-bisul
pilonidal karena jarum itu boleh menerobos jejak/jalur bisul dan dapat berpotensi
memperkenalkan bakteri ke dalam ruang epidural caudal. Meski tidak lagi biasanya
digunakan untuk tanpa rasa sakit yang kandungan, suatu blok caudal dapat bermanfaat
karena yang kedua langkah tenaga kerja di dalam situasi-situasi di mana epidural itu tidak
mencapai kegelisahan yang tulang kemudi, atau ketika usaha-usaha yang diulangi pada
blokade epidural telah gagal.

Kesulitan-kesulitan Neuraxial Menghalangi

Kesulitan-kesulitan epidural, tulang belakang, atau caudal anesthetics mencakup dari

mengganggu ke yang melemahkan dan hidup (ancaman (Meja 166). Dengan luas,
kesulitan-kesulitan itu dapat dimengerti ketika mereka sebagai hasil efek samping
berlebihan fisiologis, penempatan dari jarum (atau pipa ke dalam saluran tubuh), dan
ketoksikan obat/racun.
Suatu survei yang sangat besar anesthesia regional dari Prancis menyediakan satu
indikasi timbulnya secara relatif rendah dari kesulitan-kesulitan yang serius dari tulang
belakang dan epidural anesthesia (Meja 167). Di dalam kontras, Masyarakat dari
Amerika itu Anesthesiologists (ASA) Claims Project tutup membantu mengidentifikasi
yang paling umum penyebab klaim-klaim kewajiban yang disertai anesthesia regional di
dalam pengaturan ruangan operasi. Di suatu periode 20-year (19801999) anesthesia
regional mencatat 18% dari semua kewajiban mengaku. Di dalam mayoritas klaim-klaim
ini, luka-luka itu dihakimi sebagai yang sementara atau nondisabling (64%). Luka-luka
serius di dalam sisa mengaku kematian yang dimasukkan (13%), syaraf yang luka-
luka/kerugian permanen (10%), otak rusak permanen (8%), dan luka-luka yang permanen
lain ( 4%). Mayoritas anesthesia regional mengaku dilibatkan yang manapun pinggang
epidural anesthesia (42%) atau anesthesia tulang belakang (34%), dan cenderung untuk
terjadi kebanyakan di dalam pasien-pasien yang kandungan. Mei yang belakangan
sedikitnya sebagian mencerminkan penggunaan yang lebih tinggi dari secara relatif
neuraxial anesthesia yang dibandingkan dengan teknik-teknik regional yang lain dan
pemanfaatan nya yang sangat tinggi secara relatif di dalam pasien-pasien yang
kandungan. Penting adalah bahwa/karena caudal anesthesia digunakan di dalam hanya
2% dari klaim-klaim.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Yang kurang baik atau Melebih-Lebihkan

Respon-respon Fisiologis

Ketinggian Neural Blokade

Tingkat tingginya dari blokade neural dapat terjadi siap dengan yang manapun tulang
belakang atau epidural anesthesia. Administrasi dari suatu dosis yang berlebihan,
kegagalan untuk mengurangi dosis-dosis standar di dalam pasien-pasien yang terpilih
(misalnya, lanjut usia, hamil, gemuk sekali, atau sangat pendek), atau kepekaan atau
sebaran tidak biasa dari anestetik lokal bisa bertanggung jawab. Pasien-pasien sering kali
mengeluh tentang dispnea dan mempunyai kekebasan atau kelemahan di dalam
ekstrimitas-ekstrimitas yang bagian atas. Dengan atau tanpa kemuakan yang
memuntahkan sering kali mendahului tekanan darah rendah. Begitu itu dikenal pasien-
pasien harus menenteramkan hati, oksigen supplementation mungkin perlu untuk
ditingkatkan, dan bradikardia dan tekanan darah rendah harus dikoreksi.

Anesthesia tulang belakang yang menaik ke dalam tingkatan-tingkatan yang cervical

(bhb.dg.tengkuk) menyebabkan tekanan darah rendah parah; sulit; keras; berat,
bradikardia, dan ketidakcukupan pernapasan. Keadaan pingsan, apnea, dan tekanan darah
rendah yang sebagai hasil tingkat tingginya dari anesthesia tulang belakang dikenal
sebagai a "tulang belakang tinggi" atau "tulang belakang total." Itu dapat juga terjadi
mengikuti epidural/caudal yang dicoba anesthesia jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa
sengaja (lihat di bawah). Tekanan darah rendah yang didukung parah; sulit; keras; berat
dengan blok-blok berhubungan dengan perasaan yang lebih rendah dapat juga menjurus
kepada apnea melalui hypoperfusion yang sebagai benak benak. Sindrom nadi/jalan
utama tulang belakang di depan (lihat Chapters 21 dan 33) sudah dilaporkan mengikuti
neuraxial anesthesia, kiranya karena tekanan darah rendah parah; sulit; keras; berat yang
diperpanjang bersama-sama dengan satu peningkatan di dalam tekanan yang intraspinal.

Perawatan dari suatu blok neuraxial terlalu sering tinggi melibatkan pemeliharaan satu
trayek udara dan ventilasi yang cukup dan mendukung peredaran. Ketika ketidakcukupan
yang berhubung pernapasan menjadi jelas, sebagai tambahan terhadap oksigen bersifat
tambahan, ventilasi yang dibantu, intubasi, dan ventilasi tiruan mungkin perlu. Tekanan
darah rendah dapat diperlakukan dengan administrasi cepat cairan-cairan yang kedalam
pembuluh darah, suatu kepala menurun/jatuh posisi, dan penggunaan agresif dari
vasopressors. Epinefrina harus digunakan awal jika efedrina atau phenylephrine tidak
cukup. Dopamine penuangan bisa sangat menolong. Bradikardia harus diperlakukan awal
dengan atropin. Efedrina atau epinefrina dapat juga meningkatkan laju denyutjantung.
Jika pernapasan dan kendali hemodynamic dapat siap dicapai dan dipelihara;
dipertahankan setelah ketinggian atau anesthesia tulang belakang total, perawatan boleh
berproses. Apnea sering penumpang sementara, dan keadaan pingsan boleh
meninggalkan pasien amnestic tanpa daya ingat yang kurang baik.

Henti Jantung selama Anesthesia Tulang Belakang

Pengujian data dari ASA Closed Claim Project mengenali beberapa kasus-kasus dari
henti jantung selama anesthesia tulang belakang. Karena banyak dari kasus-kasus yang
dilaporkan didahului penggunaan yang rutin dari denyut nadi oximetry, banyak dokter
percaya oversedation dan tak mengenali hypoventilation dan hipoksia adalah penyebab-
penyebab. Bagaimanapun, studi-studi prospektif yang besar melanjutkan untuk
melaporkan suatu secara relatif persentase yang tinggi dari henti jantung di dalam pasien-
pasien setelah diterima suatu anesthetic tulang belakang, barangkali setinggi 1:1500.
Banyak dari menangkap/menghentikan didahului oleh bradikardia dan terjadi di dalam
pasien-pasien sehat yang muda. Suatu pengujian yang terbaru dari masalah ini mengenali
vagal menanggapi dan berkurang preload sebagai faktor pokok dan menyatakan bahwa
pasien-pasien dengan garis belakang yang tinggi vagal nada adalah di resiko (lihat Bab
46). Perluasan volume alat pencegah direkomendasikan, seperti awal dan vagolytic
agresif (atropin) perawatan dari bradikardia yang diikuti oleh efedrina dan epinefrina jika
yang perlu.

Retensi Urin

Blok anestetik lokal dari S2S4 memakukan serabut-serabut berkurang nada kandung
kemih dan menghalangi refleks kekosongan. Epidural opioid-opioid dapat juga
menghalangi kekosongan normal. Barang kepunyaan ini kebanyakan yang dilafalkan di
dalam pasien-pasien [jantan/pria]. Catheterisasi kandung kemih harus digunakan untuk
semua kecuali akting yang paling pendek menghalangi. Jika suatu pipa ke dalam saluran
tubuh tidak ada secara sesudah operasi, pengamatan dekat untuk kekosongan adalah
perlu. Kelainan fungsi tubuh kandung kecing/dalam gigih dapat juga suatu penjelmaan
luka neural yang serius seperti yang dibahas di bawah.
Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Penyisipan Jarum atau Pipa Ke Dalam Saluran
Tubuh

Seperti halnya teknik-teknik anesthesia regional yang lain, neuraxial menghalangi adalah
"buta" teknik-teknik bahwa bersandar pada tanda-tanda yang tidak langsung dari
penempatan jarum yang benar. (Ia) tidak mengejutkan bahwa mereka dihubungkan
dengan tingkat kegagalan kecil tapi penting yang biasanya berbanding terbalik dengan
clinician itu merasakan. Akhir menunjuk untuk anesthesia tulang belakang (CSF
mengalirkan) jauh lebih jelas nyata dibanding hilangnya pembalasan. Kegagalan boleh
masih terjadi bahkan ketika CSF diperoleh selama anesthesia tulang belakang.
Bergeraknya jarum selama suntikan, taklengkap masuknya pembukaan jarum ke dalam
ruang(spasi subarachnoid, subdural suntikan, atau hilangnya potensi dari solusi anestetik
lokal bisa bertanggung jawab. Secara komersial mempersiapkan tetracaine solusi-solusi
akan kehilangan potensi ketika yang disimpan untuk periode-periode yang diperpanjang
pada temperatur-temperatur yang tinggi.

Sebabkan untuk epidural yang digagalkan menghalangi dibahas di atas (lihat Failed
Epidural Blocks).

Suntikan Intravaskular

Suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja anestetik lokal untuk epidural dan caudal
anesthesia dapat menghasilkan serum sangat tinggi mengukur. Tingkat tingginya dari
sangat anestetik lokal mempengaruhi sistem saraf pusat (perampasan dan keadaan
pingsan) dan sistim yang cardiovasculer (tekanan darah rendah, arrhythmia, dan ambruk
cardiovasculer). Karena dosis pengobatan untuk anesthesia tulang belakang adalah relatif
kecil, ini kesulitan dilihat terutama dengan epidural dan caudal menghalangi. Anestetik
lokal bisa disuntik secara langsung ke dalam suatu kapal melalui suatu jarum atau
kemudiannya melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh bahwa sudah memasukkan suatu
pembuluh darah (pembuluh darah). Timbulnya dari suntikan intravaskular dapat
diperkecil oleh secara hati-hati aspirating jarum (atau pipa ke dalam saluran tubuh) di
hadapan setiap suntikan, menggunakan suatu dosis test, selalu menyuntik anestetik lokal
di dalam dosis-dosis yang inkremental, dan menutup pengamatan untuk awal tanda-tanda
dari suntikan intravaskular (tinnitus, sensasi-sensasi berkenaan dengan lidah).

Anestetik lokal bertukar-tukar di dalam ketoksikan mereka ( lihat Bab 14).

Chloroprocaine adalah paling sedikit beracun karena itu dirinci;letih sangat dengan cepat;
lidocaine, mepivacaine, levobupivacaine, dan ropivacaine adalah intermediate/antara di
dalam ketoksikan; dan bupivacaine adalah paling beracun.

Anesthesia Tulang Belakang Total

Anesthesia tulang belakang total dapat terjadi mengikuti epidural/caudal yang dicoba
anesthesia jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja. Serangan adalah biasanya
cepat karena jumlah dari yang diperlukan yang anesthetic untuk epidural dan caudal
anesthesia adalah 510 kali yang bahwa diperlukan untuk anesthesia tulang belakang.
Cita-cita saksama, penggunaan dari suatu dosis test, dan teknik-teknik suntikan
inkremental selama epidural dan caudal anesthesia dapat membantu menghindari
kesulitan ini. Dalam hal satu suntikan subarachnoid yang besar yang lalai/tanpa sengaja,
terutama sekali dari lidocaine, pertimbangan harus diberikan kepada "subarachnoid
lavage" oleh penarikan yang diulangi 5 mL dari CSF dan penggantian dengan bahan
pengawet membebaskan bersifat garam normal.

Subdural Suntikan

Seperti halnya suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja dan oleh karena jumlah
yang lebih besar dari anestetik lokal diatur, suntikan subdural yang lalai/tanpa sengaja
anestetik lokal selama epidural yang dicoba anesthesia adalah jauh lebih serius dibanding
selama anesthesia tulang belakang yang dicoba. Suatu suntikan subdural dosis-dosis
epidural dari anestetik lokal menghasilkan suatu presentasi yang klinis serupa dengan
anesthesia ketinggian tulang belakang, dengan perkecualian yang serangan bisa tertunda
selama 1530 min. Ruang(spasi subdural yang tulang belakang adalah suatu ruang(spasi
yang potensial antara dura dan arachnoid yang berisi suatu jumlah yang kecil dari cairan
yang mengandung atau mengeluarkan serum. Tidak seperti ruang epidural, ruang(spasi
subdural meluas intracranially, sehingga anesthetic disuntik ke dalam ruang(spasi
subdural yang tulang belakang dapat menaik kepada yang tingkat yang lebih tinggi
dibanding pengobatan epidural. Seperti halnya anesthesia ketinggian tulang belakang,
perawatan adalah yang mendukung dan boleh memerlukan intubasi, ventilasi tiruan, dan
dukungan cardiovasculer. Barang kepunyaan secara umum bertahan(berlangsung dari nya
ke beberapa jam.

Sakit punggung

Sebagai suatu jarum lewat melalui kulit, subcutaneous jaringan/tisu-jaringan/tisu, otot,

dan ikatan sendi yang penyebab-penyebab yang bermacam-macam derajat tingkat dari
trauma jaringan/tisu. Suatu kekejangan otot refleks dengan atau tanpa respon yang
berapi-api/penyebab radang yang dilokalisir bisa bertanggung jawab untuk sakit
punggung yang sesudah operasi. haruslah Yang dicatat bahwa sampai ke 2530% dari
pasien-pasien menerima hanya anesthesia umum juga mengeluh tentang sakit punggung
secara sesudah operasi dan suatu yang penting persen dari populasi yang umum
mempunyai sakit punggung kronis. Rasa Sakit atau sakit balik sesudah operasi adalah
biasanya lembut dan diri sendiri, yang terbatas, meski mungkin cukup untuk sejumlah
minggu-minggu. Jika perawatan dicari, asetaminofen, pengobatan antiinflammatory tidak
steroidal, enak panas atau kompres-kompres dingin perlu mencukupi. Meski sakit
punggung adalah biasanya dermawan, mungkin saja satu tanda klinis yang penting
kesulitan-kesulitan jauh lebih serius, seperti hematoma epidural dan bisul (lihat di
bawah).

Postdural Menusuk Sakit kepala

Setiap pelanggaran atas dura itu boleh mengakibatkan suatu sakit kepala kebocoran
postdural (PDPH). Ini boleh mengikuti suatu kebocoran pinggang yang diagnostik, suatu
myelogram, suatu anesthetic tulang belakang, atau suatu epidural "ketukan basah" di
mana epidural menggoda/menjahit dilewati ruang epidural dan memasukkan ruang(spasi
subarachnoid. Dengan cara yang sama, satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural akan
menusuk dura pada setiap waktu dan mengakibatkan PDPH. Satu ketukan epidural basah
adalah biasanya dengan segera dikenali sebagai CSF meneteskan dari jarum atau
hembusan dari satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Bagaimanapun, PDPH dapat
mengikuti penggunaan dari suatu epidural kelihatannya anesthetic tidak mempersulit dan
bisa hasil dari hanya ujung penggarukan jarum melalui dura. Pada umumnya, PDPH
adalah dari dua belah pihak, di garis depan atau retroorbital, dan occipital dan meluas ke
dalam leher. Mungkin saja berdenyut atau konstan dan dengan fotofobia dan kemuakan
yang dihubungkan. Tanda dari PDPH asosiasi nya dengan posisi tubuh. Rasa sakit
tersebut menjengkelkan dengan duduk atau berdiri dan membebaskan atau berkurang
oleh berbaring rumah susun bawah. Serangan dari sakit kepala adalah biasanya 1272 h
yang mengikuti prosedur; bagaimanapun, mungkin saja dilihat hampir dengan segera.
Untreated, rasa sakit tersebut boleh minggu yang lalu, dan di dalam kejadian-kejadian
yang jarang sudah memerlukan perbaikan berhub dg pembedahan.

PDPH dipercaya untuk diakibatkan oleh kebocoran dari CSF dari suatu cacat dural dan
berkurang intracranial tekanan. Hilangnya CSF pada suatu tingkat lebih cepat dari itu
dapat dihasilkan menyebabkan daya tarik di pendukung struktur-struktur, otak, terutama
sekali dura dan tentorium. Daya tarik yang ditingkatkan di pembuluh darah juga mungkin
berperan untuk rasa sakit tersebut. Daya tarik di saraf kranium itu boleh adakalanya
menyebabkan diplopia (saraf kranium yang keenam biasanya) dan tinnitus. Timbulnya
dari PDPH adalah ukuran jarum betul-betul berhubungan dengan, jenis jarum, dan
populasi pasien. Yang lebih besar jarum, semakin besar semakin timbulnya dari PDPH.
Cutting-point menggoda/menjahit dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih tinggi
dari PDPH dibanding jarum-jarum titik pensil dari pengukur yang sama. Suatu stek
menggoda/menjahit yang diperkenalkan dengan paralel siku-siku kepada serabut-serabut
yang membujur dari dura itu dikatakan kepada memisahkan serabut-serabut ini dibanding
transek mereka, oleh karena itu mengurangi kesempatan dari PDPH. Faktor-faktor bahwa
meningkatkan resiko dari PDPH termasuk usia muda, jenis kelamin betina, dan
kehamilan. Timbulnya yang paling tinggi, lalu, akan diharapkan mengikuti satu ketukan
basah yang lalai/tanpa sengaja dengan suatu epidural yang besar menggoda/menjahit
dalam satu pasien yang kandungan (barangkali setinggi 2050%). Timbulnya yang paling
rendah akan diharapkan dengan satu [jantan/pria] yang lebih tua menggunakan suatu
jarum titik pensil 27-gauge (<1%). Studi-studi dari pasien-pasien yang kandungan yang
mengalami anesthesia tulang belakang untuk bagian cesarean dengan titik pensil
pengukur yang kecil menggoda/menjahit sudah menunjukkan daftar biaya pengiriman
barang-barang sama 3% yang rendah seperti atau 4%.

Perawatan konservatif melibatkan ancangan berbaring telentang, obat penghilang sakit,

administrasi cairan lisan atau yang kedalam pembuluh darah, dan kafein. Memelihara
keinginan pasien terlentang berkurang tekanan hidrostatik mengemudi cairan ke luar
lubang dural dan memperkecil sakit kepala. Pengobatan analgesik boleh mencakup dari
asetaminofen ke NSAIDs. Hidrasi dan kafein bekerja untuk merangsang produksi CSF.
Kafein bantuan-bantuan lebih lanjut oleh vasoconstricting intracranial kapal-kapal.
Pelunak-pelunak bangku dan diet lembut digunakan untuk memperkecil Valsalva
penggaluran. Sakit kepala boleh tetap berlaku berhari-hari meskipun ilmu pengobatan
yang konservatif.

Satu tambalan darah epidural adalah suatu perawatan sangat efektif untuk PDPH. Itu
melibatkan menyuntik 1520 mL dari darah autologous ke dalam ruang epidural pada,
atau satu sela di bawah, tingkat kebocoran dural. Itu dipercaya untuk berhenti lebih lanjut
kebocoran dari CSF oleh yang manapun pengaruh massa atau pembekuan/pengentalan.
Barang kepunyaan itu bisa segera atau boleh perlu beberapa jam sebagai produksi CSF
pelan-pelan membangun intracranial tekanan. Kira-kira 90% dari pasien-pasien akan
bereaksi terhadap suatu tambalan darah, dan 90% dari nonresponders yang awal akan
memperoleh pembebasan?lukisan timbul dari suatu suntikan yang kedua. Penambalan
darah alat pencegah sudah didukung dengan menyuntik darah melalui satu pipa ke dalam
saluran tubuh epidural yang ditempatkan setelah suatu ketukan yang basah.
Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien akan mengembangkan PDPH, dan ujung pipa
ke dalam saluran tubuh itu bisa banyak mengukur [men]jauh dari cacat dural. Sebagai
alternatif, suatu pil besar bersifat garam dapat disuntik melalui pipa ke dalam saluran
tubuh epidural tetapi tidak muncul menjadi seperti efektif ketika penambalan darah.
Kebanyakan praktisi-praktisi yang manapun penawaran darah epidural menambal ketika
PDPH menjadi nyata atau mengizinkan[membiarkan ilmu pengobatan konservatif suatu
percobaan dari 1224 h.
Luka Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati

Barangkali tidak ada kesulitan lebih membingungkan atau menyusahkan dibanding

defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati yang gigih mengikuti satu neuraxial
kelihatannya rutin menghalangi di mana satu hematoma epidural atau bisul
dikesampingkan. Akar Saraf atau jaringan saraf dalam tulang punggung bisa terluka.
Yang belakangan bisa dihindarkan jika blokade neuraxial dilaksanakan di bawah L1 di
dalam orang dewasa dan L3 di dalam anak-anak. Penyakit saraf sekeliling sesudah
operasi dapat karena trauma langsung yang secara fisik kepada akar saraf. Meski
kebanyakan tekad secara spontan, beberapa permanen. Sebagian dari defisit ini telah
dihubungkan dengan parestesia dari jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh atau dengan
keluhan-keluhan dari nyeri selama suntikan. Beberapa studi sudah mengusulkan usaha-
usaha ganda bahwa selama suatu blok secara teknis sulit adalah juga suatu faktor resiko.
Setiap parestesia yang didukung perlu siaga clinician itu untuk mengalihkan jurusan
jarum. Suntikan-suntikan harus dengan segera dihentikan dan jarum menarik mundur jika
mereka dihubungkan dengan nyeri. Injeksi langsung ke dalam jaringan saraf dalam tulang
punggung itu dapat menyebabkan paraplegia. Kerusakan pada conus medullaris boleh
menyebabkan kelainan fungsi tubuh tulang kemudi yang terisolasi, termasuk kelumpuhan
dari bisep femoris otot-otot; anesthesia di dalam paha pantat, bidang pelana, atau jari kaki
besar; dan hilangnya fungsi usus atau kandung kecing/dalam. Beberapa studi binatang
menyarankan pipa ke dalam saluran tubuh dapat menyebabkan radang/penyalaan atau
bahkan demyelination di dalam jaringan/tisu syaraf.

haruslah Yang dicatat bahwa tidak semua defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang
mati terjadi setelah suatu anesthetic regional adalah hasil dari blok. Survei-survei
kesulitan-kesulitan sudah melaporkan banyak kejadian dari defisit-defisit ilmu kegaiban
tentang orang mati yang sesudah operasi yang dihubungkan dengan anesthesia regional
ketika sesungguhnya hanya anesthesia umum digunakan. Defisit-defisit pascapartum
yang termasuk penyakit saraf berkenaan dengan kulit hal tulang paha cabang samping,
kaki lelai, dan paraplegia dikenal di hadapan zaman modern dari anesthesia namun terjadi
di dalam ketidakhadiran dari anesthetics. Kurang jelas adalah kasus-kasus yang
postanesthetic yang diper;rumit oleh kondisi-kondisi yang berbarengan seperti
atherosclerosis, diabetes melitus, intervertebral penyakit disk, dan kekacauan-kekacauan
tulang belakang.

Tulang belakang atau Epidural Hematoma

trauma Jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh ke(pada pembuluh darah epidural sering
kali menyebabkan pendarahan (pelajaran) pelengkap di dalam saluran tulang punggung
meski ini adalah biasanya dermawan dan diri sendiri. pembatasan. Suatu hematoma
secara klinis tulang belakang penting dapat terjadi mengikuti tulang belakang atau
epidural anesthesia, terutama sekali di hadapan pembekuan/pengentalan tidak biasa atau
berdarah kekacauan. Timbulnya dari hematoma-hematoma seperti itu sudah diperkirakan
untuk menjadi sekitar 1:150,000 karena epidural menghalangi dan 1:220,000 untuk
anesthetics tulang belakang. Mayoritas luas kasus-kasus yang dilaporkan sudah terjadi di
dalam pasien-pasien dengan pembekuan/pengentalan tidak biasa yang manapun sekunder
kepada penyakit atau ilmu pengobatan pharmakologis. Sebagian orang sudah
menekankan asosiasi dengan suatu secara teknis sulit atau blok berdarah. haruslah Yang
dicatat bahwa banyak hematoma sudah terjadi cepat-cepat setelah kepindahan dari suatu
pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Jadi; Dengan demikian, penyisipan dan kepindahan
dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural adalah faktor-faktor resiko.

Hinaan yang patologis kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan kegelisahan
adalah karena pemampatan pengaruh massa neural jaringan/tisu dan menyebabkan luka
tekanan langsung dan iskemia. Kebutuhan akan hasil diagnosa dan intervensi yang cepat
adalah tertinggi jika sekuelae ilmu kegaiban tentang orang mati yang permanen adalah
untuk dihindarkan. Serangan dari gejala-gejala adalah pada umumnya lebih mendadak
yang dibandingkan dengan epidural bisul. Gejala-gejala termasuk punggung dan kaki
tajam/jelas menyakitkan dengan suatu kemajuan kepada kelemahan kekebasan dan motor
dan/atau kelainan fungsi tubuh otot pengunci. Ketika hematoma dicurigai, imaging ilmu
kegaiban tentang orang mati (resonans magnetik imaging [MRI], menghitung
tomography [CT], atau myelography) harus yang diperoleh dengan segera dan
neurosurgical konsultasi harus diminta. Kesembuhan dalam banyak kesempatan ilmu
kegaiban tentang orang mati baik sudah terjadi di dalam pasien-pasien yang sudah
mengalami pengurangan berhub dg pembedahan di dalam 812 h.

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan

coagulopathy, thrombocytopenia penting, kelainan fungsi tubuh keping darah, atau
mereka yang sudah menerima fibrinolytic/thrombolytic ilmu pengobatan.

Radang selaput [otak,sumsum belakang] dan Arachnoiditis

 Infeksi/peradangan ruang(spasi subarachnoid dapat mengikuti neuraxial menghalangi
seperti(ketika hasil pencemaran peralatan atau menyuntik solusi-solusi, atau sebagai
suatu akibat dari organisma-organisma tracked di dalam dari kulit. Pipa ke dalam saluran
tubuh yang selalu ada dalam jiwa boleh menjadi yang dijajah dengan organisma-
organisma bahwa lalu menjejaki men[dalam, menyebabkan infeksi/peradangan.
Untunglah, ini bersifat kejadian-kejadian jarang.

Arachnoiditis, yang lain melaporkan kesulitan jarang neuraxial anesthesia, bisa cepat
menyebar atau noninfectious. Secara klinis, itu ditandai oleh nyeri dan gejala-gejala ilmu
kegaiban tentang orang mati lain dan di imaging yang radiografis dilihat sebagai suatu
penggumpalan akar saraf. Kasus-kasus dari arachnoiditis telah diusut/dikalkir kepada
deterjen di suatu persiapan prokaina yang tulang belakang. Pinggang arachnoiditis sudah
dilaporkan dari suntikan steroid subarachnoid tetapi lebih biasanya dilihat mengikuti
perawatan atau trauma tulang belakang. Sebelum pemakaian jarum-jarum tulang
belakang yang tersedia/dapat dijual, solusi-solusi pembersihan tajam (caustic)
menyebabkan kasus-kasus dari radang selaput [otak,sumsum belakang] kimia
menghasilkan kelainan fungsi tubuh ilmu kegaiban tentang orang mati parah; sulit; keras;
berat.

Epidural Bisul

Bisul epidural tulang belakang (EA) adalah suatu jarang tetapi berpotensi membinasakan
kesulitan neuraxial anesthesia. Timbulnya yang dilaporkan bervariasi secara luas dari
1:6500 sampai 1:500,000 epidurals. Kebanyakan kasus-kasus di dalam literatur itu
terisolasi kasus melaporkan. Beberapa studi-studi yang prospektif, termasuk (di) atas
140,000 blok, sudah gagal (dalam) untuk melaporkan satu EA. EA dapat terjadi di dalam
pasien-pasien yang tidak menerima anesthesia regional; faktor-faktor resiko dalam
kasus-kasus yang sedemikian termasuk trauma balik, menyuntik penggunaan obat/racun,
dan neurosurgical prosedur-prosedur. Yang paling melaporkan kasus-kasus anesthesia-
related melibatkan epidural pipa ke dalam saluran tubuh. Dalam sebuah rangkaian yang
dilaporkan, ada suatu cara 5 hari dari penyisipan pipa ke dalam saluran tubuh ke
pengembangan dari gejala-gejala, meski presentasi dapat tertunda selama minggu-
minggu.

Ada empat langkah-langkah klinis yang klasik dari EA, meski kursus kemajuan dan
waktu dapat bertukar-tukar. Pada awalnya, gejala-gejala termasuk punggung atau nyeri
tulang punggung yang diintensifkan oleh perkusi (di) atas tulang belakang. Ke dua, akar
saraf atau radicular nyeri berkembang. Langkah?tahap yang ketiga ditandai oleh motor
dan/atau kelainan fungsi tubuh defisit-defisit atau otot pengunci berhubungan dengan
perasaan. Paraplegia atau kelumpuhan menandai langkah?tahap yang keempat. Idealnya,
hasil diagnosa itu adalah buatan tahap awal. Ramalan mempunyai secara konsisten
ditunjukkan untuk menghubungkan kepada derajat tingkat dari kelainan fungsi tubuh
ilmu kegaiban tentang orang mati pada waktu hasil diagnosa itu dibuat. Sakit Punggung
dan demam setelah epidural anesthesia perlu siaga clinician itu untuk
mempertimbangkan; menganggap EA. Radicular nyeri atau defisit ilmu kegaiban tentang
orang mati mempertinggi urgensi itu untuk menyelidiki. Begitu EA dicurigai, pipa ke
dalam saluran tubuh itu harus dipindahkan (jika keheningan menyajikan) dan tip
bertumbuh. Lokasi suntikan diuji untuk bukti infeksi/peradangan; jika nanah menyatakan
nya diminta kultur. Biakan darah harus diperoleh. Jika kecurigaan adalah ketinggian dan
kultur-kultur telah diperoleh, anti-Staphylococcus pemenuhan dapat didirikan/dimulai,
sebagai organisma-organisma yang paling umum yang menyebabkan EA adalah
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. MRI atau CT telusuran harus
dilaksanakan untuk mengkonfirmasikan atau mengesampingkan hasil diagnosa. Awal
konsultasi neurosurgical adalah sebaiknya. Sebagai tambahan terhadap zat pembunuh
kuman, perawatan dari EA biasanya melibatkan pengurangan (laminectomy), meski
percutaneous pengeringan dengan yang fluoroscopic atau CT bimbingan sudah
dilaporkan.

Ada beberapa laporan-laporan dari pasien-pasien tanpa adanya tanda-tanda ilmu

kegaiban tentang orang mati yang sedang diperlakukan dengan zat pembunuh kuman
sendirian.

Strategi diusulkan untuk menjaga dari kejadian dari EA termasuk (1) manipulasi-
manipulasi pipa ke dalam saluran tubuh pengecilan dan pemeliharaan suatu sistem
tertutup ketika yang mungkin, (2) menggunakan suatu mikropori (022m) filter bakteri,
dan (3) memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural setelah 96 h atau
sedikitnya mengubah pipa ke dalam saluran tubuh, filter, dan solusi setiap 96 h.Meski
intervensi-intervensi ini kelihatannya logis, mereka tinggal yang tak terbukti. Kadang-
kadang sistim itu dapat menjadi yang diputus dan clinician itu perlu untuk memutuskan
apakah untuk mencabut pipa ke dalam saluran tubuh atau mencoba untuk menyambung
kembali nya menggunakan teknik aseptik. Tanpa petunjuk yang universal untuk
melaksanakan satu epidural ada; beberapa praktisi menggunakan suatu tudung dan topeng
dan secara menyeluruh mencuci tangan-tangan mereka sebelum gloving sebagai suatu
yang minimum, sebagai tambahan terhadap persiapan kulit yang steril dan pemeliharaan
suatu ladang yang steril.

Belaka dari suatu Pipa ke dalam saluran tubuh Epidural

Seperti halnya setiap pipa ke dalam saluran tubuh melalui teknik jarum, ada suatu resiko
dari pipa ke dalam saluran tubuh belaka dan pembongkaran di dalam jaringan/tisu-
jaringan/tisu jika itu menarik mundur melalui jarum. Jika suatu pipa ke dalam saluran
tubuh harus menarik mundur sebelum jarum itu adalah dengan sepenuhnya dicabut,
kedua-duanya harus secara hati-hati menarik mundur bersama-sama. Ketika suatu pipa ke
dalam saluran tubuh putus tiba-tiba jauh di dalam ruang epidural banyak ahli
menyarankan meninggalkan nya sendirian dan secara hati-hati mengamati pasien. Jika,
bagaimanapun, kerusakan terjadi di dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu dangkal, terutama
sekali ketika bagian dari pipa ke dalam saluran tubuh itu adalah kelihatan, bakteri dapat
siap menjejaki sepanjang sisa pipa ke dalam saluran tubuh dan pipa ke dalam saluran
tubuh itu harus secara berhub dg pembedahan dipindahkan.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Ketoksikan Obat/Racun

Ketoksikan Sistemik

Penyerapan sejumlah yang berlebihan dari anestetik lokal dapat menghasilkan serum
beracun sangat tinggi mengukur (lihat Intravascular Injection). Penyerapan berlebihan
dari epidural atau caudal menghalangi jarang jika dosis aman maksimum dari anestetik
lokal tidak terlewati.

Gejala-gejala Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati Temporer

Pertama-tama menggambarkan dalam 1993, gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang

mati temporer (TNS), kejengkelan radicular juga temporer dikenal sebagai, ditandai oleh
pancaran sakit punggung kepada kaki-kaki tanpa yang berhubungan dengan perasaan atau
defisit-defisit motor, terjadi setelah resolusi blok tulang belakang dan memecahkan secara
spontan di dalam suatu hari. Itu adalah paling umum dihubungkan dengan lidocaine yang
hiperbarik (menyinggung/mengenakan sampai ke 119%), tetapi telah pula dilaporkan
dengan tetracaine (16%), bupivacaine (13%), mepivacaine, prilocaine, prokaina, dan
subarachnoid ropivacaine. Ada juga laporan-laporan kasus dari TNS yang mengikuti
epidural anesthesia. Timbulnya dari sindrom adalah yang paling tinggi antar pasien rawat
jalan ini ( awal ambulation) setelah perawatan di dalam posisi lithotomy dan paling
rendah antar orang yang dirawat di rs di dalam posisi-posisi selain dari lithotomy. Ada
suatu kekurangan laporan-laporan dari TNS yang mengikuti lidocaine tulang belakang
untuk bagian cesarean. Patogenesis dari TNS adalah yang dipercaya untuk mewakili;
menunjukkan neurotoksisitas konsentrasi tergantung anestetik lokal.

lidokaina Neurotoksisitas

Sindrom kelompok saraf spinal, (CES) dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam
saluran tubuh tulang belakang yang berkelanjutan (sebelum penarikan mereka) dan
5%lidocaine (lihat Spinal Catheters). CES ditandai oleh kelainan fungsi tubuh usus dan
kandung kecing/dalam bersama-sama dengan bukti dari luka akar saraf yang ganda. Ada
neuron motor lebih rendah mengetik luka dengan paresis dari kaki-kaki. Defisit-defisit
berhubungan dengan perasaan bisa setengah setengah, pada umumnya terjadi di suatu
pola syaraf yang sekeliling. Penderitaan bisa serupa dengan akar saraf berkompromi.
Studi-studi binatang menyatakan bahwa menyatukan atau "distribusi tidak merata" solusi-
solusi yang hiperbarik lidocaine dapat menjurus kepada neurotoksisitas akar saraf dari
kelompok saraf spinal,. Bagaimanapun, ada laporan-laporan dari CES terjadi setelah
bidikan tunggal yang tak banyak peristiwanya lidocaine tulang belakang. CES yang telah
pula dilaporkan mengikuti epidural anesthesia. Data binatang menyatakan bahwa tingkat
dari bukti histological dari neurotoksisitas yang mengikuti suntikan intratekal
pengulangan adalah lidocaine = tetracaine > bupivacaine >ropivacaine.

kasus Diskusi: Neuraxial Anesthesia untuk Lithotripsy

Suatu [jantan/pria] 56-year-old menyajikan untuk gelombang udara yang bergerakcepat

ekstrakorporeal lithotripsy (ESWL) dari suatu batu ginjal yang besar. Prosedur
melibatkan membenamkan pasien di suatu penangas air dengan mana ombak energi
tinggi difokuskan ke batu (lihat Bab 33). Pasien mempunyai suatu sejarah yang
panjang(lama dari permasalahan tulang belakang dan sudah mengalami peleburan tulang
belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk) (C3C6) dan laminectomy dengan peleburan
tulang belakang pinggang yang lebih rendah (L3L5). Di pengujian, ia tidak memiliki
pembelokan leher atau perluasan dan mempunyai suatu kelas Mallampati IV trayek udara
(lihat Bab 5).

Apa Yang Jenis-jenis dari Anesthesia Adalah Sesuai Dengan Pasien Ini?

High-energy lithotripsy biasanya memerlukan umum atau neuraxial anesthesia. Suatu

keuntungan yang penting dari darmawisata anesthesia dan pergerakan sekunder
diaphragmatic adalah bahwa/karena umum dari batu itu dapat dikendalikan dengan
menyesuaikan volume dan laju respiratori pasang surut. Pemilihan jenis dari anesthesia
sebagaimana biasa harus didasarkan pada pilihan pasien setelah persetujuan yang
diberitahukan. Pasien ini menyajikan berbagai kesulitan potensial untuk kedua-duanya
anesthesia regional dan umum. Dibatasi darmawisata tulang belakang yang cervical
(bhb.dg.tengkuk) bersama-sama dengan anatomi dari suatu kelas IV trayek udara
membuat kesuh di dalam intubasi dan mungkin hampir pasti ventilasi. Induksi/pelantikan
anesthesia umum akan menjadi safest setelah trayek udara dijamin aman dengan satu
terjaga intubasi fiberoptic.

Anesthesia regional juga menyajikan suatu masalah dalam arti bahwa pasien pasti
mempunyai perawatan balik sebelumnya di dalam bidang pinggang di mana neuraxial
anesthesia adalah paling umum dilaksanakan. Beberapa clinicians mempertimbangkan;
menganggap perawatan balik [utama/lebih dulu] untuk menjadi contraindication yang
relatif ke(pada neuraxial anesthesia. Penyimpangan sesudah operasi anatomi membuat
blok secara teknis menantang dan boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu
kegagalan, dural yang lalai/tanpa sengaja menusuk selama epidural anesthesia,
parestesia-parestesia, dan satu sebaran yang tak dapat diramalkan dari anestetik lokal.
Banyak clinicians percaya bahwa blokade neuraxial dapat dengan aman dilaksanakan di
atas atau di bawah tingkat perawatan. Sungguh, pinggang laminectomy dapat
memudahkan anesthesia tulang belakang di tingkat perawatan.

Jika Patient Chooses Untuk Memiliki Neuraxial Anesthesia, Akan Spinal atau Epidural
Anesthesia Be More Appropriate?

Banyak clinicians percaya bahwa epidural anesthesia lebih sesuai dengan ESWL di suatu
bak mandi. Penggunaan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural boleh
mengizinkan[membiarkan kendali lebih baik dari tingkatan dan jangka waktu yang
berhubungan dengan perasaan anesthesia. Sympathectomy yang dihubungkan dan berikut
meneteskan ke dalam tekanan darah lebih berangsur-angsur dibanding bahwa mengikuti
anesthesia tulang belakang. Karena pasien itu akan ditempatkan di suatu kursi untuk
prosedur, anesthesia tulang belakang bisa dihubungkan dengan suatu lebih menandai
derajat tingkat tekanan darah rendah sampai pasien itu ditempatkan di dalam bak mandi
(lihat Bab 33). Dengan yang manapun jenis dari anesthesia, tekanan darah rendah penting
harus diperlakukan dengan agresif dengan cairan-cairan dan penyempit pembuluh yang
kedalam pembuluh darah; bradikardia harus diperlakukan dengan atropin. Menempatkan
pasien di suatu posisi duduk cepat-cepat setelah anesthesia tulang belakang juga
meningkatkan resiko dari suatu PDPH. Jika anesthesia tulang belakang dipilih,
penggunaan dari suatu jarum pengukur yang kecil (25gauge atau lebih sedikit jarum titik
pensil) boleh membantu memperkecil resiko dari PDPH.

Setelah satu Explanation Options, Patient Appears itu ke(pada Understand Risks dari
Keduanya Jenis-jenis dari Anesthesia dan Desires Epidural Anesthesia. Penempatan dari
suatu Epidural Catheter Is Attempted di L1l2 Interspace But Inadvertent Dural Puncture
Occurs: Apa yang Options Are Now Available?

Opsi termasuk menyuntik suatu dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal melalui
jarum epidural untuk mempengaruhi anesthesia tulang belakang, mencoba epidural
anesthesia pada tingkatan yang lain, mencoba anesthesia tulang belakang pada suatu yang
tingkat yang lebih rendah, dan menunda anesthesia regional dan meneruskan satu terjaga
intubasi fiberoptic. Jika suatu dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal adalah
untuk disuntik, alat suntik dan jarum harus bertahan tempat untuk beberapa saat untuk
mencegah kebocoran balik penting dari yang anesthetic melalui lubang dural yang besar.
Penguliran satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural melalui jarum ke dalam ruang(spasi
subarachnoid mengizinkan[membiarkan redosing berikut, tetapi di atas L1 yang
membawa beberapa resiko dari luka kepada jaringan saraf dalam tulang punggung (conus
medullaris). Tanpa konfirmasi yang radiografis, bahkan mengalami clinicians dapat salah
menilai yang nyata tingkat penyisipan jarum oleh nya kepada dua tingkatan tulang
belakang; dengan begitu dural menusuk lokasi bisa setinggi sela T11T12. Bahkan ketika
suatu pipa ke dalam saluran tubuh dikedepankan di dalam ruang(spasi subarachnoid
dengan baik di bawah L2, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 23 cm untuk
menghindari luka kepada kelompok saraf spinal,.

Bagaimana Kekuatan suatu Dural Puncture Affect Subsequent Epidural atau Spinal
Anesthesia?

Suatu bahaya potensial dari epidural anesthesia pada suatu damping tingkatan ke(pada
suatu kebocoran dural yang besar adalah kemungkinan bahwa beberapa anestetik lokal
akan menerobos kebocoran dural ke dalam ruang(spasi subarachnoid. Ini bisa
mengakibatkan suatu yang lebih tinggi dibanding yang diharapkan tingkat yang
berhubungan dengan perasaan dan blokade motor. Suntikan yang inkremental saksama
anestetik lokal boleh membantu menghindari masalah ini.

Dan sebaliknya, suatu kebocoran dural yang besar dapat secara teoritis mengurangi
pengaruh dari anesthesia tulang belakang yang berikut pada satu tingkatan yang
bersebelahan. Karena hanya suatu jumlah yang kecil digunakan, kebocoran dari anestetik
lokal dengan CSF melalui kebocoran dural dapat secara teoritis membatasi ke arah kepala
sebaran dari solusi.

Apa Yang Dapat Dilakukan pada Prevent Occurrence dari suatu Spinal Headache?
 Menyatakan bahwa studi-studi dengan sukses menempatkan satu pipa ke dalam saluran
tubuh epidural setelah suatu ketukan yang basah pada suatu tingkat yang berbeda
berkurang timbulnya dari PDPH oleh sebanyak seperti 50%. Sayangnya, anatomi sulit
sama bahwa mungkin telah memimpin kepada kebocoran dural boleh meningkatkan
kemungkinan dari suatu kebocoran detik/second yang lalai/tanpa sengaja. Pengamatan
adalah secara umum direkomendasikan. Manajemen PDPH sebelumnya yang dibahas di
dalam bab ini.

Blok-blok cervical (bhb.dg.tengkuk) biasanya dilaksanakan dengan duduk pasien, dengan

leher dilenturkan, menggunakan pendekatan midline. Secara klinis, mereka digunakan
terutama bagi manajemen dari nyeri (lihat Bab 18).

Epidural Menggoda/menjahit

Patokan epidural jarum adalah pada umumnya 1718 pengukur, 3 atau 35 inci
panjang(lama, dan mempunyai suatu siku-siku yang tumpul dengan suatu kurva yang
lembut 1530 di tip. jarum Tuohy adalah paling umum digunakan (Gambar 1618).
Menumpulkan, membengkok ujung membantu mengesampingkan dura setelah melintas
ligamentum flavum daripada menembus nya. Jarum lurus tanpa suatu ujung yang
dibengkokkan (Crawford menggoda/menjahit) mungkin punya suatu timbulnya yang
lebih tinggi dari kebocoran dural tetapi memudahkan jalan lintasan dari suatu pipa ke
dalam saluran tubuh epidural. Modifikasi-modifikasi jarum termasuk ujung-ujung
bersayap dan introducer alat-alat diset ke dalam poros/pusat kegiatan merancang karena
memandu penempatan pipa ke dalam saluran tubuh.