PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

KABUPATEN WONOSOBO
NOMOR : / /2013

TE NTAN G
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KPC dan KNC

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

pasien puskesmas, harus dilakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, dan KNC;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan
Pelaporan Kasus KTD, KPC dan KNC.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/PerVIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1 TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC DAN KNC.

Pertama : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KPC,

dan KNC diharuskan melakukan identifikasi.

Kedua : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KPC,

dan KNC diharuskan melakukan dokumentasi dan membuat laporan.

Ketiga : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua dilakukan secara lisan
kepada dokter penanggungjawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau pemberian pertolongan
segera mungkin.
Keempat : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua harus dibuat tertulis dengan
menggunakan formulir yang telah tersedia di Sekretariat Tim
 Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Selomerto 1 April 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Kab. Wonosobo

Dr. S U M A N T O
NIP. 19640909 200212 1 001