LAPORAN RESUME

1. Identitas Pasien
Ny T usia 44 tahun, alamat Muara Baru, Agama islam, Pekerjaan ibu rumah tangga,
Pendidikan SMP, status menikah, masuk ruang Teratai pada tanggal 17-2-2017,
tanggal pengkajian 21-2-2017, No. MR: 204033 diagnosa medis Ca Rectum

2. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan tidak ada keluarga dengan riwayat kanker rectum dan kanker
lainnya. Klien mengatakan keluhan yang dirasakan dimulai tahun 2013 yaitu ada
sering bab bercampur darah dan nyeri saat bab biasanya sehari 1x/hari bab itupun
keluarnya sedikit seperti kotoran kambing, karena klien merasa belum tuntas
kemudian klien memakai dulcolax supp untuk memperlancar bab setelah diskusi
dengan teman, tapi tidak berhasil untuk mengeluarkan kotoran darah perutnya, bab
tetap sedikit, masih ada perdarahan dan nyerinya, akhirnya klien berobat ke rumah
sakit atmajaya kemudian mendapatkan pengobatan sehingga bab lancar, nyeri dan
perdarahannya berhenti, namun pada kedatangan pertama tahun 2013 ke rumah sakit
atmajaya dokter mengatakan tidak ada masalah lalu klien menjalani pengobatan
herbal dengan makan daun binahong dan lain-lain. Klien kembali berobat ke RS
Atmajaya pada tahun 2015 untuk dilakukan colonoskopi sekaligus biopsi dan
dinyatakan kanker usus. Pada bulan September 2016 klien karena peralatan kurang
lengkap RS Atmajaya merujuk klien ke RS Dharmais untuk dilakukan tindakan
colostomi dan kemungkinan kemoterapi, radiasi. Pada bulan September klien
langsung berobat ke RSKD dan dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya,
kemudian klien dilakukan pemasangan colostomi bulan Septerber 2016 dan
dilanjutkan dengan kemoterapi dengan minum Xelloda 2x 3tablet dan radiasi
sebanyak 25x. Pada tanggal 17-02-2017 klien masuk ke ruang Teratai untuk
dilakukan perawatan pengangkatan tumor ulang pada tanggal 20-02-2017.

Terapi yang didapatkan :

1. Oral :
OBH syrup 3x1 c ; Sucraflat 4x1 c
2. Injeksi :
Ciprofloxacin 3x200mg; Rantin 2x50mg; Transamin 3x250mg ; Paracetamol
3x1gr; Metronidazol 3x500mg; Vit. C 1x1gr
 3. IVFD : Asering 500 cc/12 jam

Pemeriksaan penunjang

Foto toraks (06-02-2017) : tidak tampak kelainan pada jantung dan paru

COLONOSKOPI (26-8-2016) : insertie scope hanya sampai rectum. Tak tampak massa
rectum sircumscribe mengelilingi lumen rektum sehingga menyebabkan striktur. Massa
ireguler dan rapuh. Dilakukan biopsi untuk PA. Kesimpulan : tumor rektum aspek
maligna

Hasil Pemeriksaan Histopatologik (26-8-2016): Adenokarsinoma rektum

berdiferensiasi baik.

Pemeriksaan laboratorium (17-2-2017)

Hemoglobin = 7,8 g/dL (13-18) Natrium= 136 (137-150)

3
Trombosit =180.10 /uL (150-440 ) Kalium =4,0 (3,5-5,3)
Leukosit = 8,38.103/uL (5-10) Klorida= 109 (99-111)
Hematokrit = 22,7% (37-43) Kalsium= 7,3 (8,1-10,4)
SGOT= 19 u/L (0-32) HbsAg= non reaktif (nonreaktif)
SGPT= 23 u/L (0-31)
GDS= 169 (<180)
Protein total=4,5 g/dL (6,6-8,7)
Albumin= 2,1 g/dL (3,2-5,2)
Globulin= 2,4 g/dL (1,5-3,0)
Ureum darah= 19 mg/dl (18-55)
Kreatinin darah= 0,46 (<1,17)
eGFR= 156,85 (>60)
Kesan: Normal, APTT Pasien= 29,5 detik PT Pasien=15,4 (11,3-14,7)
(24,8-34,4) Kontrol= 14,1 detik (12-16)
Kesan : D dimer memanjang

Pemeriksaan laboratorium (20-9-2016)

Kontrol = 32,3 detik (25,0-37,0)
BT=3 (2-6) Fibrinogen = 347 mg/dL (187-451)
d-Dimer = 18290 mg/dL (<500)

3. Data Fokus
Saat pengkajian tanggal 21-2-2017 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan yaitu Wajah klien tampak
meringis kesakitan dan sambil merekatkan bibirnya. Klien terlihat sangat berhati-hati saat akan merubah
posisi kaki terutama yang kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mukosa bibir lembab, bibir
agak kering, rongga mulut bersih, tidak ada sariawan, dispnea (-), TTV TD=130/70mmHg, N=103x/mnt,
S=37,70C, RR=20x/mnt, irama teratur, retraksi dada (-), suara napas vesikuler. bising usus 9x/menit,
distensi abdomen (-), palpasi supel, nyeri (+), perkusi timpani. Turgor kulit baik, akral hangat, CRT < 2
detik, nadi perifer teraba, sensasi perifer (+), pada area perut ada bekas operasi colostomi dengan
colostomi bag produksi cair berwarna kuning bening. Stoma klien berada di sebelah kiri, bewarna merah
terang, lembab, produksi feses (+) cair bening, kulit disekitar stoma bersih. Operasi pembuatan
kolostomi dilakukan sekitar 5 bulan yang lalu, BAK menggunakan kateter produksi jernih jumlah 2100
cc/hari. BAB melalui colostomi 1x/hari warna kuning, intake tanggal 21-2-2017 2300 cc, output1750 cc,
IWL 500 cc, balance 50 cc, warna urine kuning jernih, distensi vesika urinaria (-), biasanya di rumah
BAB 1x sehari setiap pagi, BB 37 Kg, TB 150 Cm, IMT 1,644 Kg/m2, klien mengatakan nafsu makan
biasa makan pagi dihabiskan, mual (-) dan muntah (-), alergi makanan (-),penurunan BB dalam 5 bulan
terakhir (+) yaitu 16 kg. Klien mengeluh nyeri pada perut skala 6 nyeri muncul terus menerus, seperti
digerus-gerus.

4. Masalah keperawatan, intervensi dan Evaluasi.

Berdasarkan data pasien:klien post operasi hari pertama pengangkatan tumor mengeluh nyeri pada perut
skala 6 nyeri muncul terus menerus, seperti digerus-gerus. TTV TD=130/70mmHg, N=103x/mnt,
S=37,70C, RR=20x/mnt, irama teratur. Wajah klien tampak meringis kesakitan dan sambil merekatkan
bibirnya.Klien terlihat sangat berhati-hati saat akan merubah posisi pada area perut ada bekas operasi
laparotomi terpasang colostomi dengan colostomi bag. Stoma klien berada di sebelah kiri, bewarna
merah terang, lembab, produksi feses (+) cair kuning , kulit disekitar stoma bersih.
Maka masalah keperawatan yang diangkat adalah Nyeri akut b.d agen injuri biologis (operasi
pengangkatan tumor), Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit.

4. Data Fokus
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 S: agen injuri biologis Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada perut (operasi
- Skala 6 nyeri muncul terus menerus, seperti digerus- pengangkatan
gerus. tumor)
O:
- TTV TD=130/70mmHg, N=103x/i, S=37,70C,
 RR=20x/i, irama teratur.
- Wajah klien tampak meringis kesakitan dan sambil
merekatkan bibirnya
- Klien terlihat sangat berhati-hati saat akan merubah
posisi
2 S: Ketidakmampuan Keetidakseim
- Klien mengatakan badannya menngalami penurunan mengabsorbsi bangan nutrisi
berat badan 16 Kg dalam 5 bulam terakhir nutrien kurang dari
- Klien mengatakan , klien mengatakan nafsu makan kebutuhan
biasa makan pagi dihabiskan tubuh

O:
- Klien tampak kurus
- BB: 37 Kg, TB 150 Cm, IMT 1,644 Kg/m2
- Mual (-) dan muntah (-)
- Alergi makanan (-)
- Penurunan BB dalam 5 bulan terakhir (+) yaitu 16
kg.
- TTV TD=130/70mmHg, N=103x/mnt, S=37,70C,
RR=20x/mnt, irama teratur.
- Hb :
- Albumin:
 Diagnosa, tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Diagnosa: nyeri akut b.d agen injuri biologis (operasi NIC: manajemen nyeri
pengangkatan tumor) Aktivitas:
- Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimul
NOC: tingkat nyeri (dari 6 berat menjadi 3 ringan) frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
Outcome: - Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk m
- Laporan nyeri - Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
- Ekspresi wajah ruangan, pencahayaan, keributan)
- Iritabilitas - Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang
- Fokus menyempit (seperti: ketakutan, fatique, sifat membosankan, ket
- Panjang episode nyeri - Menyediakan analgesik yang dibutuhkan dalam men
- Frekuensi pernapasan - Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon ny
- Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakolog
pribadi) untuk mengurangi nyeri
- Berikan pasien posisi yang dapat mengurangi dispne
- Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posis
- Pantau respon fisiologis pasien terhadap nyeri melal
- Mengajarkan klien/keluarganya melakukan stimulas
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
relaksasi

NIC: pemberian analgesik

Aktivitas:
- Menentukan lokasi, karakteristik, mutu, dan intensi
- Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik,
tipe dan tingkat nyeri.
- Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifi
sebagai respon dari analgesik
- Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi m
untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam
- Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval ter
pengamatan juga diakukan melihat adanya tanda da
(berhubungan dengan pernapasan, depresi, mual mu
- Dorong indovidu untuk memilih teknik distraksi (m
napas dalam, guided imagery)
- Dorong pasien untuk melakukan aktivitas yang disu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d NIC :
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
NOC: Status nutrisi intake nutrien meningkat
OUTCOME:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)
Manajemen nutrisi
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum
pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan v
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi se
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasi
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makan
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
Kontrol nutrisi
- BB pasien dalam batas normal
- Monitoring adanya penurunan BB
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilaku
- Monitor interaksi anak atau orang tua selama maka
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama ja
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah pat
- Monitor mual, muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiremik, hipertonik papila lida
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
-
 21-2-2017, pukul 14.00 WIB
Diagnosis: nyeri akut b.d agen injuri biologis (operasi pengangkatan tumor)
Implementasi
- Melakukan penilaian nyeri secara
komprehensif: lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab.
- Menganjurkan istirahat/tidur yang
adekuat untuk mengurangi nyeri
- Menyediakan analgesik yang
dibutuhkan dalam mengatasi nyeri:
paracetamol 1 gram pukul 14.00
WIB
- Memotivasi untuk melibatkan
klien dalam perubahan posisi
- Memantau respon fisiologis klien
terhadap nyeri melalui tanda-tanda
vital
- Mengajarkan klien/keluarganya
melakukan stimulasi kutaneus
untuk mengurangi nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri sepertirelaksasi
napas dalam, imaginasi terpimpin,
- Mendorong pasien melakukan
aktivitas yang disukainya sebagai
distraksi nyeri
- Mengevaluasi efektivitas
pemberian analgesik pada interval
tertentu, dan memantau tanda dan
gejala memburuk atau merugikan
(berkaitan dengan pernapasan,
mual muntah, mulut kering dan
konstipasi)
Evaluasi
S:
- Klien mengeluh nyeri pada
perut
- Skala 6 nyeri muncul terus
menerus, seperti digerus-gerus.
O:
- TTV TD=130/70mmHg,
N=103x/mnt S=37,70C,
RR=20x/mnt, irama teratur.
- Wajah klien tampak meringis
kesakitan dan sambil
merekatkan bibirnya
- Klien terlihat sangat berhati-
hati saat akan merubah posisi
A:
- Tingkat nyeri (3) dari target (6)
P:
- Intervensi manajemen nyeri
dan pemberian obat analgesik
dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau hasil laboratorium PT
APTT
21-2-2017, puk
Diagnosis: Ketidakseimbangan nutri
ketidakmampuan me
Implementasi
- Mengkaji adanya alergi makanan S:
pada klien -
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori O
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Menganjurkan pasien untuk An
meningkatkan intake Fe Ke
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin Pl
C -
- Menyakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memberikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
- Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Memonitoring adanya penurunan
BB
- Memonitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
- Menjadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
- Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual, muntah
- Monitor kadar albumin, total
 protein, Hb dan kadar HT
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiremik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
 Laporan Kasus kelolaan Ny T dengan Carsinoma Rectum

RS Pusat Rujukan Nasional Kanker Dharmais Jakarta

Minggu ke 2 (tanggal 20-224 Februari 2017)

Di Ruang Teratai

Disusun oleh:

Ranti (1406523263)

RESIDENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (PEMINATAN ONKOLOGI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2017