BAB 9 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP)
PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN
No
PENILAIAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 TELUSUR

1 SK tentang Ada, Tidak

kewajiban tenaga Ada, dapat Tidak
klinis dalam tertulis ada
peningkatan mutu dibuktikan
klinis dan dengan
keselamatan dokumen
pasien
tertulis
2 Pemilihan dan
penetapan Ada, Ada, Tidak
prioritas indikator tertulis Tidak ada
mutu klinis di dapat
puskesmas dibuktikan
menurut kriteria dengan
puskesmas dokumen
berdasarkan tertulis
ketersediaan
sumber daya
yang tersedia,
dan standar
pencapaian
3 Hasil pengumpulan Ada, Tidak
data, bukti analisis, Ada, dapat Tidak
dan pelaporan berkala tertulis ada
indikator mutu klinis dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
4 Bukti monitoring, Ada, Tidak
bukti evaluasi, bukti Ada, dapat Tidak
analisis, bukti tindak tertulis ada
lanjut dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
5 SK tentang keharusan Ada, Tidak
melakukan Ada, dapat Tidak
identifikasi, tertulis ada
dokumentasi dan dibuktikan
pelaporan kasus KTD, dengan
KPC, KNC
dokumen
tertulis
6 SK dan SPO Ada, Tidak
penanganan KTD, Ada, dapat Tidak
KPC, KNC. tertulis ada
 dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
7 Bukti analisis, dan Ada, Tidak
tindak lanjut KTD, Ada, dapat Tidak
KPC, KNC tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
8 SK tentang penerapan Ada, Tidak
manajemen risiko Ada, dapat Tidak
klinis, Panduan tertulis ada
Manajemen risiko dibuktikan
klinis, bukti dengan
identifikasi risiko,
dokumen
analisis, dan tindak
tertulis
lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9 Bukti analisis dan Ada, Tidak
upaya meminimalkan Ada, dapat Tidak
risiko tertulis ada

dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
10 Kerangka acuan, Ada, Tidak
Perencanaan Program Ada, dapat Tidak
keselamatan pasien, tertulis ada
Bukti Pelaksanaan, dibuktikan
Bukti evaluasi, dan dengan
tindak lanjut
dokumen
tertulis
11 SK tentang evaluasi Ada, Tidak Dokumen
dan perbaikan perilaku Ada, dapat Tidak Pedoman
pelayanan klinis. SK tertulis ada pelaksanaan
tentang penanggung dibuktikan evaluasi
jawab pelaksanaan dengan mandiri dan
evaluasi perilaku dokumen rekan (self
petugas dalam
tertulis evaluation,
pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan peer review)
evaluasi, dan tindak mutu klinis
lanjut
12 SK tentang budaya Ada, Tidak
 mutu dan keselamatan Ada, dapat Tidak
pasien dalam tertulis ada
pelayanan klinis di dibuktikan
puskesmas, bukti dengan
sosialisasi, evaluasi dokumen
terhadap budaya mutu tertulis
dan keselamatan
pasien, serta tindak
lanjutnya
13 SK dan SPO tentang Ada, Tidak
penyusunan indikator Ada, dapat Tidak
klinis dan indikator tertulis ada
perilaku pemberi dibuktikan
layanan klinis dan dengan
penilaiannya dokumen
tertulis
14 Rencana peningkatan
mutu dan keselamatan Ada, Ada, Tidak
pasien dengan tertulis Tidak ada
kejelasan alokasi dan dapat
kepastian ketersediaan dibuktikan
sumber daya
dengan
dokumen
tertulis
15 Kerangka acuan,
Perencanaan Program Ada, Ada, Tidak
peningkatan mutu tertulis Tidak ada
klinis dan keselamatan dapat
pasien, Bukti dibuktikan
Pelaksanaan, Bukti
dengan
evaluasi, dan tindak
dokumen
lanjut
tertulis
16 Rencana peningkatan
mutu dan keselamatan Ada, Ada, Tidak
pasien, bukti tertulis Tidak ada
pelaksanaan, bukti dapat
monitoing, bukti dibuktikan
evaluasi dan tindak
dengan
lanjut
dokumen
tertulis
17 SPO untuk memilih
fungsi dan proses Ada, Ada, Tidak
pelayanan yang tertulis Tidak ada
prioritas untuk dapat
diperbaiki, kriteria dibuktikan
menetapkan proses
dengan
prioritas, bukti
dokumen
identfikasi proses
prioritas tertulis
18 Dokumentasi
penggalangan Ada, Ada, Tidak
komitmen, tertulis Tidak ada
Dokumentasi dapat
pelaksanaan sosialisasi dibuktikan
tentang mutu klinis
dengan
dan keselamatan
dokumen
pasien yang
dilaksanakan secara tertulis
periodik
19 Bukti keterlibatan Ada, Tidak
kepala puskesmas dan Ada, dapat Tidak
tenaga klinis dalam tertulis ada
menetapkan prioritas dibuktikan
pelayanan yang akan dengan
diperbaiki dokumen
tertulis
20 Rencana perbaikan Ada, Tidak
pelayanan klinis yang Ada, dapat Tidak
prioritas, bukti tertulis ada
keterlibatan dalam dibuktikan
penyusun rencanan dengan
dokumen
tertulis
21 Rencana perbaikan Ada, Tidak
pelayanan klinis yang Ada, dapat Tidak
prioritas, bukti tertulis ada
monitoring dalam dibuktikan
pelaksanaan dengan
dokumen
tertulis
22 Bukti evaluasi dan Ada, Tidak
tindak lanjut perbaikan Ada, dapat Tidak
tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
23 SK tentang standar
dan SPO layanan Ada, Ada, Tidak
klinis, bukti tertulis Tidak ada
monitoring dapat
pelaksanaan standar dibuktikan
dan SPO, hasil
dengan
monitoring dan tindak
dokumen
lanjut
tertulis
24 SK tentang Ada, Tidak Dokumen
penyusunan standar Ada, dapat Tidak acuan yang
dan SPO klinis tertulis ada digunakan
mengacu pada acuan dibuktikan untuk
 yang jelas dengan menyusun
dokumen standar dan
tertulis SPO layanan
klinis
25 SK tentang penetapan Ada, Tidak Dokumen
dokumen eksternal Ada, dapat Tidak acuan yang
yang menjadi acuan tertulis ada digunakan
dalam penyusunan dibuktikan untuk
standar pelayanan dengan menyusun
klinis
dokumen standar dan
tertulis SPO layanan
klinis
26 SPO tentang prosedur Ada, Tidak
penyusunan layanan Ada, dapat Tidak
klinis tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
27 Dokumen SPO Ada, Tidak
layanan klinis di Ada, dapat Tidak
puskesmas tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
28 SK tentang indikator Ada, Tidak
mutu layanan klinis Ada, dapat Tidak
tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
29 SK tentang sasaran- Ada, Tidak
sasaran keselamatan Ada, dapat Tidak
pasien tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
30 Bukti pengukuran Dokumen/Panduan
mutu layanan klinis Ada, Ada, Tidak sebagai acuan
yang mencakup aspek tertulis Tidak ada berupa: (1)
penilaian pasien, dapat Pedoman
pelayanan penunjang dibuktikan pemeriksaan fisik
diagnosis, penggunaan diagnositik, (2)
dengan
obat antibiotika, dan Pedoman
dokumen
pengendalian infeksi pemeriksaan
nosokomial, bukti tertulis penunjang medik,
monitoring dan tindak (3) Pedoman
 lanjut pengukuran pengobatan dasar,
mutu layanan klinis (4) Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP
31 Bukti pengukuran Ada, Tidak
sasaran keselamatan Ada, dapat Tidak
pasien, bukti tertulis ada
monitoring dan tindak dibuktikan
lanjut pengukuran dengan
mutu layanan klinis
dokumen
tertulis
32 Penetapan target yang Ada, Tidak
akan dicapai dari tiap Ada, dapat Tidak
indikator mutu klinis tertulis ada
dan keselamatan dibuktikan
pasien dengan
dokumen
tertulis
33 Adanya target Ada, Tidak
pencapaian mutu Ada, dapat Tidak
klinis yang rasional di tertulis ada
puskesmas dibuktikan
berdasarkan berbagai dengan
pertimbangan dokumen
tertulis
34 Bukti keterlibatan
tenaga-tenaga pemberi Ada, Ada, Tidak
layanan klinis dalam tertulis Tidak ada
menetapkan tingkat dapat
pencapaian mutu dibuktikan
klinis untuk pelayanan
dengan
yang prioritas akan
dokumen
diperbaiki
tertulis
35 Bukti pengumpulan Ada, Tidak
data mutu layanan Ada, dapat Tidak
klinis dan keselamatan tertulis ada
pasien secara periodik dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
36 Bukti dokumentasi Ada, Tidak
pengumpulan data Ada, dapat Tidak
layanan klinis tertulis ada
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
37 Bukti analisis, Ada, Tidak
penyusunan strategi Ada, dapat Tidak
dan rencana tertulis ada
peningkatan mutu dibuktikan
layanan klinis dan dengan
keselamatan pasien dokumen
tertulis
38 SK semua pihak yang Ada, Tidak
terlibat dalam upaya Ada, dapat Tidak
peningkatan mutu tertulis ada
pelayanan klinis dan dibuktikan
keselamatan pasien, dengan
dengan uraian tugas dokumen
berdasarkan peran dan
tertulis
fungsi masing-masing
dalam tim
39 SK pembentukan tim Ada, Tidak
peningkatan mutu Ada, dapat Tidak
layanan klinis dan tertulis ada
keselamatan pasien. dibuktikan
Uraian tugas, program dengan
kerja tim dokumen
tertulis
40 Uraian tugas dan Ada, Tidak
tanggung jawab Ada, dapat Tidak
masing-masing tertulis ada
anggota tim dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
41 Rencana dan program
tim peningkatan mutu Ada, Ada, Tidak
layanan klinis dan tertulis Tidak ada
keselamatan pasien, dapat
bukti pelaksanaan dibuktikan
program kerja,
dengan
monitoring, dan
dokumen
evaluasi
tertulis
42 Laporan hasil Ada, Tidak
monitoring mutu Ada, dapat Tidak
layanan klinis dan tertulis ada
keselamatan pasien dibuktikan
yang disusun secara dengan
periodik dokumen
tertulis
43 Hasil analisis, Ada, Tidak
kesimpulan, dan Ada, dapat Tidak
rekomendasi hasil tertulis ada
monitoring mutu dibuktikan
layanan klinis dan dengan
 keselamatan pasien dokumen
tertulis
44 Rencana program Ada, Tidak
perbaikan mutu Ada, dapat Tidak
layanan klinis dan tertulis ada
keselamatan pasien dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
45 Rencana program Ada, Tidak
perbaikan mutu Ada, dapat Tidak
layanan klinis dan tertulis ada
keselamatan pasien dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
46 Ketetapan tentang Ada, Tidak
petugas yang Ada, dapat Tidak
bertanggung jawab tertulis ada
untuk pelaksanaan dibuktikan
kegiatan yang dengan
direncanakan dokumen
tertulis
47 SK tentang petugas Ada, Tidak
yang berkewajiban Ada, dapat Tidak
melakukan tertulis ada
pemantauan dibuktikan
pelaksanaan kegiatan dengan
dokumen
tertulis
48 Bukti pelaksanaan,
bukti monitoring, Ada, Ada, Tidak
bukti analisis dan tertulis Tidak ada
tindak lanjut terhadap dapat
monitoring dibuktikan
pelaksanaan perbaikan
dengan
mutu layanan klinis
dokumen
dan keselamatan
pasien tertulis
49 Bukti pencatatan Ada, Tidak
pelaksanaan kegiatan Ada, dapat Tidak
peningkatan mutu tertulis ada
layanan klinis dan dibuktikan
keselamatan pasien dengan
dokumen
tertulis
50 Bukti evaluasi Ada, Tidak
penilaian dengan Ada, Tidak
menggunakan tertulis ada
indikator mutu
 layanan klinis dan dapat
keselamatan pasien
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
51 Bukti tindak lanjut, Ada,
buktri perubahan Ada, Tidak Tidak
prosedur jika tertulis dapat ada
diperlukan untuk dibuktikan
perbaikan layanan dengan
klinis
dokumen
tertulis
52 Dokumentasi Ada,
keseluruhan upaya Ada, Tidak Tidak
peningkatan mutu tertulis dapat ada
layanan klinis dan dibuktikan
keselamatan pasien dengan
dokumen
tertulis
53 SK dan SPO Ada,
penyampai informasi Ada, Tidak Tidak
hasil peningkatan tertulis dapat ada
mutu layanan klinis dibuktikan
dan keselamatan dengan
pasien
dokumen
tertulis
54 Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan Ada, Ada, Tidak
mutu klinis dan tertulis Tidak ada
keselamatan pasien, dapat
laporan pemantauan dibuktikan
dan evaluasi kegiatan,
dengan
dan hasil-hasil
dokumen
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan tertulis
keselamatan pasien
55 Hasil evaluasi dan Ada, Tidak
tindak lanjut Ada, dapat Tidak
tertulis ada

dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
56 Dokumen pelaporan
kegiatan peningkatan Ada, Ada, Tidak
mutu layanan klinis tertulis Tidak ada
dan keselamatan dapat
pasien ke Dinas dibuktikan
Kesehatan dengan
Kabupaten/Kota dokumen
tertulis