Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA ASY-SYIFA

UMUM DAN BERSALIN

Jl. Raya Way Ratay Padang Cernin – Kab.Pesawaran


SIK. N0.449.7/337/III.02/IV/2015

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap
Asy-Syifa, menerangkan bahwa:

Nama
Tempat Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
Sebab Kematian

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang Cermin,

Dr. Ali Zainal Abidin Syahab


SIP.No.445.2/1758.b/III.02/IX/2014

Anda mungkin juga menyukai