Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap
Asy-Syifa, menerangkan bahwa:
Nama
Tempat Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
Sebab Kematian
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Padang Cermin,