FORMULIR

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANAN

MELALUI JASA PENGANGKUTAN UNTUK KEPERLUAN PRIBADI

Nama Lengkap :. Dr. Ali Zainal Abidin Syahab

Tempat tanggal Lahir : Bandar Lampung, 21Mei 1982

Alamat : Jl.Raya Wayratay PadangCermin,Pesawaran

Nomor Identitas (KTP/Paspor) : 1871132105820004

Bukti Pembelian : terlampir

Nomor Resi Pengiriman : 1229844254

Nama dan Alamat Pengiriman :dr.Ali Zainal Abidin, BandarLampung

Negara Asal : China

Nama dan Alamat Pengguna : dr.Ali Zainal Abidin, PadangCermin

Dokumen Teknis :

1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter*

2. Justifikasi jumlah kebutuhan

Uraian Barang

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Epimedium Ekstrak 250gram

2 Shilajit Ekstrak 500gram
3 L-Arginine 500gram
4 Damiana 500gram
5 Mucuna Prurien 500gram
6 Kava Root 500gram
7 Ashwagandha 500gram
8 Tribulus Terestris 500gram
Ketentuan :

1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak diperbolehkan
untuk dipasarkan atau diperjualbelikan.
2. Bea dan cukai tidak bertanggung jawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan produk
tersebut diatas

Pemohon Petugas

(dr. Ali Zainal Abidin) (Tanda Tangan dan stempel)