PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT KARAH TAMA TERPADU

2. Alamat Lengkap : Jl Karah Tama Nomor 10, Kota Surabaya, Jawa Timur
3. Kegiatan Usaha : 01285 - Pertanian Tanaman Obat atau Biofarmaka
Rimpang
21021 - Industri Bahan Baku Obat Tradisional untuk
Manusia
21022 - Industri Produk Obat Tradisional untuk
Manusia
47723 - Perdagangan Eceran Obat Tradisional
Untuk Manusia
47762 - Perdagangan Eceran Tanaman Dan Bibit
Tanaman
47843 - Perdagangan Eceran Kaki Lima Dan Los
Pasar Obat Tradisional
56305 - Rumah/Kedai Obat Tradisional
86902 - Aktivitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
4. Modal Usaha : Rp1.500.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : AGUSTINUS BAHAR

b. Tanggal Lahir : 17 Agustus 1966
c. Alamat Lengkap : Sidokare Asri Blok UU No 5, Kab. Sidoarjo
d. Nomor Induk Kependudukan : 3515071708660007
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 09.741.699.4-613.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.
Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.