LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN

DENGAN F.25.2 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Pembimbing :

dr. Agung Priatmaja, SP, KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. H
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD (tidak lulus)
Pekerjaan : Penjual Bakso
Alamat : Tasikmalaya
Tanggal Masuk RS : 05 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 07 Februari 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk, mengancam memukul, dan mengganggu warga sekitar.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 07 Februari 2017 di Bangsal Geriartri (Dewi Kunti)
RSJD Sukakarta. Pasien tidak mengenakan pakaian seragam pasien. Pasien mampu
memperkenalkan diri sebagai Tn. H, usia 60 tahun tinggal di Solo. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan bersikap kooperatif selama pemeriksaan.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh anaknya karena mengamuk
berteriak dan pasien mengaku hal itu yang menyebabkan anaknya membawa ke
sini. Saat pasien disuruh menceritakan dirinya pasien menjawab sesuai pertanyaan,
dan perhatian mata fokus ke pemeriksa. Pasien mengatakan bahwa pasien dibawa
ke sini karena ada masalah dengan keluarga yang membuatnya emosi tidak bisa
menahan marah.
 Saat ditanya lebih lanjut mengenai masalah tersebut, pasien mengatakan bahwa
anak pertamanya sering membuatnya marah dan kecewa akhir-akhir ini; menurut
pasien, sang anak hampir bercerai dengan istrinya (anak menantu pasien). Pasien
mengatakan akhir-akhir ini anaknya hanya bermain kartu saja, kalau tidak bermain
kartu berarti pergi memancing saja. Jika dinasihati tidak digubris, yang akhirnya
menyulut emosi. Pasien mengatakan bahwa anak sulung ini tinggal sekampung
dengannya di Tasikmalaya hanya berbeda rumah.
Saat dicoba menggali informasi lain mengenai pasien, pasien mengaku sering
mendapat bisikan dari mantan Presiden Soekarno, yang hampir tiap malam selalu
membisikkannya nasihat agar tetap menjaga keamanan dan saling mengingatkan
kepada masyarakat. Saat ditanya sejak kapan sering mendapat bisikan seperti itu,
menurut pasien hal itu sudah lama, pasien enggan membahas lebih jauh karena
menurut pasien tidak akan orang yang percaya, bahkan pak dokter yang memeriksa
pun dianggap akan meragukan dan meremehkannya.
Kemudian pasien juga mengaku pengen segera pulang dan berkumpul bersama
keluarganya dan berjanji tidak akan marah-marah lagi. Pasien saat ini hidup
bersama dua orang istri dengan 7 anak (3 anak dari istri pertama). Pasien bercerita
dan berbicara dengan topik yang kadang berubah sewaktu-waktu. Ada beberapa
pertanyaan yang kadang tidak sesuai jawaban.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. A, yang merupakan putra kedua
dari istri pertama di antara tiga istri pasien. Alloanamnesis dilakukan secara
langsung di RSJD. Tn. A mengatakan bahwa dirinya dan keluarga yang membawa
pasien karena mengamuk dan mengancam memukul keluarga dan beberapa hari
sebelum masuk RSJ pasien juga habis menggendor-gedor pintu tetangga karena
tidak ada yang membukakan pintu saat diketuk.
Menurut Tn.A, pasien akhir-akhir ini sering murung dan kadang
berbicara sendiri sejak terjadi masalah keluarga terutama dengan sang kakak.
Puncaknya adalah tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sering
 marah-marah dan mengumpat. Anak juga membenarkan kalau pasien dahulu
pernah terkena serangan stroke ringan, namun tidak sampai mondok.
Ketika dikonfirmasi mengenai halusinasi yang dialami pasien, Tn.A
mengatakan tidak tahu banyak mengenai hal tersebut, namun mengatakan bahwa
pasien dulunya suka belajar ilmu-ilmu abstrak. Menurut Tn.A, pasien bukanlah
ayah yang taat dalam beribadah, jarang shalat. Saat dikonfirmasi mengenai jumlah
saudaranya Tn.A mengaku mempunyai banyak saudara, lebih dari yang disebutkan
pasien karena istri pasien juga ada tiga (tidak seperti yang dikatakan pasien punya
istri dua).

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri : disangkal
2. Riwayat gangguan medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat gangguan neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama :disangkal
b. Riwayat Stroke : 4 tahun silam pasien mengaku menderita stroke
yang sempat membuat suaranya menjadi serak.
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat penggunaan zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak ada data
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tidak ada data
3. Riwayat masa anak pertengahan
Pasien mengaku sekolah hanya sampai kelas IV SD
4. Riwayat masa anak akhir
Setelah berhenti sekolah, pasien bertengkar dengan sang ayah karena
tidak mau menyekolahkannya, pasien mengaku sering dipukul sang ayah dan
dibentak-bentak setiap hendak memerintah. Setelah beberapa tahun berikutnya
pasien mulai menjalani profesi sebagai penjual bakso sejak tahun 1968 (umur 11
tahun) di Surabaya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Pedagang
b. Riwayat perkawinan : Menikah dengan tiga istri
c. Riwayat pendidikan : SD (sampai kelas 4)
d. Agama : Islam
e. Aktivitas sosial : Pasien jarang berkumpul dengan warga sekitarnya.
f. Riwayat pelanggaran hukum: Tidak ada data
g. Situasi hidup sekarang :
Pasien saat ini tinggal di Tasikmalaya bersama anaknya yang pertama dan
sama-sama berprofesi sebagai wiraswasta (pedagang).
E. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

Tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

Tanda silang menunjukkan sudah meninggal

Pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang lelaki usia 60 tahun tampak tua sesuai dengan umurnya, berambut
pendek lurus. Perawatan diri tampak kurang.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, irrevelan dan inkoheren, volume kurang jelas, intonasi
cukup dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.

B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Mudah tersinggung
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, merasa dibisiki oleh mantan presiden RI
pertama
2. Ilusi : Tidak ada (-)
3. Depersonalisasi : Tidak ada (-)
4. Derealisasi : Tidak ada (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non-realistik
2. Arus pikir : lambat atau terhalang
3. Isi pikir : Fantasi

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat mengingat dan menyebut waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
2. Daya ingat
a. Jangka segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan paneriksa)
b. Jangka pendek : Kurang (pasien lupa sarapan menu paginya)
c. Jangka panjang : Kurang (Pasien lupa dengan teman-teman masa lalunya, ingat
anaknya namun harus berpikir lama).
3. Kemampuan abstrak
Baik (pasien dapat membedakan apel dan pisang).
4. Kemampuan visuospasial
Baik (pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh dengan baik).

5. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : kurang baik.
b. Perhatian : mudah beralih.
 6. Kemampuan menolong diri
Baik, pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik.

G. Daya Nilai
Realita : terganggu.
Sosial : terganggu.

H. Tilikan Diri
Derajat III (menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya)

I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang disampaikan pasien cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Status Interna
Keadaan umum : Baik
Tanda Vital : TD 140/90 mmHg
Nadi 90x/menit
RR 18x/menit
Suhu 36.5C
Thorax : Cord an Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Fungsi motorik : dalam batas normal
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya (+/+), reflex kornea (+/+)
 C. Daftar Masalah
1. Organ : tidak ada
2. Psikologi
a. Gangguan proses pikir inkoheren
b. Emosi yang tidak stabil
c. Halusinasi auditorik
d. Tilikan 3

D. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien Laki-laki (Tn.H)
berusia 60 tahun, status menikah dengna tiga istri, pendidikan terakhir tamat SD
(hanya sampai kelas 4). Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri
kurang baik dan tampak kooperatif. Pasien pernah masuk RSJD untuk pertamakali
dan dibawa ke RS karena mengamuk, marah-marah dan mengganggu keluarga dan
warga sekitar.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn.H berusia 60 tahun
berpenampilan sesuai dengan usia, pembicaraan spontan, volume kurang jelas,
intonasi baik dan artikulasi jelas dengan kuantitas cukup, kesadaran kompos mentis,
mood tampak mudah tersinggung, afek menyempit, bentuk pikir non-realistik, isi
pikir halusinasi auditorik, arus fikir terhambat, tilikan derajat 3, taraf kepercayaan
dapat dipercaya.
Diakui sebagai perokok aktif, tidak diakui adanya riwayat trauma kepala,
riwayat alkohol dan penggunaan obat terlarang dan tidak ada riwayat serupa dalam
keluarga.

V. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Axis I : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
Axis II : F60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Axis III : tidak ada
Axis IV : masalah psikososial
Axis V : GAF 70-60 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
VI. DIAGNOSIS BANDING
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
F32.1 Episode Depresif Sedang

VII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2mg
2. Amitriptilin 3 x 25mg

b. Psikoterapi
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek
samping
2. Motivasi agar minum obat secara teratur dan kontrol rutin
3. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien.
4. Memotivasi pasien agar bersabar dalam mengendalikan emosi.

VIII. PROGNOSIS
1. Qua ad vitam : dubia ad bonam
2. Qua ad sanam : dubia ad malam
3. Qua ad fungsionam : dubia ad malam