STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Sdr. A
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Ngawi
Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2017
B. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis dan Aloanamnesis.
Autonamnesis dilakukan di IGD tanggal 11 Februari 2017 sedangkan aloanamnesis
dilakukan dengan ayah pasien.
1. Keluhan Utama
Pasien mengurung diri dikamar dan memakan tinjanya sendiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien dianamnesis pada tanggal 11 Februari 2017 di IGD pasien mengenakan
baju hitam dan celana pendek, rambut acak-acakan, perawatan diri kurang baik.
Penampilan sesuai dengan usa, saat diajak berbicara pasien dapat memeprkenalkan
diri dengan nama Tn.A, usia 26 tahun dan saat ditanya sedang dimana, jam berapa
saat itu, pasien menjawab sedang di Rumah Sakit Jiwa, jam 15.00 WIB,. Pasien
menjawab dengan volume suara kuran, intonasi kurang jelas dan artikulasi kurang
jelas. Pada saat dirumah pasien tinggal bersama keduaorang tuanga dan adiknya.
Pada saat dianamnesis sesekali pasien menggerakan tangganya dengan
gerakan aneh, sering menyeringai dan pasien sering ke kamar mandi, paisen
mengeluh ingin buang air kecil. Pada saat berjalan ke kamar mandi, pasien berjalan
jinjit atau sedikit mengangkat telapak kakinya.
 Pasien bercerita bahwa mendengar bisikan Ir. Soekarno persiden pertama RI,
pasien disuruh untuk memakan tinjana sendiri dan dia juga dibisiki oleh Nabi
Muhammad untuk mnguakan kata Allah. Pasien merasa dirinya adalah Nabi
Yahya yang bisa hidup seribu tahun. Pasien juga menceritakan bahwa adiknya
seorang Astroboy, tokoh salah satu kartun anak-anak, yang bisa erbng da baik
hati. Pasien mengaku sering membuang obatnya, karena dia merasa bosan minum
obat secara terus menerus.

b. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan terhadap keluarga pasien yaitu dengan ayah pasien.
Ayah pasien mengatakan bahwa Tn.A sering menyendiri di kamar dan suka BAK
dan BAB di kamarnya. Sesekali pasien memakan tinjanya sendiri.
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien penah dirawat di RSJD sekitar 10 tahun
yang lalu, dengan keluhan yang sama.
Perkembngan dan pertumbuhan pasien dari lahir, bayi, hingga masa Sekolah
SD baik, dan sesuai dengan teman seumurannya. Namun, saat SMP pasien sering
bolos dan berdiam diri di rumah. Hingga pada akhirnya pien tidak ingin sekolah
lagi. Pasien sering berbicara sendiri saat berada di kamar. Pasien tidak mau
melakuka aktifitas sosial dengan lingkungan sekitar. Pasien tidak mau membantu
pekerjaan di rumah, hanya mau makan, minum, tidur, dan pasien juga tidak
merokok. Pasien masih mau mandi dua kali sehari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJD satu kali pada tahun 2006, dirawat inapkan selama
2 bulan. Saat pulang pasien masih mau minum obat dan kontrol, namun kadang
obat dibuang.
b. Riwayat Gangguan Medis
1) Riwayat asma : disangkal
2) Riwayat hipertensi : disangkal
3) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
c. Riwayat Gangguan Neurologik
1) Riwayat sakit kepala lama : disangkal
2) Riwayat trauma kepala : disangkal
 3) Riwayat kejang : disangkal
d. Riwayat Penggunaan Zat
1) Riwayat merokok : disangkal
2) Riwayat alkohol : disangkal
3) Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
4. Riwayat Gangguan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ketiga dari empat bersaudara, pasien lahir normal dan cukup bulan
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami kejang, tumbuh kembang sesuai usia sebaya dan
tinggal bersama kedua orang tua
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh kembang seperti teman sebaya, bergaul dengan teman-temannya
dan lulus SD
d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien mulai menyendiri saat kelas 2 SMP, cenderung menutup diri jarang
bercerita dengan keluarga. Sering berada di kamar sendirian.
e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
2) Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
3) Riwayat Pendidikan
Pasien tidak lulus SMP ampai kelas 2 SMP
4) Agama
Pasien beragama Islam
5) Aktivitas Sosial
Pasien jarang mengikti kegiatan sosial disekitar rumah dan lingkunganya
6) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
7) Riwayat seksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual diluar nikah.
8) Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua
 5. Riwayat Keluarga
Riwayat dari keluarga tidak ada dalam keluarga yang memiliki riwayat penakit
seperti pasien.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang pria usia 26 tahun tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri
kurang.
b. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Hiperaktif
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif
d. Kontak mata terhadap pemeriksa
Kontak mata cukup adekuat
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan volume suara kurang, intonasi kurang jelas, artikulasi
kurang jelas.
3. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
4. Alam Perasaan
a. Mood : Elasi
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak Dapat diraba dan dirasakan
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : (+) auditorik dan visual (-)
b. Ilusi : visual
c. Depersonalisasi : (-) tidak ada
d. Derealisasi : (-) tidak ada
6. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Non realistik
b. Arus Pikir : fligh of idea
 c. Isi Pikir : waham kebesaran
7. Kesadaran dan Kognisi
a. Orientasi
1) Orang : Baik
2) Tempat : Baik
3) Waktu : Baik
4) Situasi : Baik
b. Daya Ingat
1) Jangka Segera : Baik
2) Jangka Pendek : Baik
3) Jangka Panjang : Baik
c. Kemampuan Abstrak
Kurang baik
d. Kemampuan Visuospasial
Baik
e. Daya Konsentrasi dan Perhatian
1) Konsentrasi : Buruk
2) Perhatian : Buruk
f. Kemampuan Menolong diri
Baik
8. Daya Nilai
a. Realita : Terganggu
b. Sosial : Terganggu
9. Tilikan Diri
Tilikan diri Derajat 1
10. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/93 mmHg
Nadi 78 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,50 C
 Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
2. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6

2. Fungsi sensoris : dbn
3. Fungsi motorik : dbn
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

4. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek

kornea +/+

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki (Tn. A) usia 26 tahun berpenampilan sesuai
dengan usia dan perawatan dirinya kurang baik. Keluhan utama sering menguung diri di
rumah dan makan tinjana sendiri riwayat merokok dan mium alkohol disangkal, riwayat
psikiatri pasien pernah rawat inap di RSJD Suarakarta satu kai pada tahun 2006.
Berdasarkan gambaran umum dari status mental didapatkan bahwa Tn. A berusia 26
tahun berpenampilan sesuai usia, perawatan diri kurang, perilaku dan psikomotor
hiperaktif, pembicaraan volume kurang, intonasi kurang dan artikulasi kurang jelas.
Keadaan kuantitatif berubah, mood dan afkna sersi, gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik dan ilusi visual. Gangguan prosespikir berupa non realistik, arus fligh of idea,
dan isi waham keesaran. Kesadaran dan kognitif dari orientasi, daya ingat, visospasial
cukup baik, daya konsentrasi dan perhatian buruk.
Tidak diakui adanya riwayat trauma kepala, penggunaan zat dan sakit serupa dalam
keluarga.

F. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada
 2. Psikologik
a. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk, arus pikir)
b. Gangguan penilaian realita dan sosial
c. Tilikan diri (derajat 1)

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada Sdr. A ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikososial yang secara klinis
bermakna, menimbulkan penderitaan dan adanya suatu hendaya dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya suatu
kelainan yang bermakna untuk mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang
berkaitan dengan gejala psikis, sehingga Gangguan Mental Organik (F0.0-F0.9)
disingkirkan. Hasil anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikotropika
ataupun alkohol sebelum dibawa ke RSJD Surakarta, sehingga Gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. Axis I : F 20.1 Skizofrenia herbefrenik
2. Axis II : ciri kepribadian disositif (premorbid)
3. Aksis III : Tidak ada diagnosa
4. Axis IV : msalah psikososial dan lingkungan lain
5. Axis V : GAF 50 41 (Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

I. DIAGNOSIS BANDING
F 20.0 Skizofrenia paranoid
F 22.0 Gangguan waham

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg

b. Non Medikamentosa
 1) Terhadap Pasien : menjelaskan terhadap pasien tentang penyakit, cara,
manfaat dan efeksamping dari pengobatan. Mengajarkan cara sederhana dalam
mengurangi stress dan menyendiri.
2) Terhadap Keluarga : menyarankan kepada keluarga supaya berpartisipasi dlam
pengobatan pasien.

K. PROGNOSIS
i. Prognosis Baik
Onset Lambat V
Faktor Pencetus Jelas X
Onset Akut X
Riwayat sosial dan premorbid baik X
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan V
Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik X
Gejala positif V

ii. Prognosis Buruk

Onset Usia Muda X
Faktor pencetus tidak jelas V
Onset perlahan dan tidak jelas V
Riwayat sosial, seksual, premorbid yang jelas X
Prilaku menarik diri dan austik X
Tidak menikah, cerai, janda, duda X
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk V
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 tahun X
Terjadi banyak relaps X
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X

Ad vitam : Bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam