Laporan Kasus

Stroke Non Hemoragik

Pembimbing :

dr. Ahmad Muzayyin, Sp. S, M. Kes

Disusun oleh :

Nanda Dwi Mahara, S.Ked

J510165055

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Stroke Non Hemoragik

OLEH:

Nanda Dwi Mahara, S.Ked J510165055

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:

dr.Ahmad Muzayyin, Sp. S, M. Kes (.................................)

Dipresentasikan dihadapan:

dr.Ahmad Muzayyin, Sp. S, M. Kes (.................................)

Disahkan Ka Program Profesi:

dr. Dewi Nirlawati (.................................)

2
 LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 50 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Mojolaban, Sukoharjo
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta/Buruh
Agama : Islam
No. RM : 344xxx
Tanggal masuk RM : 4-6-17

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan tangan dan
kaki kanan mengalami kelemahan. Keluhan dirasakan sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan awalnya terjadi secara
tiba-tiba. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, pusing, kejang,
demam, nyeri kepala dan tidak ada penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit Hipertensi : diakui
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat Stroke : disangkal

3
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat Stroke : disangkal

5. Anamnesis Sistem
a. Serebrospinal
kepala (-), kejang (-)
b. Cardiovaskular
dada berdebar-debar (-)
c. Respirasi
d. Gastrointestinal
e. Muskuloskletal
kaki (+), nyeri otot (-)
f. Integumentum
g. Urogenital
: penurunan kesadaran (-), pusing (-), nyeri
: riwayat hipertensi (+), nyeri dada (-),
: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
: kelemahan anggota gerak kanan tangan dan
: ruam (-), gatal-gatal (-)
: disuria (-), inkontenisia (-)

6. Resume Anamnesis

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RSUD Sukoharjo

dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan secara tiba-tiba.
Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-) riwayat trauma (-). Keluhan
dirasakan sejak satu hari sebelum masuk RS.. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien
memiliki riwayat hipertensi.

4
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum : baik, GCS E4V1M6
b. Vital sign :
Tekanan darah : 170/100 mmhg
Heart rate : 92x menit
Respiratory rate : 24 x menit
Suhu : 36,7 C
2. Status generalis
a. Kepala : bentuk normocephal, deformitas(-) bentuk dan
ukuran normocephal,simetris,pulsasi/berdenyut(+),nyeri tekanan(-)
b. Mata : oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil ishokor (+/+)
c. Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tyroid
(-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-), brudzinski 1 (-)
d. Thorak :
1) Pulmo
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketingglan
gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-), bentuk dada
normal
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, fremitus dada
kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing
(-/-), Ronkhi (-/-)
2) Jantung
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V mid

5
 clavicula sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas jantung :
Batas kiri jantung
Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung
Atas : SIC II linea sternalis dextra
Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi BJ I/II murni reguler, bising systole (-), gallop (-)
3) Abdomen
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Luka (-), sikatrik (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+)
Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar dan lien
tidak teraba (-)
perkusi Asites (-), timpani pada 4 kuadran
4) Ekstremitas
Px Hasil pemeriksaan
Ekstremitas superior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
dextra terbatas (+)
Ekstremitas superior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
sinistra terbatas (-)
Ekstremitas inferior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
mdextra terbatas (-)
Ekstremitas inferior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
sinistra terbatas (-)

5) Status neurologis

6
 a. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : Compos mentis
b. Orientasi : tempat, waktu, orang dan sekitar baik
c. Jalan pikiran : baik
d. Daya ingat : jangka panjang dan pendek baik
e. Kemampuan bicara : berbicara jelas
f. Sikap tubuh : kelemahan anggota gerak kanan
g. Cara berjalan : sulit dievaluasi
h. Gerakan abnormal : tidak ada
6) Nervi Cranialis
N I (Olfaktorius) Daya pembau dan penciuman kanan
dan kiri dbn
N II (Opticus) Daya penglihatan (+/+), pengenalan
warna (+/+), medan penglihatan dbn
N III (Oculomotorius) Ptosis (-/-), gerak mata atas, medial,
bawah (+/+), ukuran pupil ishokor
(+/+), reflek cahaya (+/+), strabismus (-
/-), diplopia (-/-)
N IV (Trokhlearis) Gerak mata ke lateral bawah (+/+),
strabismus (-/-), diplopia (-/-)
N V (Trigeminus) Membuka mulut (+/+), mengigit (+/+),
reflek kornea (+/+), trismus (-)
N VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral (+/+), strabismus
(-/-), diplopia (-/-)
N VII (Fasialis) Kerutan dahi (+), kedipan mata (+),
sudut mulut simetris (+), mengerutkan
dahi dan alis (+), meringis (+), menutup
mata (+), menggembungkan pipi (+),
tiks fasial (-)

7
 N VIII Suara berbisik (+), test rinne, test
(Vestibulococlearis) swabah dan test weber tidak dilakukan
N IX (Glosofaringeus) Tersedak (-), arkus faring simetris,
N X (Vagus) Bersuara (+), menelan (+)
N XI (Aksesorius) Memalingkan kepala (+), mengangkat
bahu (+), trofi otot bahu normal
(eutrofi)
N XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah (+) lateralisasi ke
kanan, trofi otot lidah (eutrofi), lidah
tremor (-)
7) Anggota gerak
Anggota gerak atas
Pemeriksaan Kanan kiri
Inspeksi Drop hand (-), Claw Drop hand (-),
hand(-),derfomitas/ claw hand (-),
fraktur(-), derfomitas/ fraktur
keterlambatan gerak (-), keterlambatan
(+) gerak (-)
Palpasi Kelumpuhan anggota Normal
gerak (+)
Gerak Terbatas Normal
Kekuatan 3 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

Anggota gerak bawah

8
 Pemeriksaan Kanan kiri
Ispeksi Drop foot (-), Drop foot (-),
deformitas/fraktur (-), deformitas/fraktur
keterlambatan gerak (-), keterlambatan
(+) gerak (-)
Palpasi Kelumpuhan anggota Normal
gerak (+)
Gerak Terbatas Normal
Kekuatan 3 5
Tonus Normal normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

Reflek fisiologis
- Reflek biseps : +/+ (normal)
- Reflek triseps : +/+ (normal)
- Reflek patella : +/+ (normal)
- Reflek achiles : +/+ (normal)

Reflek patologis
- Reflek hoffman-Tromer : -/- (normal)
- Reflek Babinski : -/- (normal)
- Reflek chaddock : -/- (normal)
- Reflek oppenheim : -/- (normal)
- Reflek gordon : -/- (normal)

9
D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
CT Scan : 6 Juni 2017

Pemeriksaan CT scan, irisan axial dengan jarak irisan 5 mm, tanpa

kontras:
Tak tampak diskontinuitas tulang cranium
Sulcus dan gyrus berkurang
Tidak tampak lesy hyperdens ataupun hypodens pada kedua
hemispherium cerebri
Tidak tampak kelainan pada kedua ventrikel lateralis
Tidak tampak deviasi Linea Mediana
Kesan : Gambar oedema cerebri

10
2. EKG

Hasil Pemeriksaan :

Normal Sinus Rythm (Gel P diikuti QRS di L II)

Frekuensi 88 x/menit
Reguler
Axis normal (L I +, aVF +)
Gelombang P normal (+, lebar dan tinggi < 2-3 kk)
PR Interval normal (3-5 kk)
QRS kompleks normal (1-3 kk)
ST normal (segaris isoelektrik)
Gelombang T normal
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan 09-06-17

Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Lekosit 7.7 10^3/ul 3.8 10.6
Eritrosit 5.75 10^6/ul 3.80 5.20

11
 Hb 16.5 g/dL 11.7 15.5
Hematokrit 48.5 % 35 47
MCV 84.5 Fl 80 -100
MCH 28.7 Pg 26 34
MCHC 34.0 g/dL 32 36
Trombosit 346 10^3/ul 150 450
RDW-CV 12.4 % 11.5 14.5
PDW 11.3 Fl
MPV 10.1 Fl
P-LCR 25.2 %
PCT 0.35 %
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gula darah 117 mg/dL 70 120
Sewaktu
Ureum 23.5 mg/dL 0 31
Creatinin 1.05 mg/dL 0.60 1.10
Asam Urat 6.2 mg/dL 3.4 7.0
Cholesterol 198 mg/dL 0 265
total
HDL 31.5 mg/dL 28.0 63.0
LDL 137.8 mg/dL < 130
Trigliserida 156 mg/dL < 160

E. Resume Pemeriksaan

Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kondisi pasien sedang

dengan GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah 170/100 mmHg. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hemiparese dextra. Hasil pemeriksaan CT Scan
menunjukan gambaran oedema cerebri

12
 F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : Hemiparese Dextra Cum parese N XII
2. Diagnosis topic : Hemisfer cerebri sinistra
3. Diagnosis etiologi : Stroke non Hemoragik

G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
- Inf. Rl 20 tpm
- Inj. Citicolin 1000 mg /12 jam
- Manitol 125 cc/ 6 jam
- CPG 1 x 75 mg
2. Non medikamentosa
- Fisioterapi

FOLLOW UP
Follow up 5 Juni 2017
S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :Stroke Non Hemoragik
masih lemas.
O: P:
GCS : E4M6V5 (15)
TD : 160/90 mmHg a) Inf. RL 20 tpm
HR : 84x/menit b) Inj. Citicolin 1000mg /
RR : 21 x/menit 12jam
S : 36.30C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5

13
Follow up 6 Juni 2017
S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :
masih lemas. Sedikit pusing Stroke Non Hemoragik

O: P:
GCS : E4M6V5 (15) a) Inf. Rl 20 tpm
TD : 150/90 mmHg b) Inj. Citicolin 1000mg/12 jam
HR : 81x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36.20C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5

Follow up 7 Juni 2017

S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :
masih lemas. Pusing (-) Stroke Non Hemoragik
Oedema cerebri
O: P:
GCS : E4M6V5 (15) a) Inf. Rl 20 tpm
TD : 150/100 mmHg b) inj. Citicolin 500mg/12 jam
HR : 76x/menit - c) Manitol 125 cc/ 6 jam
RR : 21 x/menit - d) CPG 1 x 75 mg
S : 36.40C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5
CT scan : oedema cerebri

14
Follow up 8 Juni 2017
S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :
masih lemas. Stroke Non Hemoragik
Oedema Cerebri
O: P:
GCS : E4M6V5 (15) a) Inf. Rl 20 tpm
TD : 130/80 mmHg b) inj. Citicolin 500mg/12 jam
HR : 80x/menit - c) Manitol 125 cc/ 6 jam
RR : 20 x/menit - d) CPG 1 x 75 mg
S : 36.60C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5

Follow up 9 Juni 2017

S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :
masih lemas. Stroke Non Hemoragik
Oedema Cerebri
O: P:
GCS : E4M6V5 (15) a) Inf. Rl 20 tpm
TD : 130/90 mmHg b) inj. Citicolin 500mg/12 jam
HR : 88x/menit - c) Manitol 125 cc/ 6 jam
RR : 22 x/menit - d) CPG 1 x 75 mg
S : 36.30C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5

15
Follow up 10 Juni 2017
S : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan A :
masih lemas. Stroke Non Hemoragik
Oedema Cerebri
O: P:
GCS : E4M6V5 (15) a) Inf. Rl 20 tpm
TD : 130/80 mmHg b) inj. Citicolin 500mg/12 jam
HR : 80x/menit - c) Manitol 125 cc/ 6 jam
RR : 18 x/menit - d) CPG 1 x 75 mg
S : 36.50C
Hemiparese dextra
MMT : 3 5
3 5

16
 PEMBAHASAN KASUS

Seorang laki-laki usia 72 tahun, datang ke IGD RSUD Sukoharjo tanggal 4

Juni 2017 dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan secara tiba-tiba (+),
penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), mual (-), riwayat trauma (-). BAB
normal, BAK normal. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kondisi pasien sedamg dengan GCS
15 (E4V5M6), tekanan darah 170/100 mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hemiparese dextra, N.XII dextra tipe sentral, yaitu lidah deviasi ke kanan, juga
didapatkan reflek babinsky (-/-). Hasil pemeriksaan CT Scan menunjukan
gambaran oedema cerebri.
Diagnosis ditegakkan dari data yang dikumpulkan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis stroke non hemoragik
(stroke iskemik) dengan hemiparese dextra dan oedema cerebri. Terapi yang diberikan
pada pasien ini adalah Inf. RL 20 tpm, Inj Citicholon 1000 mg/12 jam, Manitol 125 cc/
6 jam dan CPG 1 x 75 mg

. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan Pemberian infus Ringer

lactat untuk memenuhi kebutuhan air dan elektrolit pasien, Citicoline
1000mg/12jam. Citicoline memiliki sifat neuroprotektif dan neurorestoratif pada
sel saraf yang mengalami iskemi. Pemberian Citicoline diharapkan mencegah
kerusakan sel saraf lebih lanjut. Manitol digunakan untuk kelebihan cairan di
jaringan otak. Manitol adalah larutan hiperosmolar yang digunakan untuk terapi
meningkatkan osmolalitas serum yang akan menarik cairan yang berada di
jaringan otak yang osmolalitasnya rendah. Clopidogrel berfungsi untuk
mencegah terbentuknya trombus karena penggumpalan trombosit darah.

17
 KESIMPULAN

Pasien datang ke RSUD Sukoharjo pada 4 Juni 2017 dengan keluhan

tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan. Keluhan dirasakan sejak satu hari
sebelum MRS. Pasien mengatakan awalnya terjadi secara tiba-tiba, pasien tidak
mengeluhkan mual, muntah, pusing, kejang, demam, nyeri kepala dan tidak ada
penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kondisi sedang tanpa
penurunan kesadaran GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi
92x/menit, Frekuensi napas : 22x/menit, Suhu 36,7C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hemiparese dextra. Hasil pemeriksaan penunjang, CT Scan
menunjukan gambaran oedema cerebri.
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi
secara tiba- tiba dan cepat yang disebabkan karena adanya perdarahan di otak.
Biasanya mengenai penderita pada umur <45 tahun sebanyak 11,8 %, pada umur
45-65 tahun sebanyak 54,2 persen dan pada umur >65 tahun sebanyak 33,5
persen. Pada umunya angka kejadian pada laki- laki lebih banyak daripada
perempuan. Stroke terjadi tanpa adanya gejala-gejala prodromal atau gejala dini,
dan muncul begitu mendadak. Stroke adalah penyebab kematian dan kecacatan
yang utama diseluruh dunia. Kecacatan akibat stroke tidak hanya berdampak bagi
penyandangnya, namun juga bagi keluarganya.

18